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Publicaciones > Revista > 06V35N3             f             
Insuficiencia mitral isquémica crónica

Aldo Prado*, Eduardo Hasbani‡

* Presidente del Comité de Ecocardiografía de FAC. Ecocardiografista Centro Privado de Cardiología.
‡ Jefe de Unidad Coronaria del Centro Privado de Cardiología.
Dirección postal : Aldo Prado. Rivadavia 550. 4000 San Miguel de Tucumán. Tucumán. Argentina
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Summary

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Las insuficiencias mitrales asociadas a enfermedad coronaria han alcanzado notable protagonismo, requiriendo un enfoque y tratamiento particular. Es claro que su presencia incrementa el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular, por lo cual debe hacerse hincapié en su detección y cuantificación. No existe un mecanismo causal único, siendo la remodelación regional y el aumento en la tensión cordal (tethering), los más aceptados. Si bien el término "disfunción del músculo papilar” ha sido mencionado durante mucho tiempo como responsable de este tipo de regurgitación, información actual propone la denominación" desplazamiento del músculo papilar" , ya que en la actualidad se pone en duda a la isquemia del músculo papilar en forma aislada como mecanismo generador de insuficiencia mitral (IM). Considerando que la auscultación tiene una muy baja sensibilidad, el ecocardiograma transtorácico y transesofágico constituyen las herramientas indispensables para su diagnóstico y cuantificación. Debería expandirse el criterio de cuantificar las IMI (insuficiencia mitral isquémica) a través del ORE (orificio regurgitante efectivo) y volumen regurgitante ya que se han convertido en datos de gran valor pronóstico. El ecocardiograma transesofágico intraoperatorio puede subvalorar la severidad de la IMI, teniendo su máxima aplicación como guía para la valoración del resultado y no tanto para la indicación de la corrección. La decisión de efectuar tratamiento quirúrgico asociado a la cirugía de revascularización es clara en ambos extremos del espectro (IM leve y severas), sin embargo, las IM moderadas plantean mayor discusión, con un incremento en la tendencia a la indicación quirúrgica. La anuloplastia es la técnica quirúrgica más aplicada; sin embargo, nuevas técnicas quirúrgicas y percutáneas se encuentran en desarrollo.

Rev Fed Arg Cardiol 2006; 35: 176-180

 

 

El reflujo de sangre desde el ventrículo izquierdo a la cavidad auricular izquierda durante la sístole ventricular, definición clásica de insuficiencia mitral (IM), no tiene una prevalencia real conocida. En las últimas décadas su etiología ha cambiado significativa mente, disminuyendo en forma notable los casos de origen degenerativo, con un incremento destacado de los casos de insuficiencia mitral de origen isquémico (IMI).

La aparición de IM en el contexto de un síndrome coronario agudo es considerada una complicación del mismo, encontrándose presente en alrededor del 13% de los pacientes que sufren un primer infarto agudo de miocardio (IAM) [1]. De todos ellos, en el 2% esta regurgitación presenta características de severidad [1].

Debido a su creciente importancia, se generaron numerosas definiciones referidas a esta entidad. Tajik y colaboradores [2] definen a este tipo de valvulopatía como toda IM asociada a enfermedad coronaria, descripta como lesión al menos de un vaso principal con estenosis mayor del 70%, con morfología valvular normal y ausencia de enfermedad valvular orgánica.

Pueden clasificarse de una manera simple en agudas y crónicas o funcionales. En referencia a las primeras sólo mencionaremos que el 30% aparece en las primeras 6 horas del evento, el 50% en las primeras 24 horas, y el 80% en la primera semana, encontrándose asociadas a una alta tasa de mortalidad; exigen, por lo tanto, un diagnóstico e intervención inmediatos.

Las IM isquémicas crónicas presentan una prevalencia mayor; su etiología, diagnóstico y terapéutica constituyen los objetivos primordiales de esta publicación.

En el estudio SAVE, se demostró su presencia en el 9% de los pacientes, considerando la auscultación como método diagnóstico [3]. Sin embargo, estas cifras ascendieron al 20%, cuando la evaluación se efectuó con ecocardiografía Doppler o cifras levemente inferiores mediante cateterismo cardíaco [3].

Pero no sólo su prevalencia marca la importancia de esta patología. La sobrevida a 5 años de pacientes con IM fue del 38%, versus 61% en pacientes sin regurgitación [4].

