En estadios tempranos (ET) de la enfermedad de Chagas (ECh) crónica se comprobó un estado protrombótico. La viscosidad sanguínea total (h_se), plasmática (h_p) y relativa (h_R), podría afectar a la clásica tríada de Virchow implicada en el proceso trombótico. El objetivo de este trabajo fue estudiar las variaciones de la h_se, h_p y h_R en ET del período crónico (cr) de la ECh, clase funcional Ib y II de Puigbo, al compararlos con voluntarios sanos (VS). Se reclutaron 42 chagásicos cr: 12 varones (V) y 30 mujeres (M) con edad promedio (EP) de 32,5±6,7 años y 21 VS (10 V y 11 M) con EP de 24,2±5,6 años. Se extrajo sangre venosa con EDTA disódico para estudiar h_se, y con citrato trisódico al 3,13% (dilución 1/9) para determinar hp. Para medir h_se se utilizó un viscosímetro de plato cono (Brookfield) a velocidad de corte (grado de cizallamiento de 23 seg^-1). La h_p se valoró con viscosímetro de Harkness. El valor de h_R se obtuvo con la fórmula: h_R=h_se/h_p. Las determinaciones se realizaron a 37°C ajustando el hematócrito al 40% (similar condición a la basal). Las medias (0), desvíos estándar (DE), valor máximo (Max), mínimo (Min) e intervalos de confianza (IC 95%) se expresan en centipoise. El análisis estadístico utilizó el test U de Mann Whitney, con p significativa < 0,05. No hubo modificaciones en la viscosidad sanguínea h_se, h_p y h_R en estadios Ib y II de la ECh crónica.

Rev Fed Arg Cardiol 2003; 32: 500-505

La enfermedad de Chagas es una afección parasitaria, hística y hemática, producida por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi, un hematófilo que anida y se reproduce en los tejidos. Esta infección es trasmitida por insectos hemípteros, hematófagos de la subfamilia triatomidae, siendo el más frecuente en el ciclo nosogénico en la Argentina el Triatoma infestans, adaptado y fijado ecológicamente en la vivienda humana. A la vía de contaminación vectorial sigue, en orden de importancia, la vía transfusional que constituye la forma más frecuente de contagio en los grandes centros urbanos [1-3]. Esta patología depende epidemiológicamente de la presencia del parásito, del agente vector y del huésped (hombre, animales domésticos y silvestres).

De acuerdo con lo constatado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la enfermedad de Chagas es la enfermedad tropical más frecuente en América Latina. Existen alrededor de 90 millones de personas expuestas al riesgo de padecer la infección por habitar zonas endémicas en convivencia con el agente vector, y se calcula que 24,7 millones están parasitados por el Trypanosoma cruzi [1-3]. La enfermedad de Chagas se limita al continente americano y está ampliamente difundida en América Latina. Su distribución geográfica se extiende desde el paralelo 40° de latitud norte (al sur de Estados Unidos de América) hasta el paralelo 45° de latitud sur (Argentina y Chile) [4]. En Argentina, con una población estimada en 33 millones de habitantes [5], 6,3 millones de personas viven en áreas de alta endemicidad [6] expuestos al contagio, y se estiman en alrededor de 3 millones los habitantes infectados [1]. En nuestro país, donde la lesión visceral más frecuente afecta al corazón, existe la probabilidad de que 750.000 enfermos desarrollen alteraciones cardíacas de diverso grado a lo largo de su vida, con una incidencia de 60.000 casos nuevos por año [1].

La etiopatogenia de esta enfermedad es multifactorial, sin que ninguno de los factores involucrados explique por sí mismo el inicio y progresión de las lesiones orgánicas. En su evolución natural se distinguen un estadio agudo oligosintomático, un estadio indeterminado o precoz del estadio crónico asintomático, y un estadio crónico avanzado sintomático [7]. En el estadio avanzado de la enfermedad son frecuentes las complicaciones tromboembólicas pulmonares y eventualmente sistémicas por embolia paradójica, que se producen por desprendimientos de émbolos provenientes de trombos formados a nivel central en zonas disquinéticas y/o en aneurismas de las cavidades cardíacas derechas, como así también de émbolos que se desprenden de trombosis localizadas generalmente en el territorio venoso de la vena cava inferior, causantes de considerable morbimortalidad [8-12]. En términos fisiopatológicos, en el proceso trombótico se han implicado una serie de factores, clásicamente resumidos en la tríada de Virchow:
a) estasis y alteración del flujo sanguíneo;
b) lesión del endotelio;
c) presencia de potencialidades trombóticas [6,13,14].

