Falsa taquicardia supraventricular

GRACIELA M. M. PELLEGRINO*, DANIEL F. ORTEGA†,
LUIS D. BARJA†, LUIS MARI‡ , ANTONIO J. PASCA*

* Secretaría Científica de la Sociedad Argentina de Estimulación Cardíaca.
† Servicio de Electrofisiología y Arritmias. Hospital Universitario Austral. Pilar, Argentina.
‡ Especialista Clínico. Boston Scientific Corp.
Dirección postal: Grecia 3399 PB 29. Capital Federal. Argentina.
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Las nuevas tecnologías incorporadas a los marcapasos son de máxima utilidad durante el seguimiento. En este caso clínico se reporta un funcionamiento inadecuado del sistema que fue puesto en evidencia mediante la evaluación de los electrogramas almacenados.

Rev Fed Arg Cardiol 2008; 37: 58-60

Palabras clave: Marcapasos. VDD. Desplazamiento de cable. Sobredetección

Paciente de 60 años de edad, portador de un marcapasos definitivo Discovery II VDD, que ingresó a nuestro Servicio por cuadro de palpitaciones. Inmediatamente se le realizó un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones que mostró ritmo sinusal, conducción AV conservada y bloqueo de rama izquierda, desviado a la izquierda. Al aplicar el imán sobre el marcapasos se generó estimulación ventricular asincrónica a una frecuencia de 100 lpm, confirmando la correcta captura (Figura 1).

Figura 1. Electrocardiograma con imán. Se observa ritmo sinusal durante los primeros 3 latidos y, luego de colocado el imán, ritmo de marcapasos con adecuada captura ventricular y un latido sinusal intercalado.

Al interrogar al generador se lo encontró en modo VDD, sensibilidad auricular de 0,15 mV, ventricular de 2,5 mV; frecuencia mínima de 60 ppm y máxima de 120 ppm; amplitud de estimulación de 3,5 V a 0,4 mS de ancho de pulso.

Al no evidenciarse situación anormal, se procedió a revisar la información proveniente de los contadores y electrogramas almacenados. En el resumen arritmias se encontraron múltiples episodios almacenados como taquicardia auricular y algunos otros como taquicardia ventricular no sostenida. Con estos hallazgos, se revisó el primer episodio cuyo motivo de almacenamiento fue una taquicardia auricular con una frecuencia de 120 lpm. Como puede observarse en la Figura 2, es llamativa la discordancia entre la frecuencia máxima de almacenamiento (240 ppm) y el registro del canal marcador. Esto sucede porque se pierde información de los eventos que gatillan la grabación del electrograma debido a que la longitud del mismo es limitada. Además es notoria la presencia de electrogramas auriculares de gran magnitud, coincidentes con la estimulación ventricular (campo lejano).

Figura 2.Electrogramas del episodio Nº 1. Se observa el motivo de almacenamiento, frecuencia máxima alcanzada, fecha, hora y número de evento. El trazado superior corresponde al canal auricular, el medio al ventricular y el inferior al canal marcador. En el canal auricular se observan electrogramas pequeños correctamente sensados, alternantes con otros más grandes que coinciden con la estimulación ventricular a la frecuencia máxima del marcapasos (VP-MT).

Este electrograma almacenado podría ser interpretado como:

a) sobresensado de campo lejano ventricular, asociado a una taquicardia sinusal coincidente con la frecuencia máxima del marcapasos donde, al final del registro, la arritmia sinusal se interrumpe y las ondas auriculares coinciden con el complejo QRS, lo cual haría sospechar una taquicardia por reentrada intranodal o de un ritmo activo de la unión auriculoventricular (AV);
b) una taquicardia mediada por marcapasos (TMP) que se corta por la disminución de la amplitud del electrograma auricular (la última onda antes de la pausa no es sensada) y luego continúa con reentrada intranodal o de un ritmo activo de la unión AV.
Para explicar la gran amplitud del electrograma auricular, coincidente con el latido ventricular, se podrían plantear otras dos opciones:
c) posicionamiento del bipolo auricular muy cercano a la válvula tricúspide;
d) posicionamiento del bipolo auricular en el ventrículo derecho.

Ante la imposibilidad de llegar a un diagnóstico definitivo sobre el origen de los síntomas referidos por el paciente se realizaron un ECG y electrogramas en tiempo real, con distintas programaciones.

En primer lugar se realizó un electrograma en tiempo real con ECG de superficie simultáneo en el que se registró ritmo sinusal, mientras que en los canales marcadores se detectó exclusivamente la actividad ventricular. Esto implicaría que el bipolo auricular podría haberse desplazado al ventrículo.

