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Publicaciones > Revista > 06V35N3             f             
Unidades de dolor precordial en Argentina:
¿una realidad en ciernes?

Stella M. Macín*, Joaquin Garcia‡

Instituto de Cardiología “Juana F. Cabral”. Bolívar 1334. 3400 Corrientes. Argentina.
* Jefa de Unidad Coronaria.
‡ Director.
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Más de seis millones de personas consultan anualmente en Estados Unidos por dolor precordial [1]. En un 5% a un 10% de ellas, aproximadamente, se confirma un infarto agudo de miocardio; de un 20% a un 25% son admitidas con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y 65%–70% ti enen dolor de etio logía no c ardíaca y son dadas de alta. La mayoría de las causas de dolor precordial resultan de una condición benigna [2]. El tratamiento temprano del infarto agudo de miocardio es extremadamente importante dado que permite utilizar precozmente estrategias de reperfusión [2].
En la última década ha surgido en nuestro país la necesidad de contar con unidades de observación de dolor precordial, a los efectos de evitar el subdiagnóstico de patologías cardiovasculares de evolución grave, tales como embolia de pulmón, síndrome coronario agudo, aneurisma disecante de aorta y neumotórax [1].
En 1997 en Estados Unidos, sólo un 15% de los centros contaba con unidades de dolor precordial, pero esta cifra ha ido en ascenso [3]. En este momento la situación en Argentina es similar a la de ese país 10 años atrás, según puede observarse en la encuesta publicada en la Revista de la Federación Argentina de Cardiología [4]. En la misma, Ramos y colaboradores muestran que, de los centros encuestados (85% de ellos centros tipo A y B), solamente un 19% reportó contar con unidades de dolor. De los 947.779 pacientes atendidos en las salas de guardia, se registraron sólo 5.275 (0,5%) consultas por dolor torácico, por lo que es probable que esta cifra corresponda a un subregistro debido al escaso número de unidades de dolor [4].
Respecto a estas unidades, y a pesar del gran esfuerzo en establecer consenso en los últimos años, aún se plantean cuestiones como: ¿Deberían llamarse unidades de dolor precordial o unidades de dolor torácico? ¿Quiénes deberían coordinarlas? ¿Qué sería más útil: realizar un ECG seriado o monitoreo electrocardiográfico continuo? ¿Deberíamos continuar con dosajes de CPK total, CPK-MB o utilizar biomarcadores como las troponinas?
El paciente con dolor torácico que acude a urgencias representa un paradigma: puede estar en riesgo de muerte inminente o tener una condición banal; su tratamiento puede incluir una intervención cardíaca o requerir simplemente un ansiolítico. Así pues, discernir su riesgo y pronóstico es una necesidad. En este número de la Revista de la Federación Argentina de Cardiología, Ramos y colaboradores presentan datos de la encuesta realizada en unidades de dolor de nuestro país que ayudan a responder estas preguntas [4].
Este trabajo es un buen ejemplo de cómo, a partir del planteamiento de una situación no totalmente resuelta por estudios previos en nuestro país y con la aplicación de una metodología de investigación simple, una encuesta, se pueden contestar preguntas relevantes [4]. En primer término, diremos que mucho se ha debatido respecto de la verdadera definición de estas entidades, si denominarlas “unidades de dolor precordial” o “unidades de dolor torácico”. Como vemos en el desarrollo de esa encuesta, uno de los objetivos principales fue la detección temprana de pacientes con síndrome coronario agudo para terapia de urgencia, identificación precoz del riesgo clínico y determinación de pacientes de bajo riesgo para ser dados de alta [4]. Es probable que la definición correcta en este sentido sea la de “unidades de dolor precordial”, y tal vez una limitante en la en cuesta presentada por Ramos y colaboradores es la de no aclarar la terminología utilizada, con la posibilidad de haber incluido pacientes con dolores de otra etiología.