El sólo hecho de presentar IM duplica el riesgo de muerte luego del IAM o cirugía de revascularización miocárdica (CRM) durante la etapa precoz del síndrome coronario (< 16 días), según los datos del estudio SAVE [3]. Esta mayor morbimortalidad asociada se encuentra también presente a largo plazo, aun en pacientes asintomáticos, como ha sido demostrado por el grupo de la Clínica Mayo en una publicación reciente [5]. La sola presencia de IM demostró ser un factor independiente de riesgo, incrementando en 4,3 veces la probabilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca en un seguimiento a cinco años. La sobrevida libre de eventos alcanzó cifras de 69 ± 6 % en pacientes sin IMI versus 30% ± 6% en pacientes con IMI independientemente del grado de regurgitación [5]. Sin embargo, como será desarrollado más adelante, el grado de insuficiencia, valorada en forma cuantitativa por ecocardiografía, modifica el grado de riesgo. Ajustando estos valores a variables como edad, sexo y fracción de eyección, la presencia de IMI triplica el riesgo de eventos en relación a pacientes sin esta valvulopatía, demostrando su importancia como predictor independiente de riesgo [5].

Si bien el número de casos de insuficiencia mitral aguda disminuyó en la era postreperfusión, las IMI continúan siendo de alta prevalencia, y con una alta asociación con el desarrollo de insuficiencia cardíaca, entidad caracterizada por una elevada tasa de morbilidad y mortalidad. Detectar y cuantificar las IMI es esencial en todo paciente que haya padecido un síndrome coronario agudo.

 

Mecanismos fisiopatológicos
Numerosas hipótesis se han desarrollado en torno a este tema. La vieja teoría formulada por Phillips en 1963, identificando como responsable a la isquemia aislada del músculo papilar, fue desechada por Kaul y colaboradores [6], quienes, luego de reiteradas experiencias en animales determinaron que la isquemia aislada no puede ser considerada un mecanismo único en la génesis de IM.

A su vez, Enriquez Sarano y Otsuji consideran que la dilatación aislada del anillo mitral debería ser de una magnitud considerable, si se desea identificar a la misma como único mecanismo responsable [4,7].

De la misma manera, el cierre incompleto atribuido a la disminución de las fuerzas activas de cierre por disfunción global del VI, o a la distorsión regional del VI, tampoco parecieran ser un mecanismo capaz de generar reflujo mitral como mecanismo único [7].

De la concepción actual surge la idea de que son necesarias múltiples alteraciones, que en forma combinada, dan como resultado la incapacidad del cierre completo valvar.

El remodelamiento o distorsión del VI, asociado con el déficit contráctil, el desplazamiento de los músculos papilares hacia el ápex, y la pérdida de fuerzas de cierre valvar, produciría dos fenómenos que en la actualidad son señalados como principales: el aumento de la tensión cordal ( tethering ) y la pérdida de contracción anular [4,7].

En una reciente publicación Uemura y colaboradores, mediante el estudio de la función contráctil del músculo papilar a través del strain regional determinado por ecocardiografía, demostraron que la disfunción aislada del mismo no es un mecanismo generador de IMI significativa, siendo la pérdida de contracción del mismo un mecanismo que incluso atenúa el aumento de tensión cordal, permitiendo una coaptación más adecuada, reduciendo el grado de IMI. 8 Estos autores proponen el cambio del término “disfunción del músculo papilar” por “desplazamiento del músculo papilar”, que describiría en forma mas adecuada el mecanismo etiopatogénico generador de IMI [9].

A modo de conclusión, lo único válido es que la insuficiencia mitral se debe al cierre incompleto de las valvas mitrales, no existiendo un mecanismo que en forma aislada pueda originar esta anomalía funcional, determinando la aplicación de un importante número de opciones terapéuticas en diferentes puntos del aparato valvular mitral. Es importante concebir al aparato mitral como un sistema de piezas que actúan en forma conjunta y ordenada, y que cualquier cambio que interfiera en estas piezas, podrá generar incompetencia del cierre valvar.

