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Moderador:
Dr. Jorge Iravedra

Colaborador:
Oscar Ortiz Baeza

Coordinador:
Dr. Hugo Londero

 

Stents Radioactivos
Desde el concepto hasta los estudios clínicos

Patrick Kay MD

Presentación on line en PowerPoint (35 diapositivas)
Copiar archivo de PowerPoint (01kay.zip 2.4MB)

El Dr Kay definió un stent radioactivo como un stent balón expansible o auto expansible tornado radioactivo por activación en un ciclotrón o por la implantación con isótopos emisores de partículas Beta o radiación Gama, con el propósito de inhibir la hiperplasia neointimal y la reestenosis luego de colocar .stents en arterias, venas u otras estructuras tubulares.

Existen diferentes técnicas para fabricar stents radioactivos, a saber: Implantación directa de Ion (Isostent), bombardeo con partículas cargadas (Hehrlein), electrodeposición (Gamma stent), stents cubiertos de oro y Fosforilcolina con isótopos emisores.

El conocimiento actual nos permite decir que los stents emisores de partículas Beta demostraron reducir la proliferación de músculo liso in vitro y redujeron o retardaron la proliferación neointimal en modelos animales.

La implantación del stent radioactivo Isostent, con una actividad de 0.75 - 1.5 µCi es factible y segura, con una incidencia de reestenosis de 17% que es similar a la de los stents no radioactivos.

La hiperplasia neointimal es reducida en forma proporcional a la dosis. Pero al considerar la reestenosis intralesión esta es de 43 a 62% debido a reestenosis en los extremos.

La irradiación continua a baja dosis liberada mediante stents con P32 de alta actividad (6 - 12 µCi) promovieron la formación de una neo - íntima "ateromatosa" luego de 6 meses en el modelo animal.

Múltiples estudios clínicos se han realizado con stents radioactivos a saber: IRIS 1Ay1B para titular diferentes dosis, estudios con mayor o sin actividad en los extremos de los stents ("Cold Ends" y "Hot Ends"), el stent radioactivo de Guidant y el de Orbus.

El estudio Rotterdam incluyó 26 pacientes para evaluar la factibilidad y seguridad del implante del Isostent con una dosis de 0.75 -1.5 µCi demostrando en el seguimiento una incidencia de reestenosis de 17%

El estudio Europeo de dosis respuesta con P32, fue un estudio de titulación de dosis, multicéntrico, que evaluó la eficacia y seguridad del stent radioactivo BX Isostent con actividades de 3.0 - 6.0, 6.0 - 12.0 y 12.0 - 21.0 µCi en lesiones coronarias únicas. Con la dosis de 6.0 - 12.0 µCi la incidencia de reestenosis fue de 44% y esta se observó en los extremos del stent principalmente el proximal. Entre las reestenosis el extremo proximal se observó en 56%, el distal en 25%, ambos en 6 %, no hubo casos de restenosis intrastent y un 13% presentaba oclusión proximal del vaso por lo que el sitio fue indeterminado. La reestenosis en los extremos provoca la imagen angiográfica típica en envoltorio de caramelo ("Candy Wrapper").

En Milán se evaluaron también diferentes dosis: 0.75 - 3, 3 - 6, 6 - 12 y 12 -21 la incidencia global de reestenosis fue 50%, 41%, 50% y 54% respectivamente con los mismos hallazgos, predominio de afectación en los extremos.

El análisis volumétrico del vaso por ultrasonido, luego del implante de stents radioactivos muestra que se produce una significativa reducción del volumen de la luz por hiperplasia neointimal, no afectándose el volumen total del vaso.

Este mismo análisis efectuado en forma comparativa entre los sistemas de radiación por catéter y stents radioactivos, muestra que en los primeros se produce una pérdida de volumen luminal similar a la de los stents pero acompañada de un fenómeno de remodelado positivo del vaso.

En este estudio con la dosis de 6.0 - 12 µCi en el seguimiento al año de 22 pacientes sin reintervención desde el implante, no se observaron nuevas reestenosis en los bordes, se produjo un agravamiento de una estenosis de borde preexistente por el fenómeno " Black Hole", la incidencia de revascularización de la lesión blanco fue de 18% y del vaso blanco 23%, no hubo oclusiones tardías, infartos de miocardio o muertes.

En el estudio de Rotterdam el análisis sub - segmentario del Diámetro Luminal Mínimo (DLM) mostró que en el seguimiento a 6 meses se produce una reducción significativa del mismo en los extremos del stent sobretodo en el proximal, mientras que el DLM intrastent comienza a reducirse significativamente en forma mas tardía.

La proliferación neointimal en el seguimiento a 6 meses es mayor en los extremos del stent, pero en las observaciones hechas al año de seguimiento esta es significativa tanto en los extremos como en el segmento intrastent.

El stent "Cold Ends" tiene actividad en su segmento central que mide 15.9 mm, mientras que en los 5.7 mm de cada extremo no tiene actividad. La experiencia de Rotterdam con 22 de estos stents demostró una tasa de reestenosis de 25%, de ellas 3 fueron proximales y 2 tipo "Candy Wrapper".

La proliferación neointimal a 6 meses con este tipo de stents fue máxima en los extremos fríos del stent, pero a diferencia de los stents radioactivos convencionales fue mayor en el extremo distal.

Los stents "Hot Ends" en sus extremos (2mm) tienen una actividad de 2.6 µCi/mm (30 Gy a 1mm de profundidad) lo que es equivalente a 4 µCi en la porción media del stent. Se encuentra montado en un balón " square shouldered" para limitar el barotrauma en el vaso adyacente al stent durante el implante.

El " Black Hole" es una imagen radiolúcida y de poca densidad ecoica que aparece tardíamente luego de la terapia con radiación. Se ha observado con los diferentes sistemas de radiación intracoronaria con o sin stent. Histopatológicamente se observa como un tejido de proliferación miointimal con una matriz laxa.

Conclusiones:

  1. La implantación de stents emisores de partículas Beta (0.75 - 21 µCi) es factible y segura
  2. Los stents con una actividad entre 3.0 y 21.0 µCi a los 6 meses no presentan reestenosis intra - stent, sin embargo la reestenosis de los extremos se observó entre el 34% y el 50% de los casos predominantemente en el proximal.
  3. Los stents con actividad 6.0 -12.0 µCi no presentaron reestenosis de los bordes adicionales cuando se completó el seguimiento al año, pero en ese período se observó un efecto rebote con incremento de la proliferación intra - stent.
  4. A diferencia de las técnicas de radioterapia por catéter, las oclusiones tardías son raras.
  5. Los sistemas "Cold" y "Hot Ends" no reducen la reestenosis por debajo de los niveles de los stents convencionales.

Conferencia dada por el Dr. Patrick Kay (U.S.A) durante el Simposio de Terapéutica por Cateterismo del Congreso Internacional de Cardiología Para el Consultante 2000 de la Fundación Favaloro, 3 de noviembre del 2000.

La conferencia fue resumida por médicos residentes de la Fundación Favaloro y alumnos de postgrado de la carrera de Médico Especialista en Hemodinamia para su publicación en el Foro de Cardiología Intervencionista, las imágenes se reprodujeron con permiso del autor. Agradecemos también al Dr. Londero Director Científico del Simposio y al Dr Wisner por la coordinación del proyecto.

 



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