Luego se cambió la programación a modo AAI a 100 ppm, con alta sensibilidad auricular (0,15 mV) y con ECG de superficie (Figura 3), donde se observó el sensado del complejo ventricular y de la onda T desde el bipolo auricular. En este caso, la posibilidad de sensar la onda T desde el canal auricular no sólo está determinada por la probable ubicación del electrodo sino también por la alta sensibilidad programada y porque el canal auricular, a diferencia del ventricular, no tiene los filtros de baja frecuencia que impiden el sensado de ondas con dV/dT lentas.

Figura 3. Programación en modo AAI a 100 ppm y sensibilidad de 0,15 mV. El ECG y los EGMs en tiempo real evidencia ritmo sinusal. El canal auricular nunca detecta las ondas P, pero sí la despolarización intrínseca (QRS) y la onda T.

Para confirmar el diagnóstico de desplazamiento del dipolo auricular al ventrículo se realizaron radiografías en proyección oblicua anterior derecha (OAD) y perfil, que evidenciaron el "lazo" o loop del catéter (Figura 4). En base a los hallazgos citados se concluyó que el episodio almacenado correspondía a una taquicardia mediada por marcapasos, debido al sensado inadecuado de la onda T, por desplazamiento del dipolo auricular del catéter tetrapolar VDD.

Figura 4. Proyección oblicua anterior derecha en la que se observa el loop (lazo) con el dipolo auricular dentro del ventrículo derecho.

DISCUSION
La tecnología actual de los marcapasos definitivos brinda la posibilidad de tener una serie de elementos diagnósticos que son muy útiles en diversas situaciones clínicas. Si bien los histogramas y contadores están disponibles desde hace más de una década, su valor es muy limitado por varios factores, entre ellos la mala clasificación de las arritmias, los problemas en el sensado, las interferencias, etcétera [1]. Los electrogramas almacenados, que ya estaban disponibles en los desfibriladores implantables [2], han sido incorporados a los marcapasos en estos últimos años, ayudando a evidenciar situaciones de aparición esporádica, confirmar diagnósticos o descartar "falsos positivos", entre otras utilidades [3-6].

En el caso que presentamos, los datos recogidos en un principio nos condujeron a pensar, erróneamente, que el funcionamiento del sistema era normal. Sin embargo, la imposibilidad de interpretar claramente los electrogramas almacenados nos alertó de que debíamos continuar con el análisis. Una revisión cuidadosa del sistema puede brindar información adicional que mejora cualitativamente la atención de los pacientes; además debemos recordar que los electrogramas almacenados, aunque puedan parecer bizarros o difíciles de comprender, siempre tienen una explicación clara y coherente.

¿De qué herramientas se dispone ante una taquicardia mediada por marcapasos?
En caso de que sea una real taquicardia mediada por marcapasos, las soluciones consistirían en acortar el intervalo AV (con lo cual la onda P retrógrada encuentra a la aurícula refractaria), siendo esta medida la más fisiológica, o aumentar el período refractario auricular postevento ventricular.

¿Cómo se corrigió la situación planteada en este caso clínico?
El paciente presentaba ritmo propio durante la mayor parte del día, razón por la cual el marcapasos fue reprogramado a modo VVI, a una frecuencia menor que su propio ritmo (priorizando así a este último), con reposicionamiento del catéter a futuro, cuando el generador esté en período de reemplazo electivo.

La buena medicina frecuentemente se basa en no pasar por alto a los pequeños detalles; allí debemos detenernos y aplicar nuestra experiencia y "arte".

SUMMARY
FALSE SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIA
New pacemaker technologies are a most useful tool for clinical follow-ups to show events that are not evident in surface ECG's. In this case, inappropriate operation of the system due to stored EGM with no apparent clear explanation is reported.

Key words: Pacemaker. VDD. Lead dislodgement. Oversensing.

Bibliografía

1. Nowak B: Pacemaker stored electrograms: teaching us what is really going on in our patients. PACE 2002; 25: 838-849.
2. Ortega D, Pellegrino AGM, Barja L y col: Atlas de electrogramas almacenados en pacientes portadores de cardiodesfibriladores automáticos implantables. Daniel Ortega Editor 2003.
3. Nowak B, Sperzel J, Rauscha L y col: Diagnostic value of onset-recordings and marker annotations in dual chamber pacemaker stored electrograms. Europace 2003; 5: 103-109.
4. Defaye P, Leclercq JF, Guilleman D y col: Contributions of high resolution electrograms memorized by DDDR pacemakers in the interpretation of arrhythmic events. PACE 2003; 26: 214-220.
5. Pellegrino GM, Ortega DF, Barja L y col: Utilidad de los electrogramas almacenados de marcapasos definitivos para la evaluación de arritmias y decisión de conductas terapéuticas. Rev Argent Cardiol 2006; 74: 372-376.
6. Ortega D, Pellegrino GM, Albina G y col: Atlas de registros en pacientes portadores de marcapsos definitivos. Daniel Ortega Editor 2005.

Publicación: Abril 2008