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Publicaciones > Revista > 06V35N3             f             

Encuesta Nacional de Manejo del Dolor Torácico

Hugo R. Ramos, Julio O. Bono, Walter Quiroga Castro, Raul Barcudi, Luis Sonzini, Adrian Costa, Alberto Villegas y el Grupo de Trabajo de Unidades de Dolor Torácico

Grupo de Trabajo de Unidades de Dolor Torácico del Comité de Cardiopatía Isquémica de la Federación Argentina de Cardiología (FAC).
Dirección postal: Hugo Ramos. Grupo de Trabajo de Unidades de Dolor Torácico. Comité de Cardiopatía Isquémica. Obispo Lazcano 2666. 5009 Córdoba. Argentina.
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Summary

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Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte de adultos en la Argentina y el dolor torácico es una de sus principales manifestaciones. El objetivo de esta Encuesta fue recolectar datos acerca de su manejo en las Salas de Guardia.
Material y método
: se distribuyó un cuestionario en todas las regiones de la FAC solicitando datos de los recursos humanos y materiales involucrados en el manejo de pacientes con dolor torácico.
Resultados
: respondieron 42 centros: 23 (54%) de nivel A, 13 (31%) de nivel B y 6 (14%) de nivel C. En un total de 947.779 pacientes atendidos en Sala de Guardia se registraron 5.275 consultas (0,5%) por dolor torácico. El 44% de los médicos que atendieron a pacientes con dolor torácico fueron clínicos o generalistas, 21% cardiólogos y 35% cirujanos o especialistas relacionados, sin entrenamiento en el manejo de síndromes coronarios agudos. Todos los centros dosan CPK (100%); 28 (67%) utilizan CK-MB y solamente 13 (31%) dosan troponina, aunque 36 (85%) son centros de nivel A o B. El tiempo de informe de los marcadores cardíacos es de 110,8±48 minutos. Tienen monitoreo cardíaco en sala de guardia 25 centros (59%); 31 centros (74%) pueden efectuar prueba de esfuerzo y 15 (36%) tiene protocolo de manejo del dolor torácico. Sólo 8 centros (19%) informaron disponer de Unidad de Dolor Torácico.
Conclusiones
: a pesar de que la mayoría de los centros encuestados fueron de complejidad alta o media pocos tienen una Unidad de Dolor Torácico en funcionamiento.

Rev Fed Arg Cardiol 2006; 35: 157-163

 

La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en la Argentina [1] y los síndromes coronari os agudos (SCA) son su principal manifestación: muerte súbita, infarto agudo de miocardio y angina inestable. Sin embargo, a pesar de la concepción generalizada de que los síntomas de la enfermedad coronaria se manifiestan en la forma clásica de angina de pecho con dolor precordial, en la actualidad se sabe que las primeras manifestaciones sintomáticas no son clásicas sino atípicas en un 25%-40% de los pacientes, por lo cual muchas veces se pierde la oportunidad de un diagnóstico adecuado [2,3]. Por esta razón se deberían considerar a las manifestaciones atípicas como parte de las manifestaciones típicas de la enfermedad coronaria.

Repetidas experiencias han demostrado que ciertos grupos de pacientes, entre ellos mujeres, diabéticos y ancianos, están en mayor riesgo de no identificar ellos mismos los síntomas de alarma o de que el médico confunda estas manifestaciones con otras de menor gravedad, lo cual motiva que entre el 4% y el 13% de los pacientes que concurren a una guardia de urgencia sean diagnosticados erróneamente [4-6] con un consiguiente riesgo de mortalidad del 11% al 25%, significativamente mayor que el de los pacientes con diagnóstico oportuno [5,6].

El objetivo de este trabajo fue recolectar datos asistenciales, basados en la disponibilidad de recursos humanos y materiales, para el manejo de pacientes con dolor torácico agudo en las Salas de Guardia de centros de atención argentinos.