Los autores de la encuesta analizan los datos de 42 centros del país en los cuales, de manera acertada, se evaluaron recursos humanos y técnicos en esta área. Con respecto al primer punto vemos que un número considerable de médicos que asisten a estos pacientes son generalistas o clínicos, y que sólo 1 de cada 5 son cardiólogos, incluso en centros de alta o moderada complejidad, por lo que debería entrenarse a estos profesionales en los protocolos de unidad de dolor y trabajar en equipo multidisciplinario, donde los médicos generalistas o clínicos actúen en conjunto con los cardiólogos que coordinan las unidades coronarias, y con enfermeros entrenados en realizar el ECG dentro de los 10 minutos de consulta. Estos médicos deberían asimismo ser capaces de interpretar el ECG, contar con equipo de laboratorio, prueba de ejercicio, e idealmente, prueba de imágenes. Uno de cada tres centros cuenta con un protocolo de dolor torácico y solamente uno de cada diez tiene un jefe o coordinador responsable. En estos centros, la primera línea debería estar formada por enfermeros entrenados en la categorización de estos pacientes y médicos de emergencias, funcionando con protocolos de Unidad de Dolor Torácico dirigidos por cardiólogos [5-7]. Otro punto importante que consideraron Ramos y colaboradores son los recursos técnicos con los que cuentan estas unidades, y en este sentido las siguientes herramientas no deberían faltar en la unidad de dolor: el ECG al ingreso y seriado, los biomarcadores y la prueba de esfuerzo [8,9]. Con respecto al ECG, si bien la sensibilidad para detectar isquemia al ingreso es baja (50%), y el ECG seriado no incrementa mayormente la misma, sí es útil en la detección temprana de isquemia ya que una vez realizado el diagnóstico se puede implementar precozmente la terapia apropiada [7]. En la encuesta, Ramos y colaboradores comprueban que uno de cada cinco centros no tiene un ECG exclusivo para la sala de emergencias y que lo comparte con otros servicios del hospital; esto podría traer aparejado demoras en el registro electrocardiográfico inicial y por lo tanto demoras en la toma de decisiones [4]. Algo similar ocurre con el equipo de radiología, donde 1 de cada 3 centros no cuenta con este recurso fundamental para el diagnóstico diferencial del dolor precordial [4].

Con respecto a los biomarcadores, en la presente encuesta se muestran datos según los cuales el 100% de los centros dosan CPK total, 67% CK-MB y solamente 31% troponina, a pesar de que el 85% son centros de nivel A o B. 4 El tiempo de informe de los marcadores cardíacos fue 2 horas. 8 La sensibilidad y especificidad del valor de CPK total al ingreso en unidades de dolor fue del 37%-40% y 80%-87%. Si se considera a las 4-12 horas, la sensibilidad es sólo de 50%. La CK-MB posee una sensibilidad del 40%-76% a 4 horas, 100% a 12 horas, con una especificidad del 85%. 8,9 Las troponinas revolucionaron la estratificación de riesgo en las unidades de dolor, habiéndose comprobado que un valor de corte de 0,02 ng/dL se asocia a incrementos de 3,5 veces la probabilidad de padecer complicaciones cardíacas dentro de los 6 meses de iniciados los síntomas anginosos, respecto de aquellos en que este marcador no estuvo elevado [10]. Newby y colaboradores mostraron que pacientes con troponina positiva tenían lesiones angiográficamente significativas (89% vs 49%) y prueba de estrés positivo (46% vs 14%), y la mortalidad a largo plazo fue mucho más alta en aquellos con este marcador elevado (27% vs 7%). Recientes publicaciones con la redefinición de infarto de los estudios PARAGON B, el GUSTO IIa y el CHECKMATE mostraron que pacientes con troponina elevada al ingreso pero con CK-MB normal tenían mayor incidencia de eventos a corto y largo plazo [11]. En numerosos estudios en angina inestable hay sólida evidencia de que la troponina T elevada incrementa el riesgo de infarto o muerte a 30 días, debido a procesos fisiopatológicos como extensión de la necrosis miocárdica, deterioro de la función ventricular, o presencia de microinfartos debidos a microembolias plaquetarias por ulceración de placas vulnerables, complejas e inestables, con territorios isquémicos extensos [8,10]. Si analizamos estos datos se debería insistir a las autoridades sanitarias en implementar este marcador como el gold estándar en la estratificación de riesgo, puesto que muchos pacientes sin la determinación de este marcador podrían escapar a la estratificación de riesgo y ser dados de alta erróneamente [8].

Sin embargo la sensibilidad y valor predictivo negativo del tipo de dolor para el diagnóstico de infarto es del 94% y 97%, el cual fue mucho mejor que el ECG de ingreso (49% y 86%, respectivamente) y la CK-MB (46% y 86%, respectivamente). Parece tener fundamento entonces la opinión de que en la evaluación de pacientes con dolor precordial es muy importante considerar si los síntomas son típicos [1,6,10].

