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Publicaciones > Revista > 07V36N4f

Mecanismos fisiopatológicos de los síndromes
coronarios agudos

ENRIQUE GURFINKEL

Unidad Coronaria, Fundación Favaloro. Buenos Aires. Argentina.

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Históricamente, el reconocimiento en los años ’80 de la formación de fibrina inmediatamente después del accidente de una placa ateroesclerótica, permitió suponer que el proceso trombótico, tanto de lisis como de generación de trombina, no debería cesar en forma inmediata, aun después del inicio de una terapéutica antitrombótica efectiva.

Este conjunto de evidencias coincidió temporalmente con las observaciones patológicas utilizando nuevas técnicas inmunohistoquímicas que revelaron un curioso comportamiento local de un fenómeno hasta entonces poco considerado en este contexto: la inflamación. El mejor entendimiento de los fenómenos celulares que tienen lugar en la pared vascular nos ha permitido avanzar sobre un paso previo a la inflamación de la placa, esto es, un importante mecanismo inmunológico en el que participan células linfocitarias de la estirpe T.

La teoría propuesta primeramente por Ross y Glomset, en 1973, y luego modificada (resumida aquí a sus datos más relevantes), sugiere que luego de un primer daño sobre el endotelio vascular, se desencadenarían señales complejas entre las células de dicha capa, células de músculo liso, plaquetas, monocitos, sus derivados macrofágicos y células T. Esta lesión original cambiaría profundamente la naturaleza del endotelio, siendo este estado denominado "disfunción endotelial". Esta "disfunción" implica finalmente la pérdida de la habilidad para prevenir la trombosis y la vasoconstricción. Así, una clara reducción en la síntesis de óxido nítrico (NO) se asocia con una exagerada producción de aniones superóxidos que activan los factores de transcripción (NK-kB) los cuales promueven la expresión de moléculas de adhesión, tales como VCAM-1 y ICAM-1, y la secreción de factores de estimulación de colonias de (MCSF) como de sus proteínas quimotácticas (MCP-1). Este último parece particularmente importante en el reclutamiento de monocitos hacia el endotelio. La injuria creada de esta manera favorece también la liberación de factores de crecimiento que facilitan la proliferación y migración de células del músculo liso hacia la íntima de la pared vascular. Estos hechos facilitan la expresión del factor tisular, íntimamente ligado a la excitación de la vía extrínseca de la coagulación sanguínea, una vez que el mismo se expone en la superficie de las placas vulnerables. De allí en más, el reclutamiento de células estimuladas por los factores de crecimiento y la abundante liberación de citoquinas facilitan la perpetuación de este proceso celular al cual concurre una mayor proliferación de células y secreción de abundante matriz extracelular, con la consecuente formación de una placa madura.

Bajo este marco conceptual, es fundamental comprender algunos de los nuevos elementos que lo constituyen. Las propiedades antitrombóticas y vasodilatadoras del endotelio son constantemente desafiadas por eventos fisiológicos normales. Elevaciones transitorias postprandiales de niveles plasmáticos de glucosa o colesterol, de la presión arterial, cambios hormonales y aun la carga infecciosa que llevamos, sea por la presencia de antígenos como de anticuerpos, contribuirían a la primera injuria endotelial. A lo largo de la vida, esta estimulación se habrá de transformar en una situación inflamatoria crónica.

En la determinación topográfica del área en la cual tendrá lugar la injuria podrían intervenir las fuerzas de rozamiento que tienen lugar principalmente en las zonas de bifurcación del flujo vascular. Elevadas concentraciones de homocisteína, así como la participación del sistema mayor de histocompatibilidad humana (HLA), modulador del sistema inmunológico y la infección parecerían contribuir en el desarrollo del daño vascular.

En los últimos años la infección ha ocupado la atención como un fuerte protagonista en el desarrollo de la ateroesclerosis y, eventualmente, en la etapa previa al desarrollo de los síntomas que siguen al accidente de una placa. Varios estudios serológicos y patológicos encontraron una asociación entre las enfermedades cardiovasculares y la infección, especialmente la carga viral y bacteriana. Uno de los primeros ensayos clínicos de antibióticos en pacientes con síndromes coronarios agudos brindó fuertes indicios de que administrando un antibiótico con propiedades anticlamidiales y antiinflamatorias, capaz de actuar dentro de las células monocíticas y del endotelio vascular implicadas, se atenuarían las complicaciones isquémicas devenidas en pacientes admitidos por angina inestable e infarto no Q. Sustenta dicha hipótesis la probabilidad de que una infección crónica sistémica estimula la inflamación inmediata. Otra, a su vez, es que la carga infecciosa puede desencadenar una reacción inmunológica estimulada por la expresión de antígenos de superficie, las denominadas heat shock proteins de la bacteria aparentemente involucrada, homólogas a las que son inducidas por la perjudicial acción térmica. De esta forma, las células inmunológicas reconocen estas proteínas como extrañas, iniciando una reacción inflamatoria.

Los análisis inmunohistoquímicos con material vascular afectado demuestran que hay al menos dos estirpes celulares linfocíticas bien diferenciadas en este proceso: CD8+ y CD4+ en todas las etapas del desarrollo de las placas. Las células CD4 se presentan más en las placas maduras, mientras que las células CD8 en lesiones precursoras. Las células CD4 se encuentran normalmente junto a los macrófagos, expresando moléculas en su superficie (ej. HLA DR) que sugieren activación celular.

Recientes investigaciones anatomopatológicas abonan nuevamente esta idea, reforzando la estrecha relación entre las células inflamatorias y el subsiguiente proceso trombótico. De igual manera, en especímenes obtenidos por aterectomía direccional de arterias coronarias de pacientes inestables, el hallazgo de un número significativo de macrófagos y células activadas, muy particularmente localizables en el sitio de la ruptura de la placa, apoya nuevamente esta concepción.

Este importante reconocimiento fisiopatológico es probable que no se limite al segmento vascular afectado. Cuando hablamos de inestabilidad de este cuadro clínico ya no nos referimos al fracaso transitorio de un segmento vascular en contener el "biológico" proceso de formación trombótica, sino a una falla generalizada en la regulación del sistema inmunológico. A favor de esta hipótesis, al obtener muestras de sangre de la gran vena coronaria en pacientes con un accidente de placa ateroesclerótica en la arteria descendente anterior, manifestada como angina inestable, es factible encontrar elevados niveles séricos de marcadores de inflamación en enfermos con angina por lesión en la coronaria derecha, a pesar de que esta última no drena en dicha vena, lo cual indicaría que el fenómeno inflamatorio no parece estar localizado exclusivamente en la lesión culpable. La proteína C reactiva, como marcador sencillo de inflamación debido a su estabilidad plasmática, ha estimulado esta idea.

Con la utilización rutinaria de la angiografía, se pudo analizar el aspecto de las placas ateroescleróticas. Así, en un primer momento la angina inestable era entendida "angiográficamente" como el resultado de una marcada progresión, tanto en la extensión como en la severidad de la enfermedad ateroesclerótica coronaria. Estas condiciones morfológicas de las placas eran y aún son aceptadas como peculiaridades necesarias para la obstrucción transitoria de la luz vascular a través de la agregación plaquetaria, la trombosis, y la constricción vascular. Sin embargo, análisis recientes han permitido entender las limitaciones del método. Por debajo de un porcentaje crítico, la angiografía no permite visualizar placas pequeñas. De hecho, más del 40% de las denominadas placas ateroescleróticas culpables de los accidentes coronarios no sufren alteraciones morfológicas tales como ruptura, erosión, o incluso fisura en su anatomía, y están asociadas a una muy pequeña obstrucción angiográfica del lumen vascular. Deberíamos esperar otras explicaciones u otros mecanismos fisiopatológicos asociados en un próximo futuro.

 

Actualización: 3 de abril de 2006
Manejo y tratamiento de los síndromes coronarios agudos sin elevación persistente del segmento ST
Enrique Gurfinkel (Coordinador)
Raúl Barcudi, Carlos Becker, Gerardo Fernández Cid, Eduardo Hasbani, José Santopinto

Actualización año 2003
Enrique Gurfinkel
Raúl Barcudi, Gerardo Fernández Cid, Eduardo Hasbani, Hugo Londero, Juan Muntaner, Hugo Ramos, Walter Quiroga, José Santopinto

Actualización año 2006
Enrique Gurfinkel
Arturo Fernández Murga, Hector Luciardi, Stella M. Macín, Juan Muntaner, Mario Pieroni, Carlos Sterlich, Ramón Suasnabar

Introducción
La angina inestable es un concepto clínico con el que se define una de las patologías de más frecuente admisión hospitalaria, y prontamente la primera. A lo largo de las últimas décadas numerosos autores dedicaron parte de su vida a seguir la natural evolución de pacientes con este diagnóstico, desarrollando diferentes clasificaciones clínicas por medio de análisis retrospectivos, estableciendo opciones terapéuticas y determinando rasgos de valor pronóstico. Todo este movimiento de recursos ha dado lugar a análisis económico y evaluaciones de costos médicos producto de los cuales han surgido novedades asistenciales como las denominadas Unidades de Dolor Torácico.