 

MATERIAL Y METODO
En el año 2004 se diseñó una encuesta estructurada con los siguientes requerimientos: localización geográfica y dependencia administrativa de cada centro (nacional, provincial, municipal o privada); población alrededor del centro; número de camas; disponibilidad de Sala de Guardia o Departamento de Emergencias; especialidad o formación de los médicos que la atienden; disponibilidad de registro estadístico; número de pacientes atendidos por año; registro de pacientes con dolor torácico o precordial; tipo de institución (polivalente o monovalente); espacio físico para una Unidad de Dolor Torácico (UDT); disponibilidad de ECG en la Sala de Emergencias; monitores; posibilidad de dosar marcadores cardíacos (CPK, CK-MB, troponina, BNP); tiempo hasta el informe de los resultados; equipo portátil de rayos X; protocolo para evaluación de pacientes con dolor torácico; pruebas funcionales con o sin imágenes y disponibilidad de personal a cargo.

Los centros fueron categorizados de acuerdo con la siguiente clasificación [7]:

Centros A: Los que cuentan con Unidad Coronaria y/o de Cuidados Intensivos, laboratorio de hemodinamia y cirugía cardiovascular.
Centros B: los que tienen Unidad Coronaria y/o Unidad de Cuidados Intensivos.
Centros C: Sala de Internación, sin los recursos de los centros A o B.

La Encuesta pudo ser accedida en el sitio web de la Federación Argentina de Cardiología y fue distribuida por correo electrónico desde el Comité de Cardiopatía Isquémica.

 

RESULTADOS
Entre junio de 2004 y febrero de 2005 respondieron la encuesta 42 centros. La población estimada alrededor de ellos, basada en el Censo Nacional del año 2001, fue de 9.783.325 habitantes. Estuvieron representadas, al menos por un centro, todas las Regiones de la Federación Argentina de Cardiología (Tabla 1) correspondiendo 23/42 centros a la categoría A (54%), 13/42 a la categoría B (31%) y 6/42 a la C (14%). Treinta y siete eran polivalentes (86,5%) y 5 eran centros cardiológicos monovalentes (13,5%). Durante el año anterior a la Encuesta, en 36 centros se atendieron 947.779 pacientes en la Sala de Emergencias, de los cuales 5.275 consultaron por dolor torácico o precordial (0,5%). Seis de los centros encuestados no aportaron estos datos.

Recursos humanos
La especialidad o formación de los médicos de la Sala de Guardia/Emergencias se muestra en la Figura 1. Uno de cada cinco médicos de guardia era cardiólogo o con formación en cardiología; casi un tercio eran clínicos o internistas y uno de cada siete era médico de familia o generalista; el 35% de los médicos de guardia no tenían una especialidad o formación relacionada con la Medicina Interna o la Cardiología, incluyendo a cirujanos, traumatólogos, ginecólogos, anestesistas y otros médicos sin una especialidad u orientación por una especialidad definida.

Figura 1. Especialidad o formación de los médicos en las Salas de Guardia/Emergencias de 42 centros de la Argentina. Otros: traumatólogos, ginecólogos, anestesistas.

 

Disponibilidad de recursos
Solamente en 11/42 centros (26%) existía un espacio exclusivo para una Unidad de Dolor Torácico; en 29/42 centros (69%) el espacio era común a la Sala de Guardia/Emergencias; 2/42 (5%) no respondieron; 8/42 (19%) informaron tener en funcionamiento una UDT, definida como aquella con disponibilidad de un protocolo de trabajo, marcadores cardíacos, monitoreo, prueba de esfuerzo y unidad de observación.

En la Tabla 2 se describen los recursos organizativos básicos y de manejo utilizados por los centros. Uno de cada tres centros cuenta con un protocolo de dolor t orácico y solamente uno de cada diez tiene un jefe o coordinador responsable. Uno de cada cuatro centros informó la disposición de un espacio físico exclusivo para la UDT y la mayoría reportó manejar a los pacientes con dolor torácico en la Sala de Guardia/Emergencias.

