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Stent graft para el manejo de pseudoaneurisma carotídeo

JOSE H. VICARIO*, ALBERTO LICHERI†, JORGE BOCCHIARDO‡, LUIS GERARDO

* Jefe del Servicio de Hemodinamia. Sanatorio Garay Santa Fe e Instituto Cardiovascular Entre Ríos.
† Jefe del Servicio de Hemodinamia. Instituto Diagnóstico Santa Fe.
‡ Jefe del Servicio de Neurocirugía. Sanatorio Garay.
Dirección postal: José H. Vicario. Rivadavia 3120. 3000 Santa Fe. Argentina.
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Se presenta un caso de pseudoaneurisma de placa aterosclerótica obstructiva de carótida interna derecha que fue tratado por vía endovascular. El paciente, de 71 años, con múltiples factores de riesgo y una historia previa de accidente isquémico transitorio presentó, en su última internación, una hemiparesia izquierda que evolucionó a una hemiplejia. El estudio angiográfico mostró una lesión obstructiva del 90% de carótida interna derecha con un pseudoaneurisma a nivel de la placa aterosclerótica. Por vía endovascular se implantó un stent graft (Jomed) lográndose dilatar la lesión obstructiva y excluir el pseudoaneurisma. El estudio angiográfico realizado 3 meses después no mostró evidencia de reestenosis o trombosis.

Rev Fed Arg Cardiol 2003; 32: 280-283


Los pseudoaneurismas de carótida cervical son poco comunes y su causa más frecuente es el traumatismo. El tratamiento quirúrgico se asocia con morbimortalidad, especialmente cuando está localizado en porciones altas de la carótida interna. La vía endovascular ha sido utilizada con frecuencia creciente en los últimos años, con técnica en evolución y una amplia gama de stents disponibles.

Se presenta un caso de pseudoaneurisma de placa aterosclerótica obstructiva de carótida interna derecha que fue tratado por vía endovascular y con un seguimiento de 3 meses.

CASO CLINICO
Paciente masculino de 71 años, fumador e hipertenso, que consultó en diciembre de 2000 por paresia braquiocrural izquierda de 3 horas de evolución. Antecedente de accidente automovilístico a los 41 años de edad, del que se recuperó completamente, sin traumatismo craneal o cervical. A los 62 años presentó un accidente isquémico transitorio con hemiparesia izquierda y recuperación total. El Doppler informó estenosis carotídea leve del lado izquierdo y estenosis carotídea moderada del lado derecho. La TAC cerebral informó importante displasia vascular con evidencia de estenosis de carótida supraclinoidea y calcificación de las paredes. Fue medicado con vasodilatadores cerebrales, antiagregación plaquetaria y anticoagulación oral con warfarina, medicación que mantuvo hasta la fecha de esta internación (diciembre de 2000) en la que ingresó con hemiparesia braquiocrural izquierda que evolucionó a hemiplejia, sin descompensación hemodinámica.

El examen cardiovascular y el ECG fueron normales en esta internación. En el ecocardiograma bidimensional la función ventricular sistólica se encontraba conservada, sin signos de trombos endocavitarios. No se realizó eco transesofágico. El Doppler color informó sobrecarga ateromatosa a nivel del bulbo carotídeo derecho, con una placa regular con estenosis moderada. La TAC cerebral sin contraste mostró secuelas antiguas en la región frontotemporal derecha, occipital derecha, antemuro y subcortical frontal derecha, lesión secuelar reciente de la convexidad parietal derecha adyacente al centro semioval y ateromas calcificados de ambas porciones intracavernosas de la carótida interna.

Se realizó angiografía que mostró una estenosis del 90% de la carótida interna derecha, con dilatación aneurismática y boca pequeña (Figura 1) que es interpretado como un pseudoaneurisma de 12 mm/22 mm, secundario a disección espontánea de la placa ateromatosa. Del lado izquierdo se observó una lesión no significativa del bulbo carotídeo, con irregularidades en su trayecto intracerebral y una lesión del 50% de la silviana izquierda, con ambas arterias cerebrales anteriores dependientes de la carótida derecha (Figura 2). El territorio vértebro basilar no evidenció obstrucciones significativas con comunicante posterior. El tratamiento quirúrgico convencional fue considerado de riesgo por lo cual se programó terapia endovascular con monitoreo cerebral.

Figura 1. Obstrucción 90% carótida interna derecha con pseudoaneurisma de 12 mm/22 mm.

Figura 2. Circulación intracerebral derecha con ambas cerebrales anteriores.

Se realizó punción femoral venosa derecha, colocándose marcapasos transitorio; luego se realizó punción arterial de la femoral derecha, colocándose un introductor Cook 8F que fue posicionado en la carótida primitiva derecha. La lesión fue atravesada con una guía Road Runner 0.018 in. Luego de administrar una ampolla de Epamin iv se realizó la predilatación con un catéter balón Titan 4.0 x 20, insuflándoselo durante 15 segundos a 6 atmósferas.