Asimismo, el impacto de la información que vincula a esta entidad médica con la comunidad, condujo a las más prominentes sociedades científicas, fundaciones y colegios médicos hacia un gran esfuerzo educacional con el objeto de traducir la información obtenida de la evaluación de esta población en sencillas herramientas laborales para el clínico práctico, guías nacionales de trabajo con implicancias médico-legales y consensos.

Nos encontramos en definitiva ante una patología sumamente atractiva que continúa presentando aspectos controvertidos.

Definiciones tradicionales
Los síndromes isquémicos agudos sin elevación persistente del segmento ST comprenden la angina inestable, el infarto sin onda Q (ahora denominado infarto sin elevación del segmento ST), la isquemia silente, la angina variante y el síndrome X.

Angina inestable
Tradicionalmente este concepto clínico ha sido definido como un dolor pectoral, que describiremos luego, producido por una reducción primaria de la oferta de oxígeno al miocardio, y/o un mayor consumo de oxígeno del músculo cardiaco. La causa de esta circunstancia es la ruptura de una placa ateroesclerótica con formación trombótica asociada, y vasoconstricción concomitante.

En sus comienzos, la definición de angina inestable partió desde un ángulo absolutamente clínico. Paul Wood describió este cuadro como una insuficiencia coronaria brusca en un paciente sin antecedentes ni patología concomitante. O bien un episodio anginoso de esfuerzo con o sin antecedentes isquémicos previos, que mutaba a una situación repentina de incapacidad física casi total, debido al síntoma dolor.

A pesar de que esta forma de traducir dicho concepto puede englobar otras entidades cuya fisiopatología, pronóstico y tratamiento difieren, tales como la angina vasoespástica, la angina postinfarto agudo, y hasta el infarto de miocardio, se ha convenido en mantener esta definición, la cual debe expandirse con los datos que se detallan en este capítulo.

Para poder sostener el concepto de angina inestable es preciso excluir todo cuadro clínico similar, principalmente el denominado infarto sin elevación persistente de ST en el electrocardiograma, que se asocie con una documentada elevación plasmática de enzimas y/o proteínas cardíacas indicadoras de necrosis miocárdica.

Infarto sin elevación de ST
En 1954, Prinzmetal describió el denominado infarto no-Q a partir de hallazgos anatomopatológicos. Este se vinculó originariamente con una forma de necrosis miocárdica "incompleta". Los denominados infartos subendocárdicos, o aquellos llamados no transmurales, se asociaron a ese diagnóstico electrocardiográfico. Tiempo después, el mismo grupo se retractó de aquella asociación ante la evidencia de infartos transmurales fatales con trazados electrocardiográficos inocentes. Por lo tanto, el infarto no-Q no implica necesariamente una necrosis no transmural.

Sin embargo, los cambios habrían de suscitarse hacia fines de la década del ’80, mediante el desarrollo de reactivos que utilizaron anticuerpos monoclonales cardioespecíficos. A partir de entonces fue posible dosar niveles plasmáticos de una serie de proteínas (troponinas cardíacas) de alta sensibilidad y especificidad para la detección de lesión del músculo cardíaco. Al incrementar los niveles de sensibilidad para la detección de necrosis, se pudo identificar un grupo de pacientes teniendo un "daño miocárdico menor", o tambien denominado necrossett, que pasaba desapercibido ante los marcadores convencionales tales como la enzima creatininaquinasa banda miocárdica (CK-MB). Si bien la elevación de estas enzimas cardíacas sigue siendo un requisito indispensable para el diagnóstico final de infarto agudo de miocardio, algunas sociedades científicas han decidido asimilar este grupo de enfermos dentro del umbral de infarto, independientemente del monto necrótico, a la luz de que existe correlación entre los niveles de troponinas y los hallazgos angiográficos, donde la presencia de lesiones complejas, trombo visible y peor flujo coronario se encuentran ligados en forma significativa a niveles elevados de troponina T.

También, desde el punto de vista terapéutico, el beneficio a favor de los pacientes es mayor en términos de supervivencia si la estrategia farmacológica y/o intervencionista es agresivamente utilizada con este grupo de enfermos.

Adicionalmente, las troponinas también han demostrado su utilidad pronóstica a mediano plazo. De los grandes estudios clínicos se desprenden resultados que demuestran que pacientes con diagnóstico inicial de angina inestable asociado a una elevación de troponinas cardíacas presentan una peor evolución clínica.

Sin embargo, aún resta por dilucidar el origen de su importante implicancia pronóstica. El monto de miocardio necrótico hallado, que estaría reflejado por la elevación de los niveles séricos de troponinas, sería muy pequeño como para tener influencias pronósticas. La primera especulación es que este daño miocárdico mínimo se produciría como consecuencia de microembolizaciones trombóticas a punto de partida de una placa particularmente frágil, activa y propensa a complicarse.
Otra hipótesis sugiere una cierta asociación entre estas microembolizaciones y el fenómeno inflamatorio. Es conocido que la necrosis celular es un poderoso estímulo inflamatorio, como también la inducción corta de períodos de isquemia, aun silentes, puede claramente estimular la producción de reacciones proinflamatorias. Este aspecto, es aún tema de investigación clínica.

Angina variante
La angina variante o angina de Prinzmetal fue descripta inicialmente en 1959 y explicada a través de un incremento del tono vascular en un segmento coronario afectado de aterosclerosis.
El vasoespasmo produce una reducción del flujo sanguíneo en ausencia completa de un proceso inflamatorio o de ruptura de placa. También se produce isquemia cuando la vasoconstricción ocurre en un segmento sano, mecanismo conocido como "variante" de la variante.

En estos cuadros clínicos se ha podido comprobar, por medio de estudios angiográficos, la ausencia de placas aterosecleróticas asociadas a la zona de espasmo, sin que medie una mayor demanda de oxígeno por parte del miocardio. El espasmo puede llegar a una reducción de la luz arterial superior al 50%. La incidencia de este fenómeno parece ser sensiblemente superior en los pacientes japoneses con respecto a los caucásicos.

Los test de provocación para el diagnóstico, como el handgrip o el test del frío, pueden orientar hacia un estímulo neurológico. La hiperventilación supone un incremento del pH que se acompaña de un gradual incremento del Ca++ reticular ocasionando una hiperreactividad del músculo liso. También se han sugerido otros mecanismos biológicos como disbalances entre el tromboxano A2 y las prostaciclinas.

Síndrome X
Fue descripto, en 1975, como un episodio anginoso que habitualmente se produce ante la realización de esfuerzos. Estos episodios anginosos, cuya duración puede ser mayor de 30 minutos en el 35% de los casos y no acompañados de elevación enzimática, se acompañan de isquemia miocárdica detectada por pruebas no invasivas positivas, pero siempre en ausencia de enfermedad angiográficamente demostrable. Una serie de mecanismos han sido propuestos para explicar este fenómeno, en particular la angina microvascular, y en su fisiopatología estaría implicada una alteración de la regulación del tono pre y postarteriolar, no en los vasos epicárdicos. Una vasoconstricción prearteriolar producida por sustancias vasoconstrictoras resultaría en una importante vasodilatación postarteriolar acompañada de la liberación de adenosina, la cual estimularía las terminales nerviosas produciendo el dolor anginoso.

Otra explicación posible es que la producción de óxido nítrico, un vasodilatador potente, se encuentre sensiblemente reducida, volcando el balance hacia una sensible respuesta vasoconstrictora inducida ante la normal presencia de acetilcolina.

Estas alteraciones de la microvasculatura se han encontrado también en la hipertensión arterial, la deficiencia de estrógenos y la resistencia a la insulina.

También la reducción de la reserva coronaria ha sido otro mecanismo propuesto desde el punto de vista etiopatogénico.

En este cuadro, es importante comprender que, a pesar de tener pruebas positivas para isquemia miocárdica, no necesariamente existe isquemia celular. De hecho, los síndromes X son raramente isquémicos y es tema de análisis la explicación del dolor y las alteraciones tomográficas que desarrollan bajo estrés físico.

Para el presente Consenso, esta comisión de trabajo ha decidido unificar los tradicionales conceptos de angina inestable e infarto no Q (fenómenos predominantemente de origen ateroesclerótico). Adicionalmente ha incorporado dentro del mismo síndrome las entidades enunciadas más arriba: angina variante, y síndrome X. Este síndrome se define de la siguiente manera:

Definición actual
El síndrome coronario agudo sin elevación persistente del segmento ST se define por el conjunto de los siguientes síntomas y signos: "la aparición o modificación reciente de dolor precordial de tipo anginoso o su equivalente, que puede presentarse tanto en esfuerzo como en reposo, y que puede acompañarse, o no, de cambios electrocardiográficos".

