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2. ACTUALIZACIONES
Un nuevo desafío para los inhibidores de la ECA y para los antagonistas de los receptores de angiotensina II. La prevención del desarrollo de fibrilación auricular
The prevention of atrial fibrillation as a new challenge for angiotensin converting enzyme and angiotensin II receptor blockers.
Lanzotti M. E.

La fibrilación auricular es una arritmia cardíaca frecuente, cuya prevalencia aumenta con la edad. Quienes la padecen presentan riesgo de accidente cerebrovascular isquémico y eventos tromboembólicos cuatro a cinco veces mayor que el resto de la población; pero existen subgrupos de pacientes que presentan un riesgo menor, intermedio o mayor. La fibrilación auricular se asocia con un incremento en la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que desempeña un papel relevante en el remodelado cardiovascular y el daño de órganos blanco en pacientes hipertensos. El bloqueo de este sistema con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y con antagonistas de los receptores de la angiotensina II concede mayor resguardo de los órganos blanco a los pacientes que padecen hipertensión arterial con otros factores de riesgo asociados, así como mayor protección cardiovascular en términos de morbilidad y mortalidad. Modelos experimentales han señalado que el bloqueo del sistema neurohormonal se asocia con un impacto favorable sobre el remodelamiento eléctrico y estructural a nivel auricular. Diversos estudios han demostrado que los fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores tipo 1 de la angiotensina II serían eficaces en la prevención de los paroxismos de fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardíaca clínica y disfunción sistólica ventricular izquierda, y en aquellos con hipertensión arterial e hipertrofia ventricular izquierda. Ambas clases de drogas ofrecerían un efecto protector sobre la estructura auricular así como sobre el remodelamiento eléctrico.



Summary: Atrial fibrillation is the most frequent form of arrhythmia in clinical practice, affecting 6% of people more than the age of 65 years. Atrial fibrillation is associated with a higher risk of stroke, death and heart failure. In the last years, there is growing interest in novel therapeutic approaches that target AF-substrate development. Several studies had demonstrated that angiotensin-converting enzyme (ACE)-inhibitors and angiotensin-II receptor blockers (ARB) reduce morbi-mortality in patients with systolic dysfunction after myocardial infarction or with heart failure, and are also effective in patients with hypertension. Recent trials suggest that both ACE-inhibitors and ARB may be useful, particularly in patients with left ventricular hypertrophy or heart failure. Retrospective analyses had also demonstrated that these drugs may also prevent the development or recurrence of atrial fibrillation. Inhibition of the renin-angiotensin-aldosterone system with these drugs may reduce atrial fibrillation due to several potential mechanisms. The clinical potential and mechanisms of this approach are under investigation. Several experimental studies show protection from atrial structural and possibly electrical remodelling with ACE-inhibitors and ARB. Future investigations may almost certainly lead to noteworthy improvements in therapeutic options for AF patients.

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3. ARTICULOS ORIGINALES
Remodelamiento ventricular izquierdo en el atleta: influencia de diferentes actividades deportivas.
Left ventricular remodelling in athletes
EDUARDO M. ESCUDERO y col

En el presente estudio se analizó el remodelamiento ventricular izquierdo en atletas jóvenes de alto nivel competitivo en comparación con controles sedentarios. Se estudiaron dos tipos de actividades deportivas observándose que en los ciclistas el remodelamiento se caracterizó principalmente por mayor desarrollo de hipertrofia y en los futbolistas por mayor aumento del diámetro de las cavidades. El remodelamiento señalado no modificó la función cardíaca y no produjo fibrosis, aunque los futbolistas mostraron mejor función sistólica ventricular y mejor función diastólica dependiente de relajación.


