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Guía de Manejo y Tratamiento de lo


s Síndromes
Coronarios Agudos. Actualización 2006

COMITE DE CARDIOPATIA ISQUEMICA DE LA FEDERACION ARGENTINA DE CARDIOLOGIA

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Presidente: Stella Maris Macín (Corrientes) Correo electrónico 1 - Correo electrónico 2 - Correo electrónico 3
Vicepresidente: Carlos Esterlich (Mendoza)
Secretario: María Lorena Coronel (Corrientes)
Prosecretario: Juan Muntaner (Tucumán)
Tesorero: E. Hasbani (Tucumán)
Protesorero: Ramón Suasnabar (Sociedad de la Sierra)
Vocales: Julio Bono (Córdoba), Héctor Luciardi (Tucumán), Ricardo Rodríguez (San Juan), Gerardo Zapata (Rosario), Hugo Ramos (Córdoba)

 

En los últimos años tuvo lugar un notable desarrollo en el ámbito científico. Los modelos tradicionales de enseñanza han sido reemplazados por medicina basada en la evidencia y terapéutica basada en la resolución de problemas. La abrumadora información disponible hace que muchas veces resulte difícil a los médicos recabar la información válida para su práctica diaria. En cardiología los avances han sido sustanciales, tal vez por ser esta la causa más frecuente de mortalidad en el mundo. Desde la creación de las unidades coronarias, el infarto agudo de miocardio representó la "niña bonita" de su existencia, ya que motivó una reducción marcada en la mortalidad con la utilización de los desfibriladores, y posteriormente de la terapia trombolítica, antiplaquetaria y betabloqueantes.

Recientemente la angioplastia primaria con el uso del balón, del stent y de los stents liberadores de drogas tuvo un impacto aún mayor en la mortalidad, el reinfarto y en la disminución del accidente cerebrovascular. Las nuevas terapias antitrombóticas hicieron que la mortalidad se redujera aún más, con impacto en la evolución a largo plazo. Las drogas hipolipemiantes, estatinas y ezetimibe, han revolucionado este siglo con repercusión no sólo en los síndromes coronarios agudos sino en la reducción de la progresión de la ateroesclerosis, epidemia de este siglo.

El advenimiento de biomarcadores, como las troponinas, ha permitido estratificar el pronóstico, resultando estas modificaciones en la redefinición del infarto. Sin embargo esto no ha sido acompañado de cambios en la terapéutica.

En este escenario, el Comité de Cardiopatía Isquémica de la Federación Argentina de Cardiología se ha fijado objetivos claros tratando de realizar un análisis crítico de la literatura médica y seleccionar la información útil basada en la eficacia y seguridad de los fármacos en el manejo de la cardiopatía isquémica, inicialmente con las guías de manejo del síndrome coronario agudo, posteriormente la implementación de registros y actualmente dirigida a conocer el manejo de la cardiopatía isquémica crónica, conocer las pautas de tratamiento, desde el alta hospitalaria de un síndrome coronario agudo al tratamiento de los pacientes crónicos y comprobar la adherencia al tratamiento y el impacto en la sobrevida.

Ofrecer un sistema de educación médica continuo y aplicar estrategias basadas en las guías, tratando de usar al máximo las terapias que han demostrado beneficio en estos pacientes, conocer la conducta diagnóstica y terapéutica en la cardiopatía isquémica, de médicos especialistas en cardiopatía isquémica, terapistas, cardiólogos y no cardiólogos, evaluar los requerimientos de los profesionales para mejorar dichas estrategias, la aplicación de conductas terapéuticas actuales en el manejo de pacientes hospitalizados y ambulatorios con cardiopatía isquémica es variable dependiendo de las características de los centros participantes, lo cual se traduce en diferentes resultados a corto plazo. Esto nos permite conocer la realidad del país.

Por último, la implementación de un registro nacional, que incluya centros con diferente grado de complejidad y volumen de pacientes, no sólo permitiría conocer el perfil clínico, sino también las estrategias actuales de manejo de esta entidad. Esto podría tener impacto en el diseño de tácticas simples y aplicables a cada uno de estos centros, lo cual podría contribuir a reducir aún más la morbimortalidad de esta entidad.