Esencialmente, este síndrome es consecuencia de un transitorio desequilibrio entre el consumo y el aporte de oxígeno hacia el músculo cardíaco.

Este cuadro clínico incluye una serie de entidades cuyas bases fisiopatológicas son diversas, abarcando procesos tales como: accidentes aterotrombóticos, trastornos dinámicos de la pared arterial (tales como la vasoconstricción), y otros fenómenos secundarios capaces de inducir isquemia miocárdica.

A los fines de las presentes guías, este grupo considerará entre los Síndromes Coronarios Agudos a la nueva clasificación de infarto, publicado recientemente.

Clasificación del infarto según Joint ESC/ACCF AHA/WHF Task Force 2007
Actualmente el infarto puede ser clasificado en los siguientes tipos.
Tipo I. Infarto espontáneo relacionado a isquemia debido a evento coronario primario tal como erosión de la placa, fisura, rotura o disección.
Tipo II. Infarto secundario a isquemia debido a un incremento en la demanda de oxígeno o descenso en el aporte (espasmo coronario, embolia coronaria, anemia, HTA o hipotensión).
Tipo III. Muerte cardíaca súbita incluyendo paro cardíaco, frecuentemente con síntomas sugestivos de isquemia acompañados por presumiblemente nueva elevación del segmento ST, nuevo BCRI o evidencia de un trombo fresco en la cinecoronariografía o autopsia.
Tipo IVa. Infarto asociado a angioplastia.
Tipo IVb. Infarto asociado con trombosis del stent.
Tipo V. Infarto asociado a cirugía de revascularización miocárdiaca.

Ocasionalmente un paciente puede presentar más de un tipo de infarto simultáneamente o secuancialmente.

Sin embargo es oportuno recordar que una elevación aislada de troponina sin síntomas consistentes en angina típica, disnea como equivalente anginoso o cortejo neurovegetativo no representa un infarto.

Otras circunstancias pueden generar elevación de troponina en ausencia de enfermedad coronaria, como por ejemplo: contusión cardíaca, otros traumas (incluyendo cirugía, ablación, marcapaseo etc.), insuficiencia cardíaca aguda o crónica, disección de aorta, enfermedad valvular aórtica, cardiomiopatía hipertrófica, taqui o bradiarritmias o bloqueos cardíacos, rabdomiolisis con injuria cardíaca, embolia pulmonar, hipertensión pulmonar severa, fallo renal, enfermedades neurológicas agudas, incluyendo stroke o hemorragia subaracnoidea, enfermedades infiltrativas como amiloidosis, hemocromatosis, enfermedades inflamatorias como miocarditis, o extensión de una pericarditis, toxicidad por drogas, pacientes críticamente enfermos, especialmente fallo respiratorio o sepsis, quemaduras con el 30% o más del cuerpo comprometido.

En adición a ello, este grupo acuerda, en relación a la determinación química que sigue habitualmente a un síndrome coronario agudo, NO indagar ni dosar valores sobre: CPK, LDH; SGOT; GPT ya que su valor diagnóstico es nulo.

Clasificación de la angina inestable
a) De acuerdo al estatus anginoso
Las características de la inestabilidad han permitido clasificar sus formas clínicas de presentación. Así, la angina inestable se denomina:
Angina de reciente comienzo: cuando ha transcurrido menos de dos meses desde el inicio de los episodios de dolor.
Angor progresivo: cuando el dolor cambia sus características rápidamente haciéndose más intenso, más frecuente, dura mayor tiempo o se acompaña de un deterioro de la capacidad física del sujeto, en cuanto a la tolerancia al esfuerzo, en aquellos con angor crónico estable previo. Para una mejor categorización de los cambios se aplicará la clasificación de la Sociedad Cardiovascular de Canadá.
Angina de reposo: si bien la misma está comprendida en la clasificación mencionada previamente, ésta puede resultar en un elemento de riesgo mayor. El dolor aparece en reposo, perdiendo su característica típica de hacerlo únicamente durante los esfuerzos. Esto puede constituir el grado más avanzado de la angina de[1] pecho típica o formar parte de la angina variante o angina de Prinzmetal, debida a vasoespasmo coronario.
Angina post-IAM (APIA): cuando el dolor reaparece entre las 24 horas de ocurrido el infarto y hasta los 30 días después del inicio de los síntomas.

b) Clasificación funcional
La clasificación funcional de la angina inestable se detalla en la Tabla 4.*

c) Clasificación clínica
La clasificación de la angina inestable desarrollada por Braunwald constituyó un adelanto importante al correlacionar la forma y tiempos de aparición del dolor con los orígenes primario o secundario (otras causas) del mismo y tomando en cuenta el antecedente terapéutico, lo que permitió estratificar adicionalmente el riesgo de una evolución mas tórpida aún, el infarto o la muerte.

Estratificación del riesgo
Como se mencionara anteriormente, una vez realizado el diagnóstico clínico es preciso establecer los rasgos que acompañan a la angina y que, analizados en forma conjunta, permiten establecer un riesgo de complicaciones esperables a menos que no se tomen las medidas diagnósticas y terapéuticas apropiadas.

Este grupo enfatiza que la estratificación debe ser efectuada en forma dinámica. Esto permite declarar que la responsabilidad médica es indelegable.

Las estratificaciones que se detallan son básicamente las elaboradas por distintos grupos de trabajo, entendiendo que ambas son complementarias. A los fines de la presente Guía, estos han sido parcialmente modificados y combinados a la luz de las evidencias mencionadas previamente.
En tal sentido, al determinar el riesgo individual deberá considerarse que un solo elemento constitutivo de estas escalas no determina en forma absoluta el riesgo del paciente.

Nuevas estrategias relacionadas con las pautas de estratificación del riesgo de los pacientes con angina inestable están siendo analizadas actualmente en vista de recientes observaciones clínicas. Surgen así los  predictores independientes de muerte más importantes, como la edad >65 años (aumento del riesgo relativo o RR 14,5), el sexo masculino (RR 3,7), coexistencia de hipertensión arterial (RR 3,5), deterioro importante de la función ventricular (RR 8,0) y la necesidad de una terapéutica antianginosa máxima en la angina postIAM- angina clase IIIC3 de la clasificación de Braunwald (RR 3,2), cambios dinámicos del segmento ST, como detección plasmática de niveles elevados de troponinas. No siempre la estratificación de riesgo propuesta por Braunwald o la utilización sólo de las troponinas nos permiten establecer exactamente el riesgo del enfermo; por ello es aconsejable también recurrir al score TIMI para los síndromes coronarios agudos sin elevación persistente del segmento ST. Es un score de riesgo simple que fue desarrollado usando un análisis multivariable que identificó siete factores de riesgo independientes que permiten estratificar a estos pacientes de acuerdo al número de variables que tengan. Son los siguientes: a) mayores de 65 años; b) al menos tres factores de riesgo para enfermedad coronaria; c) estenosis coronaria conocida mayor del 50%; d) desviación del segmento ST; e) dos o más episodios de angina en las últimas 24 horas; f) uso de aspirina en los siete días previos; g) elevación de marcadores séricos. La tasa de mortalidad en pacientes sin o con una variable era del 1,2%, mientras que los que tenían 4 era 2,5% y con 6 a 7 ascendía al 6,5%. La correlación entre el aumento de la tasa de eventos y el número de variables presentes oscila entre el 4,7% al 40,9% (p < 0,001).

Las escalas de riesgo habitualmente aplicables en busca del riesgo del paciente, tales como el TIMI risk score, PURSUIT score [2], y GRACE score [3] a los fines de establecer el pronóstico inmediato, son escalas construidas a partir de la repetición de rasgos clinicos que concuerdan con el futuro del individuo.

Es evidente que la escala de riesgo del grupo TIMI se adapta mayormente a predecir la recurrencia de infarto no fatal, mientras que la escala de GRACE se adecua mayormente a predecir la probabilidad de muerte en los siguientes 30 días.

Sin embargo, este grupo concuerda en señalar que no necesariamente cada una de ellas establece con precisión el riesgo de toda la población asistida.

Por tanto, se recomienda aplicar aquella escala de riesgo que le sea familiar al médico tratante y en el marco en el cual desempeña su labor.