El objetivo de este trabajo fue estudiar las variaciones de la viscosidad sanguínea total (h_se), plasmática (h_p) y relativa (h_R) en estadios tempranos del período crónico de la enfermedad de Chagas, clase funcional Ia, Ib y II de la clasificación de Puigbo y colaboradores [15], y compararlos con voluntarios sanos.

MATERIAL Y METODO
Desde marzo de 1996 hasta marzo de 2003 fueron reclutados 42 chagásicos crónicos (12 varones y 30 mujeres) con edad promedio de 32,5±6,7 años, y se los comparó con 21 voluntarios sanos (10 varones y 11 mujeres) con edad promedio de 24,2±5,6 años. El estudio fue aprobado por el Comité de Docencia del Hospital Centro de Salud "Zenón J. Santillán" de Tucumán. Previo su ingreso al estudio se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes y controles. Ninguno de ellos había recibido tratamiento antiparasitario. Dieciséis pacientes (38%) provenían de zonas rurales y 26 (62%) residían en el área urbana.

El grupo control fue seleccionado en base a un muestreo accidental de voluntarios estudiantes del último año de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán. Se les aplicaron las mismas pruebas que a los chagásicos. Los datos demográficos y las pruebas realizadas en ambos grupos se presentan en la Tabla 1.

Criterios de inclusión
Los pacientes debían ser serológicamente positivos a dos reacciones para detectar IgG, valor de corte (VC) para ambas >1:32 y estar en clase funcional Ia, Ib o II de la clasificación de Puigbo y colaboradores [15] (Tabla 2). Para evaluar la disfunción autonómica del aparato cardiovascular en la enfermedad de Chagas crónica se tomó como modelo el protocolo denervatorio para la investigación de trastornos autonómicos propuesto por la FEDERACIÓN ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA (FAC), aplicando los valores de referencia de Ewing [16].

Criterios de exclusión

1. Presencia de trombosis venosa profunda diagnosticada por flebografía radioisotópica bilateral por criterios internacionales [17] y/o presencia de embolia de pulmón por patrón gammagráfico ventilación/perfusión (V/Q) anormal diagnosticada utilizando los criterios convencionales del PIOPED [18], realizadas con gammacámara Spect Elcint modelo SPx4.
2. Presencia de insuficiencia venosa profunda constatada por flebografía radioisotópica bilateral utilizando también criterios internacionales [17].
3. Presencia de imágenes compatibles con trombos intracavitarios detectados por ecocardiograma Doppler (Vingt-Med 800) [19].
4. Coagulograma anormal evaludo por:
   a) recuento de plaquetas, valor de referencia (VR) 150.000 a 400.000/µL (método directo de Brecker y Cronkite);
   b) tiempo de sangría, VR < 4 min 30seg (método de Ivy);
   c) tiempo de tromboplastina parcial activado, VR 35 a 50seg (método de Bell y Alton);
   d) tiempo de protrombina, VR 70 a 120% (método de Quick);
   e) tiempo de trombina, VR 18 a 22seg (método de Hougie).
5. Presencia de otra enfermedad de base con o sin medicación.
6. Laboratorio de rutina anormal evaluado por:
   a) hemograma completo con índices hematimétricos (con contador hematológico Coulter AcT-10);
   b) eritrosedimentación (método de Wetergreen);
   c) urea (método enzimático colorimétrico);
   d) creatinina (método de Hare);
   e) transaminasa glutámico oxalacética (TGO), transaminasa glutámico pirúvica (TGP) y fosfatasa alcalina (FA) (método cinético optimizado);
   f) glucemia, colesterolemia y trigliceridemia (métodos enzimáticos);
   g) orina completa.
7. Evidencia de proceso patológico intercurrente 30 días previos al estudio con o sin medicación.
8. Presencia de factores de riesgo no trombofílicos para enfermedad tromboembólica venosa:
   a) edad mayor 40 años;
   b) presencia de várices según la clasificación del CEAP [20];
   c) antecedentes personales de enfermedad tromboembólica venosa;
   d) índice de masa corporal > 30 kg/m²;
   e) cáncer;
   f) terapia oncológica;
   g) inmovilización prolongada (mayor de 4 días);
   h) infarto de miocardio;
   i) insuficiencia cardíaca;
   j) accidente cerebrovascular;
   k) síndromes mieloproliferativos;
   l) síndrome nefrótico;
   m) embarazo y puerperio;
   n) estrogenoterapia (sustitutiva o terapéutica).
9. Fibrilo-flutter auricular crónico.

Del análisis de los criterios de inclusión y exclusión aplicados en este trabajo surge claramente que fueron limitantes del tamaño de la muestra.