Dados estos avances en el marco de la cardiopatía isquémica, fundamentalmente con la terapia antitrombótica, y la velocidad con la que se multiplican los conocimientos científicos, ha surgido la necesidad de actualizar las guías para volcar en ellas las últimas evidencias y llegar a cada uno de los sitios de nuestro país con el mismo lenguaje. Esto se logró mediante un considerable esfuerzo de los coordinadores, doctores Ernesto Paolasso y Enrique Gurfinkel, y fundamentalmente del doctor Julio Bono, quien con su constante esfuerzo y dedicación logró reunir a todo el grupo para consensuar estas modificaciones. Es importante destacar la participación de cada uno de los cardiólogos clínicos e intervencionistas que participaron con sus aportes en la elaboración de estas Guías.

Por último, queremos motivar a cada uno de ustedes a la lectura de esta actualización, a la incorporación en la práctica diaria de estas terapias o conductas que han mostrado eficacia en el tratamiento de este síndrome, ya que cuanto mayor es la adherencia a la terapéutica menor es la morbimortalidad, tal cual lo han demostrado diferentes registros. Estas guías no sólo le servirán de ayuda científica para el manejo de sus pacientes sino que también lo respaldan desde el punto de vista médico legal.

Stella M. Macín
Presidente. Comité
Cardiopatía Isquémica FAC 2006

 

 

 

Integrantes de las Guías de Manejo y Tratamiento de los Síndromes Coronarios Agudos
Coordinador general: Julio Bono

Introducción

El Comité de Cardiopatía Isquémica de la Federación Argentina de Cardiología correspondiente al ciclo 2000-2002 desarrolló las Guías de Manejo y Tratamiento de los Síndromes Coronarios Agudos tratando de adaptar las mismas a los distintos centros asistenciales según su particular nivel de complejidad.

En virtud de que debimos traducir estas normas de tratamiento al idioma inglés, para ser presentadas por el doctor Ernesto Paolasso en la Organización Mundial de la Salud (OMS), fueron actualizadas en el año 2003, y en razón de las novedades surgidas en estos últimos años la comisión a cargo de la doctora Stella Macin decidió actualizarlas nuevamente en el corriente año.

En aquella oportunidad, clasificamos a los centros en tres niveles de complejidad:
Centros de Nivel A. Los que disponen de unidad de cuidados intensivos, cirugía cardíaca y hemodinamia, pudiendo además contar con balón de contrapulsación.
Centros de Nivel B. Los que disponen de una unidad de cuidados intensivos.
Centros de Nivel C. Los que disponen de una sala de guardia con internación en habitación de planta, careciendo de todo lo mencionado con respecto a los centros A y B.

También, a cada una de las indicaciones en lo que se refiere al manejo y tratamiento de cada uno de los síndromes, se les confirió Nivel de Evidencia 1, 2, 3, y Recomendación Clase I, II, IIa, IIb y III.

Nivel de Evidencia
Es la detección y el uso de la evidencia más relevante y disponible, para prestar a los pacientes una asistencia basada en los mejores datos disponibles en la actualidad.

Los Niveles de Evidencia fueron definidos como sigue:
Evidencia A. Es avalada por múltiples estudios randomizados con gran número de pacientes.
Evidencia B. Los datos surgen de un número limitado de ensayos randomizados con pequeño número de pacientes o del análisis cuidadoso de trabajos no randomizados o datos observacionales.
Evidencia C. Cuando la recomendación surge de un consenso de expertos.

Recomendaciones
Los Niveles de Recomendación fueron extraídos de las Task Forces publicados de la ESC/AHA:
Clase I. Cuando hay evidencias y/o acuerdo general de que un procedimiento o tratamiento es útil y efectivo.
Clase II. Hay evidencias conflictivas y/o divergencias de opinión acerca de la utilidad o eficacia de un procedimiento o tratamiento.
Clase IIa. El peso de la evidencia u opinión está a favor de la utilidad/eficacia.
Clase IIb. La utilidad/eficacia está menos establecida por evidencia u opinión.
Clase III. Hay evidencias y/o acuerdo general acerca de que un procedimiento o tratamiento no es útil o efectivo y en algunos casos hasta puede ser peligroso.