Estudios complementarios y test de evocación de isquemia para la estratificacion del riesgo
Como fuera mencionado anteriormente, la estratificación del riesgo es un proceso dinámico que no solamente implica analizar clínicamente las circunstancias por las cuales atraviesa el enfermo, sino también practicar adicionalmente los estudios que se detallan a continuación, cuando los mismos sean necesarios.

a) Electrocardiograma
El electrocardiograma (ECG) puede presentarse sin anormalidades, sobre todo fuera del episodio anginoso, o eventualmente presentar alteraciones del segmento ST (el valor pronóstico de supradesnivel o infradesnivel transitorio de éste parecen no diferir), o de la onda T. Esta última puede aplanarse o invertirse.

En el anteriormente denominado IAM sin elevación de ST, los cambios electrocardiográficos pueden aparecer en 3 formas signológicas:
1. Infradesnivel del ST (llamado clásicamente infarto subendocárdico).
2. Inversión aislada de la onda T (infarto en T).
3. Alteraciones inespecíficas de la repolarización ventricular.

b) Monitoreo continuo
El monitoreo continuo, sea ambulatorio (Holter), sea con el paciente internado en Unidad Coronaria o en una Unidad Telemétrica, suele descubrir cambios isquémicos dinámicos de los cuales al menos 2/3 son asintomáticos (isquemia silente).

c) Test no invasivos
Las implicancias pronósticas de estas 3 presentaciones aún son materia de discusión científica.
Test no invasivos en pacientes de bajo riesgo: quienes han estado libre de isquemia en reposo, o con bajo nivel de actividad y sin fallo cardíaco por un mínimo de 12 a 24 horas.

Test no invasivos en pacientes con un riesgo intermedio: quienes estén libre de isquemia en reposo y ausencia de signos de insuficiencia cardíaca por un mínimo de 2 o 3 días.

Test de ejercicio: son de elección en pacientes capaces de realizar ejercicio y en quienes el electrocardiograma está libre de anormalidades del segmento ST basales, trastornos de la conducción (bloqueos de ramas), hipertrofia ventricular izquierda, defectos de conducción intraventricular, ritmo de marcapasos, preexcitación o efecto digitálico.

Test de ejercicio con imagen: están reservados para pacientes con depresión del segmento ST, hipertrofia ventricular izquierda, bloqueos de rama, defecto de conducción intraventricular, preexcitación, efecto digitálico, capaces de realizar ejercicio.

Test farmacológicos con imagen: deberán ser considerados cuando existan limitaciones físicas y/o cuando se detecten trastornos de la conducción tales como el bloqueo de rama izquierda.

Este grupo es conciente de la existencia de biomarcadores de inflamación tales como la proteína C reactiva analizada por metodos de ultrasensibilidad, péptido natriurético del tipo B, marcadores aditivos de riesgo tales como la insuficiencia renal concomitante, la intolerancia a la glucosa.

Sin embargo, este grupo de expertos concuerda en señalar que no poseen, al momento actual, el valor suficiente para establecer diagnóstico de un síndrome coronario agudo.
Algunos de los mencionados más arriba sí impresionan tener una adecuada relación con el pronóstico de eventos isquemicos a ocurrir más allá de la fase hospitalaria.

Este grupo también señala que no hay suficiente evidencia como para tomar acciones terapéuticas inmediatas con la determinación de los mismos durante la fase aguda del síndrome coronario.

Este grupo entiende que el párrafo siguiente debe de residir en esta sección.

Isquemia silente
Durante la fase aguda de la angina inestable es frecuente la aparición de episodios de isquemia silente, registrados generalmente por medio del electrocardiograma, cuya importancia fue inicialmente discutida, pero que luego fueron considerados tan importantes como los eventos sintomáticos, dando origen al concepto de carga isquémica total. La observación clínica detectó que aproximadamente el 70% de los eventos isquémicos en la angina inestable son silenciosos y fuertemente asociados a enfermedad ateroesclerótica del tronco de la arteria coronaria izquierda o a enfermedad ateromatosa de los 3 vasos coronarios, juntamente a un elevado índice de muerte hospitalaria entre los admitidos por angina.

Los análisis multivariados posteriores mostraron que la presencia de isquemia silente es un adecuado predictor de infarto, necesidad de revascularización urgente o muerte durante la fase hospitalaria. Estudios posteriores demostraron que efectivamente la isquemia silente en el contexto de la angina inestable es un fenómeno absolutamente trombótico.

Manejo general
1. Internación. Internar en una unidad de cuidados intensivos, sea Unidad Coronaria o Terapia Intensiva Polivalente, a los pacientes que cumplan con criterios de moderado y alto riesgo. (Centros tipo A-B). Los centros tipo C debieran transferir al paciente a los centros A o B.

2. Obtener accesos intravenosos. Centros tipo A-B-C.

3. Suplemento de oxígeno. En caso de cianosis, insuficiencia respiratoria, congestión pulmonar y saturación de oxígeno disminuida. (Centros tipo A-B-C).

4. Investigar y corregir situaciones y condiciones precipitantes y/o agravantes. Centros tipo A-B-C
-a) Hipertiroidismo.
-b) Anemia.
-c) Suspensión de tratamiento intempestivamente (ej: betabloqueantes).
-d) Arritmias de elevada o extremadamente baja respuesta ventricular.
-e) Condiciones de estrés psíquicos o físicos incrementados en forma desproporcionada a ese paciente.
-f) Utilización de otros tratamientos (ej: descongestivos nasales).
-g) Consumo de fármacos vasoespásticos: cocaína.

5. Solicitar laboratorio basal. Centros tipo A-B-C.
-a) Hemograma.
-b) Ionograma plasmático.
-c) Urea y creatinina plasmática.
-d) Glucemia.
-e) Recuento de plaquetas, APP, aPTT.
-f) Marcadores de daño miocárdico: CPK, CPK MB, (centros B-C), troponina cuantitativa (centro A) y cualitativa (Centro A-B-C) según cinética temporal (desde documentado el inicio del episodio anginoso)

6. Monitoreo electrocardiográfico. Centros tipo A-B-C

7. Iniciar tratamiento médico farmacológico. Centros tipo A-B
Todos los centros debieran iniciar la terapéutica aliviando el dolor con nitratos, nitritos por cualquier modo inmediato de administración, más la administración de aspirina en las formas y modos que se detallan mas abajo.

Conducta terapéutica
A. Terapéutica antiisquémica
1. Nitratos
Su acción es vasodilatadora a través de la liberación de óxido nítrico por estimulación del GMP cíclico en el músculo liso vascular. Como consecuencia disminuye el consumo de oxígeno del miocardio por venodilatación (disminución de la precarga) y dilatación arterial (disminución de la poscarga).

Mediante todos estos mecanismos tiene una acción antiisquémica importante que se manifiesta, entre otros hechos, por la disminución del dolor. Se puede usar sea nitroglicerina sublingual, oral o transdérmica, sea mononitrato o dinitrato de isosorbide sublingual u oral en pacientes de bajo riesgo. En los pacientes de mediano o alto riesgo es imperativo usar nitroglicerina por infusión intravenosa continua, comenzando con 10 mg/minuto y titulando la dosis mediante la presión arterial y el monitoreo del dolor. Si bien su efectividad en disminuir la duración y frecuencia de los episodios de isquemia miocárdica es innegable, los nitratos no parecen disminuir la tasa de eventos subsiguientes como IAM no fatal o muerte, que en esta población se produce en aproximadamente el 4,8% de los casos. Debe tenerse en cuenta la alta incidencia de tolerancia que tienen los nitritos, lo que disminuye su eficacia luego de las 24 horas de su administración continua. Se puede administrar:
a) Por vía intravenosa en dosis de 5-20 ug/kg/min. Debe continuarse hasta alivio del dolor, o ante la recurrencia de la isquemia, o inestabilidad hemodinámica en ausencia de hipotensión arterial sostenida. Alcanzado el objetivo, debe suspenderse en forma progresiva.
b) Opción. La administración sublingual de nitritos cada 2 horas hasta la remisión de los síntomas. Recomendación I, Nivel de evidencia C, Centros A-B-C.

2. Betabloqueantes
Aunque existe un efecto de grupo, es frecuente la utilización de atenolol a una dosis de 50 a 100 mg/día que puede ser repartida en dos tomas. Las evidencias médicas sugieren su administración salvo en casos de contraindicación absoluta, como bradiarritmias, hipotensión arterial, existencia de espasmo coronario documentado o crisis de asma. En caso de duda se podrá usar esmolol intravenoso a la dosis inicial de 0,1 mg/kg/min por infusión continua, betabloqueante de acción fugaz que de ser bien tolerado permitirá pasar al atenolol por vía oral, y de no serlo, suspender el uso de este grupo de drogas. Los betabloqueadores parecen actuar principalmente a través de sus efectos crono e inotrópicos negativos y disminuyen tanto la recurrencia como la evolución hacia el infarto y la muerte. Recomendación I, Nivel de evidencia B, Centros A-B-C (atenuación de isquemia).