 

Rol del ecocardiograma
De acuerdo con las cifras detectadas en el estudio SAVE, sólo se diagnosticó a través de auscultación un 9% de las IM versus 30% de detección mediante ecocardiografía. 4 Esta baja capacidad de detección a través del examen físico, asociado a la importancia pronóstica de las IMI, explicitada previamente, trasforman al ecocardiograma en la herramienta fundamental para el diagnóstico de esta patología.

El ecocardiografista debe proveer detalles acerca de la estructura valvular, aparato subvalvular, anillo mitral, y función y geometría del ventrículo izquierdo. Es importante aclarar que el hallazgo más frecuente identificado en esta patología corresponde a la restricción del movimiento valvar con desplazamiento apical de la línea de coaptación [4].

En el análisis de la severidad, todas las herramientas del ecocardiograma son necesarias (Doppler color, Doppler pulsado, Doppler continuo, flujo de venas pulmonares). Es importante tener en cuenta que el Doppler color es muy sensible, pero sobrevalora las IM.

El análisis cuantitativo de la valoración de la IMI a través del volumen regurgitante (VR) y el orificio regurgitante efectivo (ORE) parecen ser útiles y específicos no tan sólo para la valoración de la severidad, sino asimismo como marcadores pronósticos. El riesgo relativo de desarrollar insuficiencia cardíaca y muerte cardíaca en el seguimiento a cinco años fue del 2,97 para la sola presencia de IMI, y 4,4 veces mayor con valores de ORE = 20 mm2 [5].

Si bien estos valores de ORE corresponden a cifras asociadas a IM moderadas en el contexto de las IM no isquémicas, el valor pronóstico mencionado determina la consideración especial de este subgrupo (IM moderada) en el marco de las IM de origen isquémico. Si bien tales mediciones no son prácticas rutinarias en los laboratorios de ecocardiografía, estos datos avalan la necesidad de implementar esta cuantificación, de acuerdo con la recomendación de la Sociedad Americana de Ecocardiografía, en este subgrupo de pacientes [9].

El ecocardiograma transesofágico merece un apartado especial. La utilidad del mismo en el estudio de las enfermedades valvulares, tanto para el estudio anatómico como para la valoración de la severidad de todo tipo de valvulopatías, es indiscutible. Las insuficiencias mitrales no constituyen una excepción a esta apreciación. Este método demostró una sensibilidad del 96,6% y una especificidad del 97,6% en el diagnóstico de esta entidad patológica. Sin embargo, existen algunos aspectos a resaltar.

El empleo del ecocardiograma transesofágico intraoperatorio se ha difundido en forma notable, siendo una práctica habitual, en especial en centros de alta complejidad quirúrgica. Se demostró que esta técnica subvalora el grado de regurgitación, identificando como leves, en la evaluación intraoperatoria, casos que resultaron ser significativas en el postoperatorio de CRM [10-12].

Los autores atribuyen estos cambios a las alteraciones hemodinámicas generadas por la implementación de anestésicos y la asistencia respiratoria mecánica. A partir de este análisis sería recomendable el uso de esta técnica en condiciones basales (ecocardiograma transesofágico preoperatorio), a la hora de la toma de decisiones terapéuticas. Quedando la utilidad del ecocardiograma transesofágico intraoperatorio como herramienta de valoración de los resultados de la técnica correctiva.

La ecocardiografía 3D es actualmente una realidad. El empleo de técnicas en tiempo real, como por ejemplo con empleo de reconstrucción offline, permite el estudio anatómico minucioso, como también la determinación de los volúmenes regurgitantes, con alta correlación con métodos invasivos [13,14].

 

Indicaciones terapéuticas de intervención
Debido a que existen diferentes situaciones clínicas en el marco de estas patologías, las referencias a continuación, son dirigidas a marcos particulares.

El acuerdo en no intervenir quirúrgicamente las IM de grado leve en el contexto de una CRM es unánime. Situación similar es la referida a pacientes en plan de CRM con IM de grado severo, en quienes el planteo quirúrgico correctivo es indiscutible.

El grupo de mayor divergencia es el de aquellos pacientes con clara indicación de CRM con regurgitaciones de grado moderado.

El grupo de autores que proponen una alternativa conservadora, sostiene que la sola realización de CRM mejoraría las IM funcionales, y que la presencia de IM moderadas residuales no afectaría la sobrevida, no incrementándose el riesgo operatorio [15-19].