Los distintos síndromes fueron actualizados por sus originales y respectivos coordinadores, salvo en lo que respecta al manejo del dolor precordial (debido a las diferencias de criterios entre los integrantes, en la confección definitiva del mismo intervinieron, a modo de consulta, todos los coordinadores). Los hemodinamistas participaron directamente en la discusión de los mismos. Las modificaciones se pusieron de manifiesto del siguiente modo: lo que ya no debe figurar se subrayó y lo agregado se hizo con negrita.

Para la actualización del 12 de noviembre de 2003 invité a participar a todos los expertos que habían sido convocados en el primer Consenso. Esta estuvo orientada a lograr la mayor actualización posible en los distintos temas, y en el caso puntual del manejo del dolor precordial hemos tenido nuestras discrepancias, y dimos tres alternativas porque hay sitios remotos en que sólo se dispone de lo elemental; para esos colegas hemos puesto la CPK para el manejo del dolor precordial. NO para los que se encuentran en los grandes o medianos centros urbanos.

Para la presente actualización también invité a los participantes de la anterior y a otros expertos más, pero lamentablemente algunos de ellos, por razones personales, no pudieron concurrir al Consenso que se llevó a cabo en la ciudad de Córdoba el 3 de abril del corriente año. En lo que se refiere al manejo del dolor precordial, debido a que el doctor Ramiro Castellano no pudo asistir, y no hubo tiempo suficiente como para tratar de actualizar y consensuar con las de manejo del dolor torácico del doctor Hugo Ramos, con el fin de que hubiese una sola guía referente al dolor precordial, consideré oportuno posponer su tratamiento para otra oportunidad. Con respecto a los otros dos grandes síndromes, las coordinaciones fueron realizadas por los mismos expertos que han estado desde el inicio de estas Guías y son los pilares de las mismas: los doctores Enrique Gurfinkel y Ernesto Paolasso, a quienes quiero agradecer nuevamente por su desinteresada colaboración.

También mi agradecimiento a todos los integrantes de las comisiones que participaron en el desarrollo de este evento.

Con respecto a las Guías, puntualmente, hacemos referencia al síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, con la nueva definición de infarto. Se aportan nuevos elementos en la estratificación de riesgo (score) sugiriendo al cardiólogo que esta debería ser dinámica y utilizar la escala de riesgo que le sea más familiar al médico tratante. Posteriormente se hace referencia al manejo, señalando que centros tipo C debieran transferir al paciente con SCA a los centros A o B. En todos los centros debieran iniciar la terapéutica con nitratos conjuntamente con la administración de aspirina y betabloqueantes, si no existen contraindicaciones. Se recomienda la utilización rutinaria del clopidogrel, con dosis de carga en pacientes sometidos a un procedimiento endovascular. En los que se les realiza intervención percutánea inmediata, se recomienda la carga de 600 mg de clopidogrel. Se hace referencia al período de tiempo en que debieran recibir esta droga. En los que se decide una conducta no invasiva, el abciximab no es recomendable; en cambio, utilizando una estrategia invasiva, son recomendables las heparinas de bajo. Respecto del uso de pentasacáridos, recientemente se ha demostrado una significativa reducción de sangrado sobre la enoxaparina, con una similar eficacia en términos de disminución de eventos isquémicos en pacientes bajo tratamiento médico no invasivo, lo que podría ser una alternativa antitrombótica. Han surgido evidencias sobre los antitrombínicos directos, como la bivaluridina, que ha mostrado una eficacia similar a la combinación de heparina sódica mas antiplaquetarios IIb/IIIa, con una significativa reducción de sangrado mayor. Se ampliaron las indicaciones de cinecoronariografía electiva sugiriendo realizarla en pacientes con niveles elevados de troponina y/o modificaciones transitorias del segmento ST. A la luz de los ensayos actuales se recomiendan altas dosis de estatinas al momento del alta hospitalaria, independientemente de los valores plasmáticos de LDL colesterol.