Se extrajo sangre venosa con EDTA disódico para estudiar h_se y con citrato trisódico al 3,13% (dilución 1/9) para determinar h_p. Para medir hR se utilizó un viscosímetro plato cono (Brookfield) con una velocidad de corte (grado de cizallamiento de 23 seg^-1). La h_p se valoró con viscosímetro de Harkness de flujo por capilaridad a un vacío constante. El valor de h_R se obtuvo con la fórmula: h_R=h_se/h_p. Las determinaciones se realizaron a 37°C, ajustando el hematócrito al 40% (similar condición a la basal).

Para determinar los valores del fibrinógeno se empleó el método de Claus, promedio de tres determinaciones.

Análisis estadístico
Los datos demográficos y las pruebas utilizadas para clasificar a los chagásicos crónicos y a los controles se describen mediante su frecuencia, con excepción de la edad, para la cual se emplea la media (0) y la desviación estándar (DE).

El análisis estadístico utilizó el test U de Mann Whitney. En la significación de las diferencias se tuvo en cuenta un valor de p<0,05.

RESULTADOS
Los valores obtenidos en las mediciones de las viscosidades se expresan en centipoise, tanto en el grupo de chagásicos crónicos como en el grupo control (Tabla 3).

La viscosidad normal en sangre entera es 4 centipoise respecto del agua; la viscosidad plasmática normal es 1,8 centipoise respecto del agua; la viscosidad relativa es 2,2.

DISCUSION
En la historia natural de la enfermedad de Chagas generalmente no existen fenómenos trombóticos [21] en los estadios tempranos del período crónico; los mismos se producen con frecuencia en el estadio avanzado sintomático de esa patología, correlacionándose a nivel central con la presencia de alteraciones contráctiles segmentarias, aneurismas e insuficiencia cardíaca, y a nivel periférico con factores de riesgo trombótico [7]. Sin embargo, nuestro grupo de trabajo, a través de marcadores de trombosis, demostró la existencia de un estado protrombótico [22] que avala el inicio de una activa trombogénesis.

Se entiende como estado hipercoagulable a la presencia de potencialidades trombóticas que activan al endotelio y a los elementos formes de la sangre, principalmente a las plaquetas, que favorecen la cinética plasmática que lleva a la formación de trombina, que perturban la actividad fibrinolítica y que producen alteraciones hemorreológicas con fenómenos de turbulencia que predisponen a la formación del trombo [23]. Para ser consideradas como un factor de riesgo, dichas potencialidades trombóticas deben cumplir con los criterios de causalidad de una variable [24]. Los factores de riesgo trombótico generalmente no son similares para cada lecho vascular, arterial o venoso, ya que cada uno de ellos tiene una expresión morfológica y funcional diferente aunque existen factores comunes para ambos [23].

El aumento de la viscosidad sanguínea es una potencialidad trombótica y su posible rol en la etiopatogenia de la enfermedad tromboembólica venosa ha sido exhaustivamente investigado desde los clásicos trabajos de Dormandy [25]. Sin embargo, la relación existente entre el incremento de la viscosidad sanguínea total, plasmática y relativa con la trombogénesis venosa aún no es del todo conocida [26,27].

Las teorías aceptadas actualmente son las que conceden a las características del flujo sanguíneo y a su interacción con el endotelio y la pared vascular un papel relevante en la génesis trombótica [28].

El comportamiento no "newtoniano" de la sangre y, por lo tanto, su variación en función de las tensiones a las que se ve sometida, hacen que la viscosidad sanguínea se incremente conforme disminuye la tensión de cizallamiento [29]. En condiciones de estasis, la tensión de cizallamiento en el árbol venoso es menor, incrementando la viscosidad sanguínea y la agregabilidad eritrocitaria lo cual, a su vez, enlentece aún más el flujo, creando un círculo vicioso [30]. También el disturbio hemorreológico ha sido relacionado con lesiones microcirculatorias ligadas al estasis [31-33]. La microangiopatía venular con dilatación y aumento de la permeabilidad capilar y los fenómenos inflamatorios endotelio-parietales condicionarían la liberación del fibrinógeno y de citoquinas inflamatorias que favorecen el estasis e incluso podrían promover anomalías de la fibrinólisis [32], aunque la fleboinflamación en la enfermedad tromboembólica venosa es un hallazgo controvertido [34].

Se ha sugerido la existencia de viscorreceptores vasculares cuya disfunción incrementaría la viscosidad y la resistencia periférica, aunque la existencia de tales viscorreceptores aún no ha sido demostrada cabalmente [35]. Por lo tanto, las anormalidades hemorreológicas tienen un origen multifactorial en el cual participan fenómenos sanguíneos, plasmáticos, endotelio-parietales y hemodinámicos.