Debe intentarse su administración salvo contraindicaciones absolutas. La vía intravenosa es aceptable en pacientes con isquemia en curso (atenolol 5 mg o propanolol 10 mg). Iniciar y mantener dosis que permitan obtener una frecuencia cardíaca entre 50-60 por minuto, con una tensión arterial sistólica de 110-120 mmHg.

3. Bloqueantes cálcicos
No son drogas de primera elección. Las formas de acción rápida de las dihidropiridinas están formalmente contraindicadas. Cuando existe al mismo tiempo hipertensión arterial que no se normaliza con la utilización de nitritos y betabloqueadores o cuando, pese al tratamiento a pleno con éstos, el dolor no cede, se puede recurrir a los bloqueadores cálcicos como drogas de segunda línea, siempre asociados a los betabloqueantes. Igualmente, si existen contraindicaciones relevantes para el uso de betabloqueantes. El más usado es el diltiazem a una dosis incial de 60 mg. cada 8 horas por vía oral. Dihidropiridinas, tales como la nifedipina, incrementan la mortalidad. Este fármaco está contraindicado en síndromes coronarios agudos. Recomendación III, Nivel de evidencia A, Centros A-B-C.

En caso de tener contraindicaciones para betabloqueantes, o sospechar espasmo coronario, o no lograr estabilizar el angor podrá indicarse verapamilo o diltiazem (tanto por vía intravenosa como oral). Recomendación IIa, Nivel de evidencia B, Centros A-B-C.

Podrán combinarse el diltiazem con betabloqueantes para controlar la FC.

En el contexto de la angina postinfarto de miocardio no existen evidencias de que estos fármacos reduzcan la tasa combinada de eventos isquémicos subsecuentes.

B. Terapéutica antitrombótica
1. Aspirina
Dosis inicial de 200 a 360 mg, seguida de una dosis diaria de 81 o 325 mg, siempre por vía oral. Numerosos estudios demuestran que la aspirina reduce la recurrencia de la angina y la progresión hacia un infarto durante el episodio agudo en aproximadamente el 60% de la población, y la mortalidad a un año en un 43% comparada con placebo. Si está absolutamente contraindicada puede ser reemplazada por clopidogrel (75 mg.) o ticlopidina (500 mg.), aunque la acción de ambos se alcanza a las 48-72 horas desde el momento de la administración. Recomendación I, Nivel de evidencia A, Centros A-B-C.

Administrar la misma por vía oral, masticable o inyectable (acetil salicilato de lisina). La primera dosis, en caso de no estar tomando previamente aspirina, en una dosis de 325 mg, y mantenimiento de 81-325 mg. En caso de intolerancia a la aspirina o alergia: clopidogrel por vía oral en dosis de 300 mg como carga, y luego 75 mg/día. Recomendación l, Nivel de Evidencia A, Centros A-B-C.

2. Clopidogrel
El clopidogrel es un reciente derivado tienopiridínico, relacionado químicamente con la ticlopidina, capaz de inhibir la agregación inducida por el ADP. El clopidogrel es recomendado en lugar de la ticlopidina, por los efectos colaterales de ésta, en caso de intolerancia a la aspirina. Recomendación clase l y Evidencia A. Centros A-B-C. Este grupo recuerda que ambos compuestos alcanzan su actividad inhibitoria a las 48 horas de iniciada su administración.

El ensayo Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events (CURE) ha mostrado una reducción del riesgo relativo a favor del mismo combinado con aspirina sobre la aspirina más placebo en pacientes con angina inestable.

Esta comisión recomienda la asociación farmacológica de aspirina más clopidogrel (iniciando este último en dosis de carga de 300 mg oral) en los siguientes casos:
A. En pacientes hospitalizados por SCA sin elevación persistente del ST en quienes se ha planificado un manejo no intervencionista precoz. Se debe administrar tan pronto como sea posible en la admisión y continuarlo durante un mes por lo menos (Recomendación clase l y Evidencia A)y por 9 meses Evidencia B, Centros A-B.
En pacientes a los que se agregara este fármaco, se sugiere utilizar dosis de aspirina no mayores a 100 mg/día con el fin de atenuar hemorragias subsecuentes (3,7% vs 1,3%).
Esta comisión sugiere la carga de clopidogrel previa en pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento endovascular y continuar por un mes de tratamiento. Nivel de Evidencia A y Recomendación l quedando a discreción del médico tratante más allá de ese período de tiempo.Nivel de Evidencia B y Recomendación l.
En aquellos pacientes a los cuales se les sugiera la intervención percutánea inmediata, al momento del arribo hospitalario (si la intervencion se practica dentro de las 6 horas), la administración de una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel preferentemente antes. Nivel de evidencia B, clase II-a.
Si el procedimiento no incluye el implante de stents liberadores de drogas, la recomendación de este grupo de expertos es prolongar la terapéutica con clopidogrel hasta un mes. Nivel de evidencia A, Clase I. Si se decide prolongar hasta 9 meses, el nivel de evidencia es B y Clase I.
Si el procedimiento incluye el implante de stents liberadores de drogas, la recomendación de este grupo de expertos es prolongar la terapéutica no menos de 6 meses y hasta 12 en aquellos cuyo riesgo de sangrado sea bajo. Nivel de Evidencia B. Hay un subgrupo de pacientes que se beneficiarían con la administración prolongada del clopidogrel, tales como, los diabéticos y/o con insuficiencia renal crónica, con enfermedad de múltiples vasos y enfermedad difusa, con puentes aortocoronarios de largos años de evolución, como así también los que han tenido múltiples eventos a pesar de tomar aspirina y particularmente el enfermo panvascular, debiendo tener en cuenta el médico tratante que la tasa de sangrados es constante a través del tiempo como así también el riesgo/beneficio del tratamiento prolongado de 9 meses.

B. En aquellos pacientes de alto riesgo del grupo A de quienes se conoce que la anatomía coronaria los hace posibles de tratamiento quirúrgico, se debe evitar la administración del clopidogrel ante la posibilidad de revascularización miocárdica de urgencia.

C. Esta comisión sugiere prolongar la terapéutica más allá de los treinta días en los pacientes de alto riesgo. Nivel de Evidencia B y Recomendación l.
Cuando al paciente se le deba efectuar cirugía de revascularización miocárdica, la droga debe ser suspendida por lo menos por 5 días, preferiblemente 7 días antes. Recomendación clase l y Evidencia B. Centros A.

3. Inhibidores de las glicoproteínas IIb/IIIa
Los tres agentes disponibles actualmente son: a) eptifibatide, del que se administran 130-180 mg/kg. en bolo IV siguiendo luego con una infusión continua de 2 mg/kg. hasta un máximo de 72 horas; b) tirofiban, el que se aplica en un régimen de 0,4 mg/kg./min. durante 30 minutos en infusión continua y luego se procede a mantener una infusión continua de 0,1 mg/kg./min. Hasta un máximo de 48 horas. Estos fármacos deben asociarse siempre a heparina más aspirina; c) abciximab, se administra un bolo de 0,25 mg por kg de peso seguido de una infusión de 10ug por minuto durante 12 horas.

Conducta no invasiva
Este consenso sugiere utilizar tirofiban y eptifibatide en aquellos enfermos que se encuentren en Centros A o B con elevación plasmática de las troponinas o que califiquen como de alto riesgo y que no pudieran ser estudiados o derivados para ser estudiados angiográficamente, hasta tanto tal procedimiento se pudiera realizar. Recomendación II a, Evidencia A, Centros A-B.

Estos fármacos sólo pueden ser indicados en forma asociada a la aspirina y heparina no fraccionada.

  • Bolo sin IIb/IIIa: 100 U/kg. para TCA > 300 seg.
  • Bolo con IIb/IIIa: 70 U/kg. para TCA 200-250 seg.
  • Bolo si recibió heparina o trombolíticos preangioplastia (ATC):
    • Si TCA: >300 seg: nada
    • 226-299 seg: 50 U/kg.
    • 225-150 seg: 75 U/kg.
    • < 150 seg: 100 U/kg.

Conducta ante una hemorragia mayor con inhibidores Gp IIb/IIIa
a. Suspender la droga.
b. Solicitar aPTT y revertir con sulfato de protamina.
c. Indicar concentrados plaquetarios si se utilizó abciximab, recordar que el efecto de los inhibidores reversibles desaparece en 6 horas.
d. Si se localiza en sitio de punción comprimir la zona afectada.

Manejo de las trombocitopenias secundarias a inhibidores Gp IIb/IIIa
a. Suspender infusión inhibidor si recuento plaquetario < 90.000/mm3.
b. Suspender heparina ya que no es posible discernir cuál es el agente responsable de la trombocitopenia.