A continuación, un stent graft Jomed 4 -9 x 30 fue montado en un balón 5/40, y una vez posicionado fue liberado a 16 atmósferas durante 20 segundos (Figura 3). El resultado angiográfico final fue satisfactorio, con exclusión del pseudoaneurisma y dilatación de la estenosis (Figura 4). El paciente no presentó complicaciones y fue dado de alta a las 48 horas con ácido acetilsalicílico y ticlopidina.

Figura 3. Stent graft.

Figura 4. Carótida derecha. Resultado final.

El seguimiento clínico y angiográfico a los 3 meses fue satisfactorio, sin evidencia de trombosis ni reestenosis (Figura 5).

Figura 5. Carótida derecha. Resultado Final.

DISCUSION
Los pseudoaneurismas de las arterias carótidas extracraneanas son raros. La mayoría de los casos publicados se producen por traumatismo penetrante o cerrado del territorio cervical [1,2]. Hay casos publicados post punción carotídea directa, amigdalitis y post endarterectomía carotídea [3-6]. En el caso presentado, si bien hay historia previa de un accidente automovilístico sin trauma cervical ni secuela, no se puede establecer una relación. Por la presencia de enfermedad vascular y de una obstrucción carotídea del 90% asociada al pseudoaneurisma se consideró que el origen del mismo fue la ruptura espontánea de la placa, y angiográficamente presentaba características de pseudoaneurisma (boca pequeña).

La historia natural de los pseudoaneurismas se caracteriza por su aumento de tamaño (con riesgo potencial de ruptura), compresión de pares craneanos y embolización cerebral por la formación de trombo. En el caso presentado, la TAC mostró múltiples microinfartos de hemisferio derecho, secundarios a microembolización.

El tratamiento ha variado con los avances tecnológicos y con el correr de los años. Fabian y colaboradores [5] presentaron 67 pacientes tratados solamente con anticoagulación. La conclusión fue que la heparina era efectiva para mejorar los síntomas neurológicos, pero la mortalidad fue del 31%, con 37% de morbilidad. Astely Cooper [7] publicó la ligadura carotídea como una modalidad de tratamiento, pero la incidencia de complicaciones fue alta. Esta técnica fue abandonada y reemplazada por el tratamiento quirúrgico convencional, con extirpación del pseudoaneurisma y restauración de la contigüidad arterial.

Con el tiempo, las técnicas endovasculares permitieron el tratamiento. Así, Duxe y colaboradores [8] trataron pseudoaneurismas con stent solamente, pero la trombosis del mismo no fue demostrada, persistiendo el riesgo de embolización. Varias publicaciones [6-10] reseñaron el tratamiento del traumatismo carotídeo penetrante o cerrado por vía endovascular. Bush y colaboradores [14] publicaron casos de pseudoaneurisma tratados con stents autoexpandibles y coil en el saco para inducir trombosis del mismo.

El stent graft, asociación de PRFE y stent metálico con el objetivo de excluir al pseudoaneurisma, fue usado por May y colaboradores [11] en un paciente con pseudoaneurisma post endarterectomía carotídea, procedimiento realizado con anestesia general y exposición directa de la carótida, complicado con hemiparesia post procedimiento y trombosis del stent graft a los 6 meses.

En el caso que aquí se presenta, se colocó Jo Stent (Jomed), que es una asociación de PTFE con stent de acero por fuera y por dentro (en sandwich). El procedimiento fue realizado sin protección cerebral; la misma fue considerada pero se la desestimó porque ambas cerebrales anteriores dependen de la carótida derecha (Figura 2) y por la posible intolerancia a una reducción del flujo carotídeo por el dispositivo.

Si bien la experiencia publicada ha mostrado trombosis de stent graft, en nuestro caso no hubo evidencias ni de reestenosis ni de trombosis en el seguimiento hasta los 3 meses.

El tratamiento de pseudoaneurisma carotídeo con stent graft es una técnica factible, siempre y cuando no se localice en un territorio que comprometa ramas que puedan ser excluidas por el dispositivo.

SUMMARY
STENT GRAFT TO MANAGE CAROTID PSEUDOANEURISM
We present a 71 years old patient that had an atherosclerotic left internal carotid obstruction and a pseudoaneurism that were treated by endovascular therapy. The patient had several risk factors and a previous history of transient ischaemic attack with a right hemiparesis that evolved to hemiplegia. The diagnostic angiography showed 90% obstruction with a pseudoaneurism of the right internal carotid artery. The lesion was treated by balloon angioplasty and then a tent graft (Jomed) was successfully placed to cover the pseudoaneurism. The follow-up angiography catheterization three-month later did not present restenosis or thrombosis.

Bibliografía

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  3. Nayeem SA, Tada Y, Takagi A y col: Carotid artery pseudoaneurism following internal yugular vein cannulation. J Cardiovasc Surg 1990; 31: 182-183.
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Publicación: Junio 2003

Actualización: 08-Mar-2012 - DHTML JavaScript Menu By Milonic.com