Nuestro grupo de trabajo, sin embargo, demostró con un modelo experimental de pletismografía hidráulica que la distensibilidad venosa en estadios tempranos de la enfermedad de Chagas crónica no se encontraba alterada [36]. También señalamos, con estudios de microscopía electrónica, que en condiciones similares no existía lesión endotelial ni fenómenos inflamatorios en la pared venosa [37]. Además, al evaluar el estado protrombótico con marcadores específicos de la fibrinólisis, demostramos que no existían alteraciones en la misma [22].

La viscosidad plasmática depende de la concentración, estructura y peso molecular de sus componentes, particularmente de las proteínas [38], y al ser el fibrinógeno la glicoproteína más importante del plasma sanguíneo, es factor dominante de la viscosidad y cofactor de la agregación plaquetaria [39]. El fibrinógeno es un componente sanguíneo lábil cuya concentración plasmática se modifica, particularmente con elevación de su concentración en relación con: incremento de la edad, nutrición cualitativamente deficiente, hábito de fumar, índice de masa corporal, inactividad física, valores plasmáticos elevados de LDL y Lpa, incremento del recuento leucocitario (particularmente de monocitos) y menopausia. Los incrementos pueden ser fijos o progresar, como ocurre en la diabetes y sus complicaciones, o ser circunstanciales luego de traumatismos, quemaduras extensas y cirugía mayor reciente. Surge como reactante de fase aguda en infecciones sistémicas (bacterianas o virales), algunas discrasias sanguíneas y en los blastomas [40]. Por lo tanto, ante cualquier comprobación de hiperfibrinogenemia se impone analizar la posible confluencia de factores pertinentes para poder detectar el causante prevalente y descartar o tomar en cuenta aquellos simplemente condicionantes.

La variable edad es un factor de riesgo trombótico a partir de los 40 años; por lo tanto, la diferencia de edad encontrada entre chagásicos crónicos y controles fue desestimada. El predominio del sexo femenino entre los integrantes de la muestra también fue desestimado porque el sexo per se no sería un factor de riesgo trombótico independiente en mujeres jóvenes, premenopáusicas y que no reciben terapéutica hormonal de ninguna índole. La viscosidad sanguínea y plasmática no difiere en hombre y mujeres jóvenes [26].

Según un reciente metaanálisis de importantes estudios prospectivos, el fibrinógeno aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, incluida la trombosis venosa, con un índice de probabilidad patogénico (odds ratio 2,3; IC 1,9-2,8), es decir, con una correlación absolutamente ratificada [40].

Storino y colaboradores [40], en una cohorte de pacientes chagásicos en períodos iniciales de la patología que nos ocupa, encontraron un aumento significativo de los niveles de fibrinógeno respecto de los controles. Estos hallazgos no se correlacionan con los del presente trabajo en el cual la determinación promediada de fibrinógeno fue 314,1mg/dL en los pacientes chagásicos y 299,5mg/dL en los voluntarios sanos, diferencia estadísticamente no significativa (p = NS).

CONCLUSIONES
En nuestro trabajo no se detectaron incrementos de la viscosidad sanguínea total, plasmática y relativa en los estadios tempranos (Ib y II) de la clasificación de Puigbo y colaboradores de la enfermedad de Chagas crónica, lo cual sugeriría que dicha variable no intervendría precozmente en la etiopatogenia de las complicaciones tromboembólicas venosas.

 

SUMMARY
BLOOD VISCOSITY IN EARLY STAGES OF CHRONIC CHAGAS' DISEASE
In early stages of chronic Chagas's disease a prothrombotic state was proved. Total blood viscosity (h _tb) as well as the plasmatic (h_p) and the relative (h _R) ones, could affect the Virchow triad involved in the thrombotic process.
Objective. To study the variations of the h _tb, h _p and h _R in early stages (functional class Ia, Ib and II) of the chronic period of Chagas' disease (Puigbo et al), and compare them with healthy volunteers.
Material and methods. We included 42 chronic Chagas' disease patients (32.5±6.7 years), 12 men and 30 women, and 21 healthy volunteers (24.2±5.6 years), 10 men and 11 women. We used venous blood samples treated with EDTA to study h _tb, and with trisodic citrate at 3.13% (1/9 dilution) to determine h_p. To assess h_R we used a Brookfield conical plate viscosimeter at a sheer stress of 23 sec^-1. To assess the h_p values, we applied the Harkness method and we used the h _R = h _tb/h _p formula to evaluate h _R. The tests were carried out at a 37°C temperature and with an hematocrit value of 40%, similar to the basal one.
Results. All the values are stated in centipoise: mean (0), standard deviation (SD), maximum (Max), minimum (Min) and confidence interval (CI). For the statistical analysis we applied the Mann Whitney's U test (significant p < 0.05).
Conclusions. There were no modifications in blood viscosity (h _tb, h _p and h _R) in the Ib and II stages of chronic ChD.

 

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