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Publicaciones > Revista > 08V37N3          f             

Cirugía de reparación de válvula mitral

VALENTINA BICHARA, RODRIGO DE ROSA, JORGE TAZAR, ADRIAN ARAUJO

Departamento de Cirugía Cardiovascular. Instituto de Cardiología SRL. Tucumán.
Dirección postal: Jorge Tazar. Servicio de Ecocardiografía.
Instituto de Cardiología SRL.
Av. Mitre 760. 4000 Tucumán. Argentina.
Correo electrónico

Summary

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El presente es un registro retrospectivo de reparación quirúrgica de la válvula mitral realizado en el Instituto de Cardiología de San Miguel de Tucumán, Argentina. Material y método: desde enero de 1997 hasta mayo de 2007 se realizó cirugía de reparación de válvula mitral a 23 pacientes con patologías de la válvula mitral factibles de reparación. Se incluyeron pacientes con insuficiencia valvular mitral y/o estenosis mitral de diferentes etiologías. La edad promedio de la población fue 30 años (rango 7-60). Resultados: el 35% de los pacientes (8/23) (IC95% 13-56; p < 0,001) presentó lesión valvular de origen reumático, el 30% (7/23) degeneración mixomatosa, el 26% (6/23) cardiopatía congénita y el 9% (2/23) secundaria a endocarditis infecciosa. El tipo de lesión valvular prevalente (70%; IC95% 45-87; p < 0,001) fue la insuficiencia mitral severa (16/23 pacientes). Tres pacientes presentaron insuficiencia mitral residual de grado moderado en el postoperatorio inmediato y a dos de ellos se les realizó cirugía de reemplazo valvular en el mismo acto quirúrgico. El éxito primario fue superior al 86% (20/23). Conclusiones: nuestra experiencia aporta datos alentadores en la reparación quirúrgica de la válvula mitral, aun en aquellos pacientes con afectación reumática.

Rev Fed Arg Cardiol 2008; 37: 245-249

 

 

En la enfermedad valvular mitral, la sustitución valvular ha dejado de ser la única opción quirúrgica, ya que la reparación valvular mitral permite la preservación del aparato valvular y, con esto, la geometría del ventrículo izquierdo, lo cual se traduce en una mejor performance del mismo [1]. Con esta técnica, al evitar el reemplazo valvular, se puede evitar la anticoagulación a largo plazo, sus complicaciones (tanto hemorrágicas como embólicas) y las reintervenciones en pacientes con prótesis biológica. Los clásicos criterios de indicación quirúrgica en pacientes con insuficiencia mitral severa involucran a los síntomas relacionados con la sobrecarga de volumen y, en ausencia de estos, a la disfunción ventricular izquierda [2], cuando se tienen datos objetivos de ésta. Algunos autores proponen incluso una intervención precoz en pacientes con insuficiencia valvular mitral severa que todavía no presentan síntomas ni disfunción ventricular, en los cuales es factible la reparación valvular quirúrgica [3].

El objetivo del presente estudio fue mostrar los resultados de la cirugía de reparación de la válvula mitral obtenidos en nuestro centro asistencial durante la última década.

 

MATERIAL Y METODO
El presente es un estudio descriptivo de corte transversal de una serie de 23 casos consecutivos remitidos entre enero de 1997 y mayo de 2007 al servicio de cirugía cardiovascular de nuestra institución, con indicación de cirugía de reparación de la válvula mitral por insuficiencia valvular mitral y/o estenosis mitral de diversa etiología.

La realización del estudio contó con la autorización del Comité de Docencia e Investigación de nuestra institución. En todo momento se resguardó la identidad de los pacientes incorporados en el estudio y se les solicitó autorización para disponer de los datos registrados en la historia clínica fuente del servicio de ecocardiografía y del servicio de cirugía cardiovascular.

La valoración prequirúrgica incluyó, de manera sistemática, historia clínica completa, laboratorio de rutina, coagulograma, radiología de tórax, electrocardiograma y un ecocardiograma transtorácico. A estos exámenes básicos se agregó un ecocardiograma transesofágico para completar la valoración de la severidad de la patología valvular, su etiología y la anatomía precisa del aparato valvular y subvalvular mitral. Durante el procedimiento quirúrgico, en todos los casos se realizó un eco transesofágico intraoperatorio para el adecuado control del resultado de la plástica, para identificar precozmente la presencia de complicaciones y, a su vez, para poder cuantificar la insuficiencia mitral residual.

La decisión de reemplazo valvular o reparación de la válvula mitral fue adoptada, en forma conjunta, por el médico cardiólogo de cabecera, el ecocardiografista y el cirujano cardiovascular.