Summary: Long-term athletic training is associated with morphological changes, described as athlete's heart. Thirty male subjects were studied (11 soccer players, 10 cyclists and 9 sedentary healthy) evaluated by physical check-up, 12 lead resting ECG, determination of serum concentration of the carboxyl-terminal propeptide of porcollagen type I (PIP) and echocardiogram. Left ventricular (LV) mass index and relative wall thickness, in the 21 athletes were higher than sedentary. LV systolic function evaluated by ejection fraction (EF) and diastolic function by early and late velocity of mitral flow (E/A) was better in soccer players (EF: 76,4±1,87, E/A: 3,41±0,43) than in cyclist (EF: 64,2±3,34 p < 0,01, E/A: 2,02±0,14-p < 0,01) and controls (FE: 65,6±2,8 p < 0,01, E/A 2,00 ± 0,14 p< 0,01) without statistical differences between cyclist and controls. Cyclists showed more development of hypertrophy and soccer players more larger cardiac dilatation as consequence of LV remodelling. This cardiac remodelling did not alter myocardial function and did not induce myocardial fibrosis. However the soccer players showed better LV systolic and diastolic function depending upon the relaxation.

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Encuesta Nacional del Manejo de Dolor Torácico
A National Survey of Chest Pain Management
HUGO R. RAMOS y col, y el Grupo de Trabajo de Unidades de Dolor Torácico

El objetivo de esta Encuesta fue recolectar datos acerca del manejo del dolor torácico, una de las principales manifestaciones de las enfermedades vasculares, en las Salas de Guardia. S e distribuyó un cuestionario en todas las regiones de la FAC solicitando datos de los recursos humanos y materiales involucrados en el manejo de pacientes con dolor torácico. Respondieron 42 centros: en un total de 947.779 pacientes atendidos en Sala de Guardia se registraron 5.275 consultas (0,5%) por dolor torácico. El 44% de los médicos que atendieron a pacientes con dolor torácico fueron clínicos o generalistas, 21% cardiólogos y 35% cirujanos o especialistas relacionados, sin entrenamiento en el manejo de síndromes coronarios agudos. Todos los centros dosan CPK (100%); 28 (67%) utilizan CK-MB y solamente 13 (31%) dosan troponina, aunque 36 (85%) son centros de nivel A o B. El tiempo de informe de los marcadores cardíacos es de 110,8 ± 48 minutos. Tienen monitoreo cardíaco en sala de guardia 25 centros (59%); 31 centros (74%) pueden efectuar prueba de esfuerzo y 15 (36%) tiene protocolo de manejo del dolor torácico. Sólo 8 centros (19%) informaron disponer de Unidad de Dolor Torácico. A pesar de que la mayoría de los centros encuestados fueron de complejidad alta o media pocos tienen una Unidad de Dolor Torácico en funcionamiento.

Summary: Cardiovascular diseases are the leading cause of death in adults from Argentina, and chest pain is its main complaint. This survey searched for data about the management of chest pain in the emergency departments. Methods: A questionnaire was distributed along all regions of Argentine Federation of Cardiology asking for human and material resources involved in the management of patients with chest pain. Results: Forty two centers replied; 23 (54%) were level A, 13 (31%) level B, and 6 (14%) level C. From 947,779 patients who attended to the emergency departments, 5, 275 (0.5%) were registered with diagnostic of chest pain; 44% of the physicians who assisted patients with chest pain were internists or family physicians; 21% cardiologists and 35% were surgeons or related specialties without training in diagnosis and treatment of acute coronary syndromes. All of the centers had CPK (100%); 28 (67%) had CK-MB and only 13 (31%) had troponin, although 36 (85%) were level A and B centers. The timing for report the results of cardiac markers was 110 ± 48 min. Twenty five centers (59%) had cardiac monitoring in the Emergency Department; 31 centers (74%) can take a stress testing and 15 (36%) had a protocol for the management of chest pain. Only eight centers (19%) reported to have a Chest Pain Unit. Conclusions: although most of the centers were of high or intermediate complexity only a few have a Chest Pain Unit working.