Intervención quirúrgica de urgencia bajo inhibidores Gp IIb/IIIa
a. Suspender infusión inhibidor.
b. Revertir efecto heparínico con sulfato de protamina si no es una cirugía de revascularización miocárdica.
c. Si se administró abciximab indicar concentrados de plaquetas: algunos autores sugieren uso de aprotinina 5.000.000 KIU.

Recordar que con los inhibidores reversibles el efecto antiagregante desaparece a las 6 horas por lo cual no requieren transfusión de plaquetas

El abciximab no es recomendable en estas circunstancias según los resultados del ensayo GUSTO IV ACS [4]. Clase III.

Si bien no existen fuertes evidencias al momento de la generación de estas Guías sobre la combinación farmacológica de aspirina, heparina, clopidogrel y tirofiban o eptifibatide, este grupo sugiere evaluar el riesgo de sangrado del paciente (insuficiencia renal, octogenarios, antecedentes de accidentes cerebrovasculares previos, hemorragia activa o mayor y reciente, etc.) antes de la indicacion adicional de los inhibidores de las glicoproteínas II b / III a.

 

Conducta invasiva
Si se decide aplicar una estrategia intervencionista existen evidencias suficientes para utilizar los siguientes fármacos: abciximab, tirofiban y eptifibatide en aquellos enfermos con elevación plasmática de las troponinas que califiquen como de alto riesgo. Recomendación I, Evidencia A, Centros A.

Estos fármacos sólo pueden ser indicados en forma asociada a la aspirina y heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular.

C. Terapéutica antitrombínica
1. Terapéutica antitrombínica indirecta
El efecto favorable del uso intravenoso de la heparina estándar ha sido documentado en varios estudios menores, pero más recientemente ensayos clínicos relevantes han demostrado que con el uso por vía subcutánea

de heparinas de bajo peso molecular (HBPM), tales como 1 mg/kg de enoxaparina, 120 UI de deltaparina u 87-95 UI/kg de nadroparina cálcica, todas aplicadas cada 12 horas, se obtienen resultados similares e incluso superiores, además de permitir un manejo simplificado de estos anticoagulantes, ya que no necesitan un control continuo de laboratorio.

Este consenso señala el uso de antitrombínicos indirectos asociados a aspirina con las siguientes sugerencias:

a) Heparina no fraccionada
Se sugiere un monitoreo adecuado con aPTT (al menos 3 controles en 24 horas). La utilización debe ser por un período no menor de 72 horas en ausencia de una intervención percutánea.

Recomendación I, Evidencia A, centros A-B. Los centros C pueden administrar las primeras dosis de heparina no fraccionada. En caso de sangrado mayor deberá suspenderse la misma y administrar sulfato de protamina en dosis de 1 mg por cada 100 UI aplicadas de heparina sódica.

Addendum con respecto al uso de heparina
El monitoreo de la heparina EV en Unidad Coronaria se realizará con determinaciones de aPTTa las 6 horas de inicio. Como mínimo una determinación diaria. En caso de no encontrarse en rango óptimo, repetir cada 6 a 12 horas.

Ante cambios clínicos del paciente (angina recurrente o refractaria, sangrado o inestabilidad hemodinámica) solicitar nuevo aPTT cada 6 horas salvo 2 mediciones en rango adecuado.

b) Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
Existen evidencias de que las heparinas de bajo peso molecular son al menos equivalentes a la heparina no fraccionada. La enoxaparina, en particular, ha demostrado una reducción global de la tasa de eventos combinados sobre la heparina sódica. Las heparinas de bajo peso no deberán utilizarse por menos de 72 horas ni más de 8 días. Recomendación I, Evidencia A, Centros A-B-C.

La enoxaparina es preferible a la heparina no fraccionada como anticoagulante en ausencia de insuficiencia renal y siempre que no esté planificada una cirugía de revascularización miocárdica dentro de las 24 horas. Nivel de Evidencia A, Recomendación IIa, Centros A-B.

Se sugiere fuertemente el uso de estos antitrombínicos en aquellos pacientes que presenten desviaciones del segmento ST como infradesnivel constatado o supradesnivel transitorio y resuelto, sin suponer esto último un infarto agudo de miocardio en curso.

También extender su uso a las siguientes situaciones clínicas:

  1. Signos o síntomas de insuficiencia cardíaca de presunción isquémica.
  2. Pacientes con angor prolongado y nuevas ondas T negativas en más de dos derivaciones.
  3. Pacientes que en estudio cinecoronariográfico (CCG) efectuado por angina inestable presentan imágenes altamente sospechosas de trombo coronario.
  4. Que el criterio del médico actuante presuma enfermedad coronaria activa, habiendo llegado el enfermo al centro asistencial bajo tratamiento previo con betabloqueantes y aspirina.
  5. En los pacientes que presentan recurrencia isquémica durante su internación.
    Las heparinas de bajo peso no requieren monitoreo salvo insuficiencia renal:
    (Cl. creatinina < 30 ml./min.): solicitar anti Xa: 0,8-1 U/mL.

Se debe solicitar como mínimo un recuento plaquetario bajo terapéutica con heparina.

En aquellas circunstancias en las cuales un enfermo se encuentre dentro del laboratorio de hemodinámica se recomienda que el método de laboratorio ideal para el uso de heparina intraprocedimiento es el tiempo de coagulación activado (TCA). Ante la no disponibilidad de este método el aPTT es una alternativa válida.

Circunstancias con pacientes bajo tratamiento con heparina de bajo peso molecular
Pre-ATC: no administrar 12 horas previas. Nivel A.

Pre-ATC: si se administró la última dosis de enoxaparina hasta 8 horas antes de la ATC, proceder a la intervención sin añadir dosis. Si se encuentra entre la hora 8 y 12 de la última administración, indicar un bolo de 30 mg de enoxaparina por vía intravenosa.

Intervención quirúrgica de emergencia o hemorragia
mayor en un paciente tratado con heparinas de bajo peso molecular

a) Diferir cirugía dentro de lo posible a 12 horas de la última aplicación.
b) Sulfato de protamina y plasma fresco congelado revierten en forma parcial su efecto. Recordar que la incidencia de hemorragia mayor es de baja frecuencia.

Indicaciones para uso de antitrombóticos en la sala de hemodinamia durante la angioplastia transluminal coronaria
a) Heparina no fraccionada: Nivel A, de acuerdo a los criterios antes establecidos.
b) Heparina de bajo peso molecular: no administrar 12 horas previas. Nivel A.

Retiro de introductores:
Retirar con valor TCA < 170 seg o aPTT < 1,5 del valor basal.

  • Compresión manual hasta asegurar hemostasia local.
  • Extremar cuidados si se usaron inhibidores Gp IIb/IIIa.
  • Se podrían utilizar dispositivos de cierre arterial.
  • Compresión mecánica o vendaje compresivo por 6 horas adicionales.
  • Deambulación a las 24 horas si se usaron inhibidores Gp IIb/IIIa y evitar esfuerzos por 48 horas adicionales.

Las recientes evidencias surgidas a partir del ensayo SYNERGY [5] , indican que si se ha decidido por una heparina no fraccionada u otra de bajo peso, particularmente la enoxaparina, antes del procedimiento terapéutico invasivo, no modificar esta estrategia antitrombínica durante el mismo debido a un incremento de sangrado indeseable. Por tanto no se recomienda combinar heparinas en un mismo paciente durante la internación, sea sometido o no a una intervención percutánea.

Pentasacáridos. Recientemente, en el estudio OASIS 5 [6] han surgido evidencias de que esta heparina fraccionada de menor peso molecular que la heparina de bajo peso ha producido una significativa reducción del sangrado sobre la enoxaparina (HBPM) con una similar eficacia en términos de reducción de eventos isquémicos en pacientes bajo tratamiento médico no invasivo, entendiendo que el ensayo fue diseñado para indicar no inferioridad del compuesto ensayado.

2. Terapéutica antitrombínica directa
a) Hirudina
Este inhibidor de la trombina se obtiene de la hirudo medicinalis. Hoy puede recombinarse facilitando su producción y reduciendo costos. Algunos ensayos han mostrado resultados claros en cuanto a eficacia y desalentadores en términos de seguridad: TIMI 9; GUSTO IIb (Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries) y HIT III (European Hirudin in Thrombolysis Group). Por el momento, las complicaciones hemorrágicas han obligado a la titulación de las dosis y replanteos de las estrategias. Si bien este fármaco no está disponible actualmente en la República Argentina, existen evidencias de que la hirudina por medio de ensayos combinados muestra una reducción de la tasa de eventos isquémicos subsequentes, aunque la reducción absoluta de éstos es marginal con alta tasa de sangrado.

b) Hirulog
No existen evidencias suficientes para concluir sobre la utilización de hirulog en los síndromes isquémicos agudos sin elevación del segmento ST. Recomendación II b, Evidencia A, Centros A-B.