Uno de cada cinco centros no tiene un electrocardiógrafo exclusivo para la Sala de Guardia/Emergencias sino que lo comparte con otros servicios del centro asistencial, aunque la mayoría de los centros tiene un aparato de ECG disponible permanentemente en el lugar. Algo similar ocurre con el aparato de Rx portátil: sólo uno de cada tres centros no lo tiene disponible en la Guardia, aunque la mayoría cuenta con ese elemento.

Respecto de los biomarcadores cardíacos, todos los centros informaron contar con la posibilidad de dosar CPK; tres de cada cuatro tiene dosaje de CK-MB; uno de cada tres puede dosar troponina T cardíaca (TnTc) y solamente uno de cada diez tiene la posibilidad de dosar BNP o NTpro-BNP. El tiempo promedio desde la extracción de sangre para dosar biomarcadores cardíacos hasta la recepción del informe por el médico fue de 110,8 ± 48 min (vein to brain time : tiempo desde la extracción hasta la lectura por el médico).

En 32/42 centros (76%) es posible realizar una prueba de esfuerzo: 12/32 (37,5%) informaron que podían hacerla con imágenes: 9/12 con eco estrés y 12/12 con cámara gamma.

 

DISCUSION
El desarrollo de las UDT en nuestro país todavía está en sus comienzos y las razones para que esto ocurra son variadas. El concepto del diagnóstico y tratamiento precoz de pacientes que consultan por dolor torácico no anginoso pero sospechoso de síndrome coronario agudo es reciente, a pesar de que la enfermedad coronaria es la principal causa de muerte en Occidente, sobre todo en la franja de población que tiene un estilo de vida similar al de los países desarrollados.

La primera UDT fue desarrollada, en 1981, en los Estados Unidos [8], y en la actualidad, tanto en América como en algunos países de Europa, se está dando impulso a la implementación de estas unidades de observación, porque se ha demostrado que aumentan la eficiencia y la seguridad diagnóstica, pudiendo además reducir los costos hospitalarios [9-11].

Los centros que respondieron a esta Encuesta fueron pocos, teniendo en cuenta la cantidad absoluta de centros de atención en el país [1], razón por la cual este trabajo puede estar mostrando sólo una parte de la realidad. La población estimada alrededor de ellos, en la Argentina, fue de casi diez millones de habitantes, y aunque más de la mitad de los centros encuestados son de alta complejidad (54%) sólo uno de cada cinco reportó una UDT en funcionamiento. Hay un bajo porcentaje de pacientes registrados con dolor torácico o precordial en la Sala de Guardia (0,5%) a pesar de que en otros registros representa la segunda causa en frecuencia de consultas para todas las edades y la primera para personas de edad media (entre 50 y 64 años) [12]. Probablemente esto se deba a un subregistro o a un mal registro de los diagnósticos, ya que en nuestro país no está estandarizado sistemáticamente por categorías de diagnóstico o por un sistema como el de la Organización Mundial de la Salud [13,14]. Tampoco existe un registro homogéneo en las Salas de Guardia que permita realizar comparaciones, lo cual dificulta también el análisis de este punto.

De todos modos, lo más probable es que la patología coronaria aguda con síntomas atípicos haya sido subvalorada y se registraran muchos diagnósticos alternativos, ya que la verdadera incidencia de la enfermedad coronaria en nuestro país es similar a la de los Estados Unidos, pero el porcentaje de población que fallece por enfermedad cardiovascular en la Argentina es superior al de ese país [1,15,34].

Los médicos a cargo de la atención de pacientes en la Sala de Guardia fueron, en su mayor parte, internistas o generalistas (44%); los cardiólogos sólo representaron un 21%. En nuestro país, los internistas y generalistas tienen una formación que incluye la enfermedad cardiovascular aguda, aunque probablemente todavía no hay suficiente entrenamiento formal para reconocer los cuadros con presentación no clásica o atípica, que constituyen el verdadero nudo del problema en la evaluación rápida de una Sala de Guardia [16].