Ecocardiografía
Para los exámenes ecocardiográficos se usó un equipo HP Image Point HX (Hewlett Packard, Andover, Mass.). Para los estudios transtorácicos (ETT) se empleó un transductor phase errase de 2-4 MHz; empleando imágenes harmónicas cada vez que fue necesario. Para los estudios transesofágicos (ETE) se utilizó una sonda multiplanar de 7,5 MHz. Las mediciones del ETT se realizaron siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía [4-6].

Para la estimación del grado de severidad de la insuficiencia se emplearon el cálculo de la fracción regurgitante (FR) y/o el área efectiva del orificio regurgitante (ORE). La FR fue estimada a través de la fórmula FR = VR (volumen regurgitante) / VS (volumen sistólico) total. Se consideró insuficiencia mitral severa cuando la FR era > 40% [7]. Para el cálculo del ORE se empleó la fórmula ORE = r2/2. Se consideró insuficiencia mitral severa [8] cuando el ORE era > 25 mm2. En los pacientes con estenosis mitral, el área valvular mitral se estimó a través del tiempo de hemipresión [9], considerándose estenosis mitral severa cuando el área valvular era < 1 cm2. Los pacientes con estenosis mitral pura fueron evaluados mediante el escore de Wilkins y colaboradores [10], para desestimar la realización de una valvuloplastia percutánea con balón a los pacientes con escore menor de 8 puntos y a los pacientes con escore más bajo pero con calcificación importante [3,4] o con trombos presentes en la aurícula izquierda.

En todos los casos se realizó ETE preoperatorio e intraoperatorio para precisar la etiología, la anatomía del aparato valvular y subvalvular, y para cuantificar la lesión valvular; como datos agregados, se midió la longitud de cada una de las valvas mitrales y el perímetro del anillo valvular mitral. Se obtuvieron proyecciones longitudinales medioesofágicas de 2, 4 y 5 cámaras y transgástrica.

A todos los pacientes se les realizó ETE intraoperatorio una vez concluida la reparación quirúrgica de la válvula con el fin de descartar complicaciones, comprobar la reducción de la insuficiencia mitral y estimar el área valvular en el caso de estenosis mitral. El ETE intraoperatorio era realizado una vez que el paciente presentaba cifras de TA sistólica comprendidas entre 110-140 mmHg. Se consideró que el procedimiento de reparación valvular mitral había sido exitoso cuando no existía insuficiencia mitral residual o, en su defecto, ésta era de grado leve, en ausencia de otras complicaciones.

En presencia de estenosis mitral, se consideró que el procedimiento era exitoso si el área valvular mitral postcomisurotomía era > 1,3 cm2 y no existía insuficiencia mitral mayor que leve, en ausencia de otras complicaciones.

Técnica quirúrgica
En todos los casos se efectuó esternotomía mediana y se empleó circulación extracorpórea. La protección miocárdica fue realizada con solución cardiopléjica sanguínea fría anterógrada. El abordaje fue transeptal vertical ampliado en casos de aurícula izquierda pequeña (< 4 cm). En las aurículas con mayores diámetros se empleó la atriotomía izquierda convencional.

Criterios de exclusión
Fueron excluidos los pacientes a quienes, por cualquier motivo, no se les pudieron completar los protocolos de evaluación y tratamiento descriptos previamente.

Análisis estadístico
Se realizó el análisis descriptivo de las variables en estudio y el de asociación entre las variables que resultaron de interés. Para las variables categóricas, se realizaron distribuciones de frecuencia, y para la comparación entre los grupos se utilizó la estimación por intervalos. Se consideró significativo un valor p < 0,05.

 

RESULTADOS
En la última década, 133 pacientes fueron remitidos para cirugía de la válvula mitral en nuestra institución. En 110 (83%) se indicó cirugía de reemplazo valvular mitral y 23 (17%) tuvieron criterios e indicación compartida de cirugía de reparación de la válvula mitral.

En la Tabla 1 se resumen las características demográficas de la población evaluada. En la población sometida a cirugía de reparación de la válvula mitral 16 (70%) fueron hombres y 7 (30%) mujeres. La edad promedio de la población fue 30,3 años (rango 7-60).

En lo que respecta a la etiología de la lesión valvular, en el 35% de los pacientes (8/23) fue de origen reumático (IC95% 13-56; p < 0,001), en el 30% degeneración mixomatosa (7/23), todos ellos con prolapso sistólico del festón medio de la valva mitral posterior; en el 26% (6/23) fue cardiopatía congénita, y secundaria a endocarditis infecciosa en el 9% (2/23) (Tabla 1).

La insuficiencia mitral severa fue el tipo de lesión valvular con mayor prevalencia (70%) con 16/23 pacientes (IC95% 45-87; p < 0,001). Cuatro de 8 pacientes con etiología reumática presentaron doble lesión valvular, tres de 8 presentaron estenosis mitral pura y el restante paciente presentó insuficiencia mitral pura (Tabla 1).