Bivalirudina
Recientemente han surgido evidencias de que este antitrombínico directo ha mostrado una eficacia similar a la combinación de heparina sódica más antiplaquetarios IIb/IIIa con una significativa reducción de sangrado mayor (ACUITY trial, ACC-2006). Dado que este ensayo ha sido diseñado como un estudio de no inferioridad clínica, con un intervalo de confianza máximo del 25%, este grupo de trabajo considera que el nivel de evidencia es B, Clase II-a.

3. Anticoagulación oral
Existen evidencias de tipo A, para la utilización de anticoagulantes orales más aspirina en aquellos pacientes que adhieran claramente al seguimiento y mantenimiento en un RIN entre 2,0 a 2,5 en enfermos no intervenidos durante la fase hospitalaria. En aquellos enfermos en quienes el médico considere su utilización, este grupo recomienda su aplicación asociado a aspirina, por al menos un lapso de meses.Clase II a, Nivel de Evidencia B, Centros A-B.

4. Trombolíticos
Han demostrado su inutilidad o la evidencia de daño en este cuadro clínico. Existen evidencias de que pueden incrementar la mortalidad en un 14%.Clase III, Nivel de Evidencia A, Centros A-B-C.
Resumiendo, el tratamiento antitrombótico debe ser escalonado de acuerdo con el riesgo del enfermo. Con respecto a los inhibidores plaquetarios, se deberá tener en cuenta el tipo de manejo, conservador o invasivo, que se vaya a realizar.

5. Estrategias farmacológicas adicionales
a) Inhibidores de la enzima hidroximetil coenzima A
reductasa

Al momento de redactarse el presente trabajo no existen evidencias sobre la eficacia inmediata de estos fármacos en síndromes isquémicos agudos sin elevación del segmento ST. Varios estudios importantes demostraron la reducción de eventos desfavorables con el uso de estatinas como prevención secundaria luego de un infarto de miocardio. Existen indicios de que este grupo de drogas estabiliza al endotelio, sea a través de su efecto hipocolesterolemiante, sea actuando directamente sobre el endotelio a través de un potencial efecto "anti-inflamatorio". Se están llevando a cabo estudios que nos informarán, una vez finalizados, si el uso de las estatinas en los anginosos inestables contribuye al mejor tratamiento en la fase aguda, pero cabe señalar que las dosis utilizadas en estos casos son muy superiores a las habituales. Recomendación II a, Evidencias A-B, Centros A-B-C.

b) Inhibidores de la enzima de conversión
Existen evidencias de tipo A sobre la neutralidad en términos de eficacia sobre el placebo con la utilización de estos fármacos en esta población. Recomendación II a, Evidencia A.

Estrategias de Manejo
1. Indicaciones de angiografía de urgencia
Se sugiere indicar una angiografía de urgencia a los pacientes que presentan los siguientes rasgos:
a) Inestabilidad hemodinámica.
b) Certeza de bloqueo de rama izquierda agudo.
c) Inestabilidad eléctrica que induzca inestabilidad hemodinámica.
d) Angina postinfarto agudo de miocardio asociado a cambios eléctricos a distancia.
e) Angina refractaria al tratamiento médico óptimo (al menos 12 horas de heparinización con aPTT en rango útil (1,5-2,5 veces el valor normal).

Recomendación para Centros B-C: Implementar el traslado a centros A.
Recomendación para Centros A: Recomendación I, Nivel C.

2. Indicaciones de balón de contrapulsación
intraaórtico

Cuando persiste el angor refractario al tratamiento médico, con o sin inestabilidad hemodinámica, se sugiere estabilizar la falla hemodinámica y/o el angor refractario preferentemente con la utilización del balón de contrapulsación intraaórtico, incluso durante el procedimiento de cateterismo, y dejarlo con el mismo, si el enfermo es pasible de tratamiento quirúrgico. En este caso se dejará insertado hasta que éste se lleve a cabo o el paciente se estabilice en caso de que el procedimiento quirúrgico, por algún motivo, se deba posponer.

3. Indicaciones de cinecoronariografía electiva
Es aquella que puede realizarse en cualquier momento de la fase de internación hospitalaria.
Pacientes estables con elevación plasmática de los niveles de troponina y/o modificaciones transitorias del segmento ST.

-Recurrencia isquémica con cambios eléctricos.
-Revascularización percutánea previa ocurrida dentro de los 6 meses.
-Revascularización quirúrgica previa.
-Angina postinfarto agudo de miocardio asociado a cambios eléctricos en zona o sin cambios eléctricos.
-Test positivo de evocación de isquemia (ver más abajo*).
-Imposibilidad de practicar una prueba de provocación de isquemia.

* Test de Evocacion de Isquemia que resulte en "alto riesgo"
En caso de emplear como test evaluador una prueba ergométrica graduada cuando se observe:
-Depresión del ST mayor o igual de 2 mm.
-Caída de la tensión arterial sistólica intraesfuerzo.
-Signos o síntomas sugerentes de insuficiencia cardíaca.
-Arritmia ventricular compleja.
-Alcanzar una carga de trabajo menor de 4 mets.
-Depresión del segmento ST por más de 5 minutos en la recuperación.
-Elevación del segmento ST en una derivación otra que aVR.
En caso de emplear un ecoestrés test con fármaco (dipiridamol o dobutamina) deberá considerarse una cinecoronariografía cuando se obtenga un score de motilidad regional positivo para alto riesgo, cuando existan al menos 3 segmentos con alteración de la motilidad regional.
En caso de emplear talio/SPECT, cuando se observe:
—Captación pulmonar de talio.
—Dilatación isquémica transitoria.
—Más de 2 segmentos comprometidos.

4. Contraindicaciones absolutas de coronariografía en enfermos potencialmente requirientes de este estudio
—Rechazo a firmar consentimiento informado para la realización del estudio.
—Enfermedades comórbidas que no justifiquen la realización de este estudio (ej.: neoplasia).

5. Estrategia médica no invasiva e invasiva
La estrategia primariamente no invasiva es aquella que, salvando las situaciones que se detallan más abajo, intentará utilizar una estrategia farmacológica agresiva con el propósito de estabilizar el cuadro clínico y alcanzar a realizar un test de evocación de isquemia durante la fase hospitalaria luego de al menos 72 horas de terapéutica combinada antitrombótica y antiisquémica adecuadas.

Esta comisión asume que la estrategia primariamente invasiva es aquella que, salvando las situaciones que se detallan a continuación, intentará utilizar una angiografía diagnóstica y eventual revascularización inmediata según la anatomía coronaria, con el propósito de estabilizar el cuadro clínico sin necesidad de realizar un test de evocación de isquemia durante la fase hospitalaria.

El estudio TIMI III-B analizó por medio de un diseño factorial de 2 x 2 el uso de rTPA o su placebo, seguido de una estrategia invasiva temprana con cateterismo entre las horas 18-48 y revascularización si fuera apropiado o una estrategia conservadora con cateterismo y revascularización solamente ante la eventual recurrencia de isquemia. El grupo que se randomizó al brazo agresivo fue cateterizado en un 98%, siendo el 61% revascularizado en un lapso de 6 semanas (38% angioplastía y 25% cirugía). En el brazo conservador se cateterizó por recurrencia de eventos al 64%, siendo el 49% revascularizado. A las 6 semanas no hubo diferencias entre ambas ramas cuando el propósito de análisis fue muerte, reinfarto, test positivo para isquemia. Al año, la necesidad de revascularización fue del 64% en la rama invasiva y del 58% en la conservadora.
Por lo tanto, la necesidad de realizar un estudio angiográfico y continuar con una estrategia de revascularización, queda supeditada a una adecuada estratificación del riesgo de cada paciente en particular.

En el caso del infarto no-Q, el estudio TIMI III-B permitió observar que a lo largo del primer año la mayor parte de los pacientes ingresados a la rama conservadora debieron finalmente completar su tratamiento con procedimientos de revascularización miocárdica.

Estos hallazgos permiten inferir que la población que se presenta con estas características, que fácilmente desarrollan isquemia en estudios funcionales indicados para su continua evaluación de riesgo subsecuente, deben ser cateterizados tempranamente a fin de reconocer su anatomía coronaria y, en caso de ser ella apropiada, someter a los mismos a la revascularización por vía percutánea o quirúrgica.

En base a presentaciones recientes (Registro OASIS [Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes] y estudio VANQWISH [Veteran Affairs Non-Q Wave Infarction Strategies in Hospital]) se insistió en que no existen evidentes ventajas con la conducta invasiva inicial, salvo en los casos con angina recurrente o refractaria e inestabilidad hemodinámica. Sin embargo, y contrariamente a esto, los recientes estudios FRISC II y TACTICS han demostrado beneficio utilizando una actitud opuesta a los anteriores, recomendando la actitud tempranamente invasiva en pacientes con elevado riesgo inmediato de complicaciones subsecuentes. Mientras el primer ensayo tuvo una mediana de tratamiento con antitrombínicos indirectos de 6 días antes de la randomización a invasivo no invasivo, el siguiente distribuyó la población en estudio en forma aleatoria a una u otra estrategia en una media de 24 horas y trató a todos los pacientes con tirofiban.