Aquellos que proponen una terapéutica correctiva, independientemente de la técnica quirúrgica empleada, argumentan que las IM residuales podrían evolucionar con el tiempo, generando cambios en el curso evolutivo de estos pacientes, que el empleo de técnicas actuales de valvuloplastia no incrementaría el riesgo operatorio, y aun ante un pequeño incremento, este seguramente sería menor al de una intervención correctiva posterior [8,16-20].

En virtud del valor pronóstico del hallazgo de insuficiencias mitrales moderadas, consideramos que este grado de regurgitación debería corregirse durante el acto quirúrgico de CRM, siempre y cuando el grupo quirúrgico interviniente cuente con experiencia adecuada para ello.

 

Técnicas intervencionistas
Teniendo en cuenta los distintos mecanismos fisiopatológicos propuestos, se generan numerosas alternativas quirúrgicas. La disfunción contráctil se trataría mediante CRM, plicatura del IAM, o cardiomioplastia. Todas estas técnicas mostraron resultados muy disímiles en consideración con el grupo de estudio, por lo que no podrían tener indicación global, y deberían ser planteadas como alternativa en centros con alta práctica y resultados aceptables para las mismas. El remodelamiento o distorsión del VI podría solucionarse con el uso de técnicas de restricción pericárdica, no popularizadas en forma masiva. Para el desplazamiento de los músculos papilares la intervención propuesta sería el reimplante de los mismos.

La anuloplastia mitral es el procedimiento más difundido y practicado en la actualidad, corrigiendo aproximadamente el 85% de las IM, con una mortalidad promedio, en diversas publicaciones, que ronda el 3,7%, habiendo series que registran valores del 7% al 18% en la combinación CRM-anuloplastia, elevándose a 52% cuando la cirugía fue de urgencia [21].

En los últimos años surgieron nuevas técnicas quirúrgicas que aspiran a disminuir las cifras relacionadas con la mortalidad y morbilidad de las técnicas actuales [22]. Levine y colaboradores diseñaron un método basado en el corte de cuerdas, en forma selectiva, con el objeto de disminuir la tensión cordal. 23,24 Otras de las técnicas más recientes, plantea la posibilidad de efectuar una sutura en el sector medio de ambas valvas, favoreciendo la superficie de coaptación. Esta técnica denominada “Técnica de Alfieri”, puede realizarse con o sin la colocación de anillos mitrales [25.26].

Nuevos procedimientos percutáneos, en vías de desarrollo, plantean una posible solución mínimamente invasiva. Uno de ellos consiste en la colocación de un catéter por vía percutánea, accediendo al anillo mitral, e implantando un dispositivo que permite la disminución del área del anillo mitral en forma significativa, lográndose una disminución ampliamente favorable, en experiencias en animales ovinos [27].

 

 

 

Summary
ISCHEMIC MITRAL REGURGITATION
The ischemic mitral regurgitation has reached a remarkable protagonism that requires a focus and particular treatment.
It is clear that their presence increases the risk of develop cardiac heart failure and cardiovascular death, reason why debit side to make stress in the detection and quantification of the same one.
Even if a unique mechanism doesn't exist, the regional remodelling and incremental chordal tethering are the most accepted mechanism. The term “displacement of the muscle papillar” should be used, since at the present there are many doubts about the contribution of the “papillary muscle dysfunction” in order to increase the regurgitation.
Whereas clause that the auscultation has a very low sensibility, the transthoracic echocardiogram and transesophageal echocardiogram constitutes the indispensable tools for its diagnosis and quantification. To quantifying ischemic mitral regurgitation should be a common practice due to a great prognosis value. In operating-room transesophageal echocardiogram can undervalue the severity of the ischemic mitral regurgitation, having its maximum application like guide for the valuation of the result and non point for the indication of the correction.
The indication of surgical treatment associated to CABG is clear in both ends of the spectrum (light and severe mitral regurgitation); however, the moderate ischemic mitral regurgitation outlines bigger discussion, with a growing tendency to the surgical intervention. The annuloplasty is the most surgical technique applied, however, new surgical and percutaneous techniques are in development.

 

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Cuanto más años vivo más me doy cuenta de que jamás me equivoco acerca de cosa alguna, y de que todas las molestias que me he tomado para
verificar mis ideas fueron sólo una pérdida de tiempo.
GEORGE BERNARD SHAW

 

 

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