Aún más sorprendentes son los datos que muestran que médicos con especialidades u orientaciones no relacionadas con la Medicina Interna o la Cardiología, realizan la atención de pacientes con dolor torácico. Tal el caso de cirujanos generales, traumatólogos, ginecólogos y anestesistas (35%). Esto podría influir de manera decisiva en el subdiagnóstico de síndromes coronarios agudos con presentación atípica, cuya prevalencia puede ser de entre un 25% y un 40%, especialmente en mujeres, ancianos y diabéticos [2]. Sin embargo, esta Encuesta no estuvo dirigida a investigar específicamente la eficacia diagnóstica en las Salas de Guardia, por lo cual esta es sólo una especulación basada en el entrenamiento o formación de los médicos. Este dato deberá ser tenido en cuenta ya que uno de cada tres médicos que atiende a estos pacientes puede tener un entrenamiento insuficiente en el reconocimiento de síndromes coronarios agudos.

En nuestro país es necesario el desarrollo formal de los médicos de Emergencias, con un entrenamiento específico dirigido al diagnóstico y tratamiento de los cuadros que amenazan la vida o una función, incluidos los síndromes coronarios agudos. Los cardiólogos no necesariamente deben estar siempre en la primera línea de evaluación, ya que su papel principal está en el apoyo para el diagnóstico final y el tratamiento definitivo del síndrome coronario agudo en la Sala de Guardia y en la Unidad Coronaria. La primera línea debería estar integrada por enfermeras entrenadas en triage (categorización) y médicos de emergencias, trabajando con protocolos de una Unidad de Dolor Torácico dirigida por cardiólogos [17,18].

El espacio físico exclusivo o independiente para la UDT no es un componente esencial, ya que lo más importante es el protocolo de evaluación, el entrenamiento del personal y la disponibilidad de algunos recursos [17]. El espacio y la disponibilidad de camillas de observación y monitoreo son limitados en todas las Salas de Guardia por lo cual, si bien solamente el 26% de los centros intervinientes informaron un espacio exclusivo para la UDT, en otros es posible llevar adelante el concepto de UDT en un espacio compartido con los pacientes generales no cardíacos; estas son las UDT funcionales.

Además, el concepto de UDT es el de una unidad de observación en la cual se pueden poner en práctica protocolos de evaluación para otras patologías cardiovasculares relacionadas, como la insuficiencia cardíaca, la fibrilación auricular, el ataque isquémico transitorio y el síncope [19,20]. Luego de una evaluación diagnóstica y tratamiento inicial en la Sala de Guardia, la mayoría de los pacientes podrían ser dados de alta con seguridad, mejorando la eficiencia y reduciendo las internaciones innecesarias y los costos hospitalarios [10,11].

El electrocardiograma (ECG), un componente esencial de la evaluación precoz, estuvo disponible en la mayoría de los centros (79%) aunque uno de cada cinco lo compartía con otros servicios. Este es un dato importante porque para los centros de cualquier complejidad realizar un ECG dentro de los primeros 10 minutos del ingreso del paciente debería ser el estándar a lograr, e influye en el resultado final de pacientes con síndromes coronarios agudos. El aparato de ECG es un recurso de bajo costo que categoriza rápidamente grupos de pacientes de mayor o menor riesgo. Para lograr este objetivo (en un tiempo inferior a los 10 minutos) las enfermeras deberían ser entrenadas en la realización del ECG e interpretación inicial de las desviaciones del segmento ST; esto ha demostrado una significativa reducción en los tiempos de diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios agudos [2].