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4. REVISIONES
Hipotiroidismo y el sistema cardiovascular
Hypothyroidism and the cardiovascular system
GABRIELA BRENTA

El rol de las hormonas tiroideas sobre el sistema cardiovascular es crucial. La ausencia de las mismas desencadena una caída del volumen minuto debido a una falta de acción directa sobre el miocardio y sobre la vasculatura. El hipotiroidismo a su vez se halla asociado con aterosclerosis. Esto se podría explicar por la presencia, en pacientes hipotiroideos, de dislipidemia e hipertensión así como por la de nuevos marcadores de riesgo cardiovascular tales como elevación de los niveles séricos de PCR y homocisteína, alteraciones de la coagulación, disfunción endotelial, etcétera. La forma más prevalente de hipotiroidismo sin embargo no es la clínica sino la subclínica. Con respecto a esta última, si bien no existe aún un estudio de intervención con levotiroxina a gran escala, se cuenta con numerosos estudios poblacionales que parecerían vincular a la forma leve de hipotiroidismo con enfermedad cardiovascular. En esta revisión también se ha incluido un breve análisis del síndrome de T 3 baja en patología cardíaca así como del potencial terapéutico de nuevos análogos de las hormonas tiroideas en pacientes con insuficiencia cardíaca.



Summary: The role of thyroid hormones on the cardiovascular system is essential. Lack of thyroid hormones results in a reduced cardiac output due to both, direct effects on the myocardium and on the vascular function. Hypothyroidism is also associated to atherosclerosis. This may be explained by the presence of dyslipidemia and hypertension in hypothyroid patients, as well as of other new cardiovascular risk markers such as elevations in CRP and homocysteine serum levels, impaired coagulation, endothelial dysfunction, etc.
The most prevalent form of hypothyroidism however, is not overt but subclinical. With regards to this mild form of hypothyroidism, although a large interventional study with L-thyroxine is still lacking, an association with cardiac disease has been suggested in several population studies.
Another topic that will also be discussed in this review is the low T 3 syndrome present in cardiac disease and the potential therapeutic effect of new analogues of thyroid hormones in cardiac failure patients.

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Insuficiencia mitral isquémica crónica.
Ischemic mitral regurgitation
ALDO PRADO y col.

Las insuficiencias mitrales asociadas a enfermedad coronaria han alcanzado un notable protagonismo, requiriendo un enfoque y tratamiento particular. Es claro que su presencia incrementa el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular, por lo cual debe hacerse hincapié en su detección y cuantificación. No existe un mecanismo causal único, siendo la remodelación regional y el aumento en la tensión cordal (tethering), los más aceptados. Si bien el término «disfunción del músculo papilar» ha sido mencionado durante mucho tiempo como responsable de este tipo de regurgitación, información actual propone la denominación «desplazamiento del músculo papilar», ya que en la actualidad se pone en duda a la isquemia del músculo papilar en forma aislada como mecanismo generador de insuficiencia mitral. Considerando que la auscultación tiene una muy baja sensibilidad, el ecocardiograma transtorácico y transesofágico constituyen las herramientas indispensables para su diagnóstico y cuantificación. Debería expandirse el criterio de cuantificar las IMI (insuficiencia mitral isquémica) a través del ORE (orificio regurgitante efectivo) y volumen regurgitante ya que se han convertido en datos de gran valor pronóstico. El ecocardiograma transesofágico intraoperatorio puede subvalorar la severidad de la IMI, teniendo su máxima aplicación como guía para la valoración del resultado y no tanto para la indicación de la corrección. La decisión de efectuar tratamiento quirúrgico asociado a la cirugía de revascularización es clara en ambos extremos del espectro (IM leve y severas), sin embargo, las IM moderadas plantean mayor discusión, con un incremento en la tendencia a la indicación quirúrgica. La anuloplastia es la técnica quirúrgica más aplicada, sin embargo, nuevas técnicas quirúrgicas y percutáneas se encuentran en desarrollo.

 

Summary: The ischemic mitral regurgitation has reached a remarkable protagonism that requires a focus and particular treatment.
It is clear that their presence increases the risk of develop cardiac heart failure and cardiovascular death, reason why debit side to make stress in the detection and quantification of the same one.
Even if a unique mechanism doesn't exist, the regional remodelling and incremental chordal tethering are the most accepted mechanism. The term “displacement of the muscle papillar” should be used, since at the present there are many doubts about the contribution of the “papillary muscle dysfunction” in order to increase the regurgitation.
Whereas clause that the auscultation has a very low sensibility, the transthoracic echocardiogram and transesophageal echocardiogram constitutes the indispensable tools for its diagnosis and quantification. To quantifying ischemic mitral regurgitation should be a common practice due to a great prognosis value. In operating-room transesophageal echocardiogram can undervalue the severity of the ischemic mitral regurgitation, having its maximum application like guide for the valuation of the result and non point for the indication of the correction.
The indication of surgical treatment associated to CABG is clear in both ends of the spectrum (light and severe mitral regurgitation); however, the moderate ischemic mitral regurgitation outlines bigger discussion, with a growing tendency to the surgical intervention. The annuloplasty is the most surgical technique applied, however, new surgical and percutaneous techniques are in development.