Existen evidencias médicas de tipo A sugerentes de que, en aquellos individuos con un síndrome isqueémico agudo sin elevación del segmento ST para quienes no se observen los criterios indicativos de una cinecoronariografía de urgencia mencionados en las presentes recomendaciones, pueden asumirse ambas actitudes médicas.

Este grupo de trabajo recomienda la adopción de una u otra estrategia terapéutica a priori considerando en forma meticulosa la curva de aprendizaje del equipo de trabajo del Centro, la tasa de morbilidad y mortalidad del hospital en el que se desempeña y la estratificación de riesgo del paciente. En los pacientes con riesgo intermedio, el estudio RITA 3 demostró que la estrategia intervencionista es superior a la conservadora en reducir la angina refractaria y en la disminución de la tasa de reinternaciones por angina severa pero no así en la mortalidad y en la tasa de infarto de miocardio. Esta Comisión recomendaría un manejo conservador en pacientes con riesgo intermedio. Evidencia B.

Es de hacer notar que aquellos ensayos que demostraron una significativa reducción de eventos aplicando una estrategia intervencionista incluyeron centros asistenciales con una muy baja morbimortalidad periprocedimientos (cirugía y angioplastia).

Este grupo señala que existen evidencias de Tipo A en favor de: la cirugía de revascularización miocárdica en pacientes con lesión de tronco de coronaria izquierda (> 50%) o afectación de 3 vasos (> 70%) y función ventricular izquierda deprimida. En el resto de las situaciones, la elección del tipo de revascularización miocárdica (angioplastia o quirúrgica) se hará valorando el riesgo/beneficio de cada una de las técnicas en función de la situación clínica del paciente y de la experiencia del centro.

Alta hospitalaria
Estas guías sugieren fuertemente la indicación por escrito a los pacientes de las recomendaciones. Los informes provenientes de registros internacionales atribuyen a la falta de precisas indicaciones médicas el hecho de que el 88% de éstas no sean seguidas en forma absoluta.

1. Indicaciones generales
Las indicaciones generales comprenden la escritura clara y adicionalmente explicada sobre:
a) Medicación: dosis, frecuencia, efectos colaterales.
b) Alertar sobre la aparición de nuevos síntomas (disnea, síncope, etc.).
c) Aparición de nuevos eventos anginosos o de cambios en el patrón de angina.
El entrenamiento del paciente acerca de cómo actuar con la utilización de nitratos sublinguales u otra/otras formas farmacéuticas, así como reducir el tiempo desde la aparición de un síntoma hasta la consulta, es altamente recomendable por este grupo.

2. Controles posteriores
Se deberán controlar los principales factores de riesgo cardiovascular y adoptar las medidas que correspondan.
-Cesar de fumar
-Plan de ejercicio diario
-Dieta hipolipemiante
-Control del peso corporal
-Control de hipertensión arterial (en valores no superiores a 130/85 mmHg)
-Control de glucemia en los diabéticos

3. Controles prealta
No existen evidencias de que estudios de valoración de la función ventricular o evocación de isquemia en aquellos sujetos externados en forma asintomática luego de un procedimiento de revascularización percutánea o quirúrgica deban practicarse antes de los 6 meses del mismo. Sin embargo, debe señalarse que ha sido presentado recientemente, durante las sesiones 50 del Colegio Americano de Cardiología (marzo 2001), el primer ensayo randomizado al respecto (datos no publicados aún) con las primeras evidencias a favor de la abstención de cualquier procedimiento mencionado anteriormente en este tipo de pacientes.

Si el paciente fue sometido a una angioplastia coronaria, el alta podría plantearse a las 24 horas del procedimiento, si no han ocurrido complicaciones.

En todos los pacientes a ser dados de alta se deberá reanalizar cuidadosamente:
a. Evaluación continuada del enfermo para la detección precoz de la recurrencia de la isquemia miocárdica y valoración de la función ventricular.
b. Decisión acerca de la indicación de angiografía y/o revascularización coronaria.
c. Diseño de la estrategia e inicio del tratamiento de prevención secundaria.

4. Alta precoz
Los pacientes que luego del ingreso, manejo, evaluación, estratificación de riesgo y tratamiento permanecen asintomáticos por un lapso no menor de 48 horas

pueden ser dados de alta del hospital. El alta precoz se reserva para pacientes que reúnen las siguientes características:

a) Pacientes tratados con angioplastía exitosa precoz, sin lesiones de otros vasos, con buena función ventricular y ausencia de complicaciones
No existen evidencias de nivel A o B que sugieran que los estudios funcionales de control deben realizarse antes del sexto mes. Existen evidencias de tipo B para no indicar una prueba de provocación de isquemia en los primeros 30 días. Si al paciente se le ha colocado un stent durante una angioplastia coronaria realizada durante la internación, el uso de clopidogrel deberá prolongarse hasta los los 30 días (Nivel de evidencia A) o 9 meses (PCI CURE) Nivel de evidencia B.
Existen evidencias de tipo A para la prescripción de estatinas cuando los niveles plasmáticos de LDL colesterol superen los 100 mg/dL.

Esta Comisión sugiere la prescripción de estatinas al momento del alta hospitalaria, salvo absolutas contraindicaciones para estas, independientemente de los valores plasmáticos de LDL colesterol, en dosis suficientemente tolerables. No hay al momento un consenso unificado sobre cuál estatina y a qué dosis preferentemente durante la fase aguda. Los recientes resultados de 80 mg de atorvastatina en el ensayo PROVE IT [7]impresionan ser alentadores, aunque estas dosis en la población no seleccionada no han sido analizadas con atención aún.

b) Pacientes tratados médicamente y que han permanecido asintomáticos durante la internación, con buena función ventricular y ausencia de isquemia (espontánea o inducible)
En estas circunstancias, existen evidencias de nivel A sugerentes de que los mismos deben realizarse antes del mes una prueba de evocación de isquemia. De resultar negativos, el consenso encuentra:
-Que existen evidencias de tipo A para sugerir la utilización farmacológica de aspirina en dosis no mayor a 325 mg en forma indefinida.
-Que existen evidencias de tipo A para la prescripción de estatinas cuando los niveles plasmáticos de LDL colesterol superen los 120 mg/dL y disminuirlo a < 70mg/dL.
-Que existen evidencias de tipo A para prescribir, por al menos 6 meses, la asociación de aspirina con dicumarínicos orales en un RIN entre 2 a 2,5 en aquellos casos en que la adherencia al esquema terapéutico sea apropiado, en pacientes externados sin procedimientos terapéuticos percutáneos inmediatos.

 

* Ver http://www.fac.org.ar/tcvc/llave/guiafac/bono2/gurfinke.htm. Las Tablas y Cuadros citadas, aunque omitidas, en esta Actualización, pueden consultarse en las versiones anteriores de la Guía, publicadas en la página web de la FAC.

 

Bibliografía

  1. Thygesen K, Alpert JS, White HD y col: Universal definition of myocardial infarction. Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial infarction. Eur Heart J 2007; 28: 2525-2538.
  2. Peterson JG, Topol EJ, Roe MT y col: Prognostic importance of concomitant heparin with eptifibatide in acute coronary syndromes. PURSUIT Investigators. Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy. Am J Cardiol. 2001; 87:532-536.
  3. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O y col: Predictors of hospital mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events. Arch Intern Med 2003; 163: 2345-2353.
  4. Simoons ML for the GUSTO IV-ACS investigators: Effect of glycoprotein IIb/IIIa receptor blocker abciximab on outcome in patients with acute coronary syndromes without early coronary revascularisation: the GUSTO IV-ACS randomised trial. Lancet. 2001; 357:1915-1924.
  5. Mahaffey KW, Cohen M, Garg J y col, for The SYNERGY Trial Investigators: High-risk patients with acute coronary syndromes treated with low-molecular-weight or unfractionated heparin: outcomes at 6 months and 1 year in the SYNERGY trial. J Am Med Acad 2005; 294:2594-2600.
  6. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. The Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes Investigators N Engl J Med 354: 1464-1476.
  7.  Ray KK, Cannon CP, Cairns R y col, for the PROVE IT-TIMI 22 Investigators: Early and late benefits of high-dose atorvastatin in patients with acute coronary syndromes: results from the PROVE IT-TIMI 22 trial. J Am Coll Cardiol. 2005; 46:1417-1424.

Publicación: Diciembre 2007

 
 


 

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