Del mismo modo, el aparato de Rx portátil estuvo disponible en el 71% de los centros; la importancia de este dato está dada por el hecho de que la radiografía de tórax permite realizar diagnósticos diferenciales de dolor torácico o disnea, como disección de aorta, insuficiencia cardíaca, neumotórax u otras patologías torácicas. 26

Todos los centros encuestados contaron con dosaje de CPK, aunque su valor diagnóstico al ingreso, en los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST, es limitado debido a su escasa sensibilidad (37%-40%) y especificidad (80%-87%) y su uso no es recomendado, salvo en centros de baja complejidad [27]. Tres de cada cuatro centros contaba con CK-MB, con lo cual se podría mejorar la sensibilidad y especificidad diagnóstica, sobre todo cuando se realiza después de las 6 horas del inicio de los síntomas, y en forma seriada (87%-89%). Adicionalmente, un valor absoluto aislado por encima del límite de referencia o un porcentaje respecto a CPK mayor del 5% identifica a pacientes de alto riesgo; un valor menor o igual al 3% prácticamente descartaría una causa cardíaca [27].

Solamente uno de cada tres centros (9 privados y 5 hospitales públicos) tenía la posibilidad de dosar troponina T cardíaca (TnTc), considerada el estándar actual como biomarcador para el diagnóstico de daño miocárdico reversible y un potente marcador de riesgo de muerte e infarto a 30 días en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST [28]. Este dato también es llamativo ya que la mayoría de los centros eran de alta o mediana complejidad. Esto podría dejar fuera del diagnóstico apropiado a uno de cada tres pacientes con SCA. Las razones no fueron especificadas, pero probablemente costos y la falta de reembolso por parte de las obras sociales (en el sector privado) influyeron negativamente.

Finalmente, la prueba de esfuerzo es un método aplicable a pacientes que presentan un riesgo bajo o moderado, cuando se los ha estratificado previamente de acuerdo con los criterios clínicos, electrocardiográficos y de marcadores cardíacos [29-31]. La prueba de esfuerzo puede ser realizada con o sin imágenes, de acuerdo con la complejidad y disponibilidad de los centros; en este estudio, el 76% de ellos tuvo la posibilidad de realizarla, lo que es importante porque estratifica a los pacientes con una prueba negativa en la categoría de bajo riesgo [32]. Una prueba de esfuerzo negativa sin imágenes tiene un valor predictivo negativo muy alto, casi del 98%, y, aunque no descarta la enfermedad aterosclerótica coronaria, indica que el paciente tiene un riesgo bajo de padecer un SCA en los siguientes 30 a 180 días [31,32]. La sensibilidad y la especificidad de la prueba con imágenes es mayor para detectar enfermedad coronaria, pero no es superior para estratificar el riesgo en la UDT e incrementa los costos notablemente [33]. Además, no en todos los centros es posible contar con el equipamiento y el personal entrenado los siete días de la semana durante todo el año, por lo cual hay razones logísticas que hacen poco práctica su implementación en la mayoría de los lugares de atención.

En la Argentina no hay datos precisos sobre el número de pacientes con síndromes coronarios agudos que acuden a las Salas de Guardia con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica. Los gastos provocados por la evaluación son desconocidos y por lo tanto no es posible calcular el potencial de ahorro en los gastos y de aumento en la eficiencia de la atención. Sin embargo, el perfil epidemiológico en síndromes coronarios agudos es similar en este país y en los Estados Unidos, por lo cual se podría especular que concretando las acciones necesarias se podría controlar mejor la enfermedad responsable del número más elevado de muertes y discapacidad [34].

 

CONCLUSIONES
El número de pacientes registrados con dolor torácico es inferior al de la literatura, lo cual sugiere un subregistro; esto es concordante con el hecho de que solamente el 21% de los médicos que atienden a estos pacientes son cardiólogos, 44% son clínicos o generalistas y 35% son de especialidades quirúrgicas o no relacionadas con el diagnóstico y manejo del dolor torácico agudo. Todos los centros pueden dosar CPK y 2/3 utilizan CK-MB, pero sólo 1/3 dosa troponina, aunque el 54% es de nivel A y el 31% de nivel B. Esto podría dejar sin diagnóstico apropiado a uno de cada tres pacientes con CPK y CK-MB normales. El tiempo de informe de los marcadores cardíacos (110,8 ± 48 min) parece excesivo, ya que el deseable es inferior a 30 min. El 59% de los centros participantes puede realizar monitoreo cardíaco y tres de cada cuatro pueden realizar una prueba de esfuerzo, pero solamente ocho centros informaron tener en funcionamiento una UDT.