Finalmente, otro recurso técnico que no debería faltar en las unidades de dolor es la prueba de ejercicio, la cual, si bien ha sido cuestionada en varios registros, ha demostrado en recientes ensayos que puede proporcionar información pronóstica útil que no brindan las enzimas ni el electrocardiograma seriado, recategorizando pacientes de bajo riesgo que no son tales cuando se utiliza este recurso [12,13]. En el 76% de los centros en nuestro país es posible realizar una prueba de esfuerzo. Los protocolos de dolor precordial no deberían dejar de incorporar este valioso recurso en la toma de decisiones en pacientes que concurren por dolor a las salas de emergencia.

En resumen, las unidades de dolor precordial iniciadas hace unos años en la Argentina para identificar síndrome coronario agudo en aquellos pacientes con electrocardiograma no diagnóstico al ingreso, se hallan en una etapa inicial. Es necesario incorporar el electrocardiograma seriado así como a las troponinas cardíacas como marcadores de necrosis miocárdica, que seguramente identificarán a un número importante de pacientes en riesgo de futuros eventos. Asimismo, debe lograrse que todos los centros sean capaces de realizar la prueba ergométrica, recurso de bajo costo y con gran capacidad pronóstica.

 

 

Bibliografía

  1. 1. Ringstrom E, Freedman J: Approach to undifferentiated chest pain in the emergency department: a review of recent medical literature and published practice guidelines. Mt Sinai J Med 2006; 73: 499-505.
    2. Fox KA: Management of acute coronary syndromes: an update. Heart 2004; 90: 698-706.
    3. Bassan R, Pimenta L, Scofano M y col: Chest Pain Project Investigators. Probability Stratification and Systematic Diagnostic Approach for Chest Pain Patients in the Emergency Department. Crit Paythway in Cardiol 2004; 3: 1-7.
    4. Ramos HR, Bono JO, Quiroga Castro W y col y el Grupo de Trabajo de Unidades de Dolor Torácico, Comité de Cardiopatía Isquémica, Federación Argentina de Cardiología : Encuesta Nacional de Manejo del Dolor Torácico. Rev Fed Arg Cardiol 2006; 35: 157-163.
    5. Blonkalns AL, Gibler WB: Chest pain unit concept: rational and diagnostic strategies. Cardiol Clin 2005; 23: 411-421.
    6. Singer AJ, Visram F, Shembekar A y col: Telemetry monitoring during transport of low-risk chest pain patients from the Emergency Department: is it necessary? Acad Emerg Med 2005; 12: 965-969.
    7. Goodacre S, Locker T, Arnold J y col: Which diagnostic tests are most useful in a chest pain unit protocol? BMC Emerg Med 2005; 5: 6.
    8. Perna ER, Macín SM, Bono JO: Los marcadores bioquímicos en la evaluación de pacientes en la Unidad de Dolor Torácico. Rev Fed Arg Cardiol 2005 ; 34 (Suppl 1).
    9. Allan J: Use of biomarkers in the Emergency Department and Chest Pain Unit. Cardiol Clin 2005; 23: 453-465.
    10. Blomkalns A, Gibler WB: Chest Pain Unit concept: rationale and diagnostic strategies. Cardiol Clin 2005; 23: 411-421.
    11. Galla JM, Mahaffey KW, Sapp SK y col: Elevated creatine kinase-MB with normal creatine kinase predicts worse outcomes in patients with acute coronary syndromes: results from 4 large clinical trials. Am Heart J 2006; 151:16-24.
    12. Martínez Sellés M, Ortiz J, Estévez A y col: New risk score for patients with a normal or non-diagnostic ECG admitted to a Chest Pain Unit. Rev Esp Cardiol 2005; 58: 782-788.
    13. García Almagro FJ, Gimeno JR, Villegas M y col: Use of a Coronary Risk Score (the TIMI Risk Score) in a non-selected patient population assessed for chest pain at an Emergency Department. Rev Esp Cardiol 2005; 58: 775-781.

 

Uno de los síntomas de que es inminente un surmenage, lo constituye la
presunción de que el trabajo de uno es algo muy importante.
BERTRAND RUSSELL

 

Tope


 

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