Con respecto al síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, se señala que, en caso de disponer de troponina T cuantitativa, se consideraría en rango de infarto un valor igual o mayor a 0,1 ng/mL, a pesar de que el ECG (supradesnivel del segmento ST) permite guiar el tratamiento.

Señalamos que la angioplastia primaria sería la recomendación tipo I en pacientes con dolor y supradesnivel del segmento ST dentro de las 12 horas del inicio de los síntomas, si el centro dispone de este procedimiento, con un tiempo de insuflación del balón dentro de los 90´(±30 min) de la admisión, o trombolíticos en caso de no estar disponible la primera estrategia. Lo importante es destacar que, cualquiera sea el método elegido, el objetivo es reperfundir al paciente lo más precozmente posible con cualquiera de ellos, y si están dentro de las dos primeras horas, uno u otro es igualmente efectivo en hacerlo. También se resalta como medicación adyuvante el uso del clopidogrel, fondaparinux, enoxaparina y reviparina en distintos subgrupos de pacientes. En lo que respecta a la medicación coadyuvante en pacientes con deterioro de la función o insuficiencia cardíaca, se preconiza el uso del carvedilol, inhibidores de la ECA o bloqueantes de los receptores de la AII en caso de intolerancia a los IECAy bloqueantes de la aldosterona. Nuevamente la utilización de estatinas a altas dosis, al menos al alta hospitalaria.

Con respecto a la actualización de estas Guías se mantuvieron los mismos objetivos y criterios que se fijaron cuando en el 2002 fueron realizadas. Las modificaciones son puestas de manifiesto del siguiente modo:
- el agregado se hizo con negrita cursiva;
- la bibliografía correspondiente se colocó al pie de la página.

En las Guías figuran los participantes en la redacción de la versión 2001, de la actualización del 2003 y de la 2006. En esta oportunidad, además se invitó a participar a los doctores Ramón Suasnabar, actual presidente del Comité de Unidad Coronaria de la SATI y al doctor Gerardo Fernández Cid, ex-presidente, por su diferente visión de la patología como terapistas.

Por último, quiero agradecer a la doctora Stella Macín el haber confiado en mi persona para llevar a cabo nuevamente esta actualización.

 
Julio O. Bono
  • Mecanismos fisiopatológicos de los síndromes coronarios agudos
    Enrique Gurfinkel (Coordinador) Raúl Barcudi, Carlos Becker, Gerardo Fernández Cid, Eduardo Hasbani, José Santopinto
    Actualización año 2003
    Enrique Gurfinkel, Raúl Barcudi, Gerardo Fernández Cid, Eduardo Hasbani, Hugo Londero,
    Juan Muntaner, Hugo Ramos, Walter Quiroga, José Santopinto
    Actualización año 2006
    Enrique Gurfinkel, Arturo Fernández Murga, Hector Luciardi, Stella M. Macín, Juan Muntaner,
    Mario Pieroni, Carlos Sterlich, Ramón Suasnabar
    Texto completo/Full Text


  • Síndromes Coronarios Agudos con Elevación del Segmento ST
    Ernesto Paolasso (Coordinador)
    Víctor Boccanera, Marcelo Jiménez, Héctor Luciardi, Fernando Nolé, Walter Quiroga, Hugo Ramos
    Actualización año 2003
    Ernesto Paolasso, Raúl Barcudi, Roberto Colque, Fernando Nolé, Walter Quiroga, Francisco Paoletti, MarioPieroni, Domingo Pozzer, Hugo Ramos
    Infarto Agudo de Miocardio no Complicado. Manejo y Tratamiento Prehospitalario
    Actualización año 2006
    Ernesto Paolasso, Raúl Barcudi, Julio Bono, Roberto Colque, Ricardo Castro, Carlos Estrada,
    Gerardo Fernández Cid, Víctor Harja, Fernando Nolé, Mario Pieroni, Ricardo Martelotto, Hugo Ramos, Mildren Del Sueldo
    Texto completo/Full Text (1era. parte)
    Texto completo/Full Text (2da. parte)

 

Publicación: Diciembre 2007


 

Editorial Electrónica
de FAC





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