Implicaciones clínicas
Es necesario que las sociedades científicas que generan conocimientos cuya aplicación práctica incide en la salud de la población pongan a disposición de los administradores de salud la evidencia médica, de manera que pueda ser tenida en cuenta por ellos a la hora de tomar decisiones políticas y económicas que influyen en lo asistencial. De ese modo se podría reducir la tasa de mortalidad por síndromes coronarios agudos en la Argentina y, aunque esto requeriría un estudio específico, también podrían reducirse de manera significativa los costos hospitalarios.

 

Summary
A NATIONAL SURVEY OF CHEST PAIN MANAGEMENT
Cardiovascular diseases are the leading cause of death in adults from Argentina, and chest pain is its main complaint. This survey searched for data about the management of chest pain in the emergency departments. Methods: A questionnaire was distributed along all regions of Argentine Federation of Cardiology asking for human and material resources involved in the management of patients with chest pain. Results: Forty two centers replied; 23 (54%) were level A, 13 (31%) level B, and 6 (14%) level C. From 947,779 patients who attended to the emergency departments, 5, 275 (0.5%) were registered with diagnostic of chest pain; 44% of the physicians who assisted patients with chest pain were internists or family physicians; 21% cardiologists and 35% were surgeons or related specialties without training in diagnosis and treatment of acute coronary syndromes. All of the centers had CPK (100%); 28 (67%) had CK-MB and only 13 (31%) had troponin, although 36 (85%) were level A and B centers. The timing for report the results of cardiac markers was 110 ± 48 min. Twenty five centers (59%) had cardiac monitoring in the Emergency Department; 31 centers (74%) can take a stress testing and 15 (36%) had a protocol for the management of chest pain. Only eight centers (19%) reported to have a Chest Pain Unit. Conclusions: although most of the centers were of high or intermediate complexity only a few have a Chest Pain Unit working.

 

Grupo de trabajo de Unidades de Dolor Torácico

Coordinador: Hugo Ramos (Córdoba).
Región Noroeste: Juan P. Flores (Jujuy). Laura Burgos (Salta). Juan Muntaner (Tucumán).
Región Centro: Julio Bono, Walter Quiroga Castro, Adrián Costa, Luis Sonzini, Raúl Barcudi, Alberto Villegas, Franco Nieto, Gabriel Vásquez, Jorge Gutiérrez, Roberto Colque, Carlos Arancibia, Jimena Rivero Urdinez, Ricardo Rojas, Juan Dugoni, Erick Jolicoeur, Omar Vicario, Olga Moisés, Miguel Díaz, Liliana Mariano (Córdoba).
Región Cuyo: Carlos Esterlich, José Eibar (Mendoza). Ricardo Rodríguez (San Juan). Juan Albisu (San Luis).
Región Litoral: Gerardo Zapata (Rosario). José Vicario, Miguel A. Hominal (Santa Fe). Sergio Giordanengo (Entre Ríos).
Región Noreste: Stella M. Macin (Corrientes). Darío Gómez (Chaco).
Región Bonaerense: Eduardo de Natale (Mar del Plata). Raúl Quijano (San Nicolás). Ramón Suasnabar (Tandil).
Región Patagónica: Silvia Nanfara (Río Gallegos). Lucio F. Espinosa (Neuquén). Iván Chiurchiu (Junín de los Andes). Marcelo Ballari (Chubut). Oscar Rossini (Puerto Madryn).

 

Bibliografía

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Las cosas no son blancas o negras. Más bien negras o grises.
GRAHAM GREENE

 

 

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