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5. CASOS CLINICOS
Ablación por radiofrecuencia con técnica abreviada de taquicardia ventricular idiopática de tracto de salida de ventrículo.
Radiofrequency ablation of ventricular tachycardia arising from the right ventricle outflow tract
FRANCISCO J. FEMENIA y col

La taquicardia ventricular originada en tracto de salida de ventrículo derecho es una arritmia común en corazones sin cardiopatía estructural, representando el 10% de todas las taquicardias ventriculares. La presentación clínica es variable, los episodios aumentan en frecuencia y duración ante la actividad física o situaciones de estrés. El ECG presenta un patrón característico de imagen de bloqueo de rama izquierda con eje frontal inferior. El pronóstico a largo plazo es excelente siendo la muerte súbita excepcional. La ablación por radiofrecuencia debe considerarse como el tratamiento de elección, por ser un método seguro y eficaz. Presentamos el caso de un paciente de 54 años con diagnóstico electrocardiográfico compatible con taquicardia ventricular de tracto de salida de ventrículo derecho, a quien se le realizó ablación por radiofrecuencia con técnica abreviada.

Summary: Ventricular tachycardia (VT) arising from the right ventricular outflowtract (RVOT) in the absence of overt structural heart disease is a common entity, representing up to 10% of VTs.
Clinical presentation is variable, episodes tend to increase frequency and duration during exercise and emotional stress. The QRS configuration is a left bundle pattern with an inferior axis. Long-term prognosis is excellent, sudden death is rare. We present a case report of a 54 year old male patient, with ECG diagnosis of ventricular tachycardia arising from the right ventricular outflowtract. Radiofrequency ablation should be considered as primary therapy.

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6. COMUNICACIONES BREVES
Rotura de aneurisma del seno de Valsalva coronariano derecho. A propósito de un caso.
Ruptured aneurysm of Valsalva sinus
GABRIELA V. MARCIANI y col.

La rotura de aneurisma del seno de Valsalva coronariano derecho hacia VD, es un padecimiento infrecuente sobre todo cuando se presenta sin asociarse a ninguna cardiopatía secundaria, reportándose en la literatura con una frecuencia del 0,14% de todas las enfermedades cardiovasculares. Parece ser más común en Asia y puede permanecer silente por muchos años. Habitualmente coexiste con otras malformaciones cardíacas y cuando se produce su ruptura, los síntomas no se explican sólo por la condición coexistente. Se presenta el caso de una mujer de 29 años que súbitamente desarrolló síntomas de insuficiencia cardíaca (IC) y soplo sistodiastólico. El diagnóstico de aneurisma roto del seno de Valsalva se hizo por eco y se corrigió quirúrgicamente con buen resultado. Es importante elaborar un alto grado de sospecha de esta patología, frente a pacientes que desarrollan bruscamente IC y cambios abruptos en la auscultación.

Summary: more common in Asia. It may be clinically silent for many years but these defects frequently coexist with other cardiac malformations, causing, when rupture occurs, unexpected symptoms that are not explained by the original defects. We report a case of ruptured aneurysm of the sinus of Valsalva in a 29 years old woman. The patient suddenly develops symptoms of cardiac insufficiency and systolic-diastolic murmur. The diagnosis of ruptured aneurysms of the sinus of Valsalva was based on echocardiography. Surgical treatment was required to repair the aorta without valvular replacement.
The postoperative course uneventful. We conclude that is extremely important to have a degree high suspicion of this entity in previously asymptomatic adults, with or without cardiac abnormalities, who suddenly present this kind of heart failure and abrupt changes in cardiac auscultation.

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