Seis pacientes (26%) fueron a cirugía de reparación de la válvula mitral por presentar clef de válvula mitral como causa de la insuficiencia mitral. Estos pacientes, además del clef de la mitral, presentaban como anomalía congénita asociada una comunicación interauricular, tipo ostium secundum y ostium primum.

En los casos de insuficiencia mitral, el procedimiento quirúrgico más frecuente fue la resección valvar cuadrangular, complementada, en algunos casos, con anuloplastia con bandas de pericardio autólogo. En los casos de estenosis mitral, se realizó comisurotomía más papilotomía.

El ecocardiograma transesofágico intraoperatorio mostró insuficiencia mitral residual de grado moderado en tres pacientes; en dos de ellos se procedió a realizar cirugía de sustitución valvular en el mismo acto quirúrgico (éxito primario 20/23).

El tercer caso de insuficiencia mitral residual moderada, por eco transesofágico intraoperatorio, correspondió a un paciente con endocarditis infecciosa, instancia en la cual se optó por esterilizar al paciente con cobertura antibiótica antes de implantar la prótesis valvular. La cirugía de reemplazo valvular tuvo lugar al cabo de 2 meses, en un paciente en mal estado general, en insuficiencia cardíaca clase funcional IV (NYHA), que murió en el postoperatorio inmediato.

 

DISCUSION
El análisis de esta serie aporta una visión crítica de los resultados obtenidos con la cirugía de reparación de válvula mitral en nuestro centro. Estos resultados destacan que en la mayoría de los pacientes se pudo lograr la reparación del aparato valvular mitral, y sólo en tres fue necesario reemplazar la válvula, hecho de trascendental importancia, como lo señalan otras series [11,12], porque la preservación del aparato valvular mitral produciría resultados beneficiosos en el remodelamiento y en la función del ventrículo izquierdo.

En nuestra serie el tipo de lesión valvular más frecuente fue la insuficiencia mitral, hallazgo coincidente con los de otros centros [13], con un éxito primario superior al 86% y sólo tres fracasos (3/23) en el intento de reparación de la válvula, ninguno de ellos de etiología reumática. El 30% de las insuficiencias mitrales fueron mixomatosas, con prolapso sistólico del festón medio de la valva mitral posterior, y un éxito primario en el procedimiento de reparación mitral del 71,5% (5/7), menor que el descripto por otros autores. También se sabe que el éxito primario es menor cuando se encuentra afectada la valva mitral anterior de la mitral o ambas valvas [14]. Los resultados obtenidos sostienen la necesidad de una adecuada selección de los potenciales candidatos a reparación de la válvula mitral, dado que hay situaciones concretas en las que, por razones clínicas y/o anatómicas, sería conveniente la implantación directa de una prótesis valvular, hecho ya descripto por Thourani y colaboradores [15] al comparar la sobrevida en cirugía reparadora y en reemplazo valvular.

En nuestra serie, el éxito primario de reparación mitral en las valvulopatías de origen reumático (8/23; 35%) fue del 100% (8/8) (IC95% 13-56; p < 0,05).

Las series publicadas de pacientes con enfermedad valvular reumática señalan que este grupo de pacientes requiere ser reintervenido en mayor proporción, hecho no comprobado en nuestra serie de pacientes, ya que ninguno necesitó ser reintervenido durante el seguimiento efectuado. Algunos autores plantean dudas sobre la indicación de reparación valvular mitral en enfermedad reumática (ER) en los casos con anatomía "ideal" o con contraindicación formal para la indicación crónica de anticoagulación oral [16]. En nuestra serie, a diferencia de otras series quirúrgicas en las que la causa más común de compromiso valvular es la degeneración mixomatosa (20%-70% casos), la afección valvular mitral por ER fue la causa más frecuente. Sin embargo, en la actualidad la etiología reumática, en los países desarrollados, es causa rara de enfermedad valvular cardíaca [17]. En nuestro país todavía la ER frecuentemente afecta al aparato valvular mitral; y en nuestra experiencia, el compromiso valvular reumático (estenosis y/o insuficiencia mitral) estuvo presente en el 35% (8/23) de los casos, con reparación exitosa en el 100% de ellos. Este resultado es por demás interesante y debe ser tenido en cuenta ya que la bibliografía sostiene que el éxito y la durabilidad de la reparación no sería el ideal, por el daño progresivo del aparato valvular mitral por la etiología reumática [18]. Yau y colaboradores [19], encontraron que la reparación valvular mitral en pacientes con enfermedad valvular mitral de etiología reumática constituye un predictor independiente, en términos de sobrevida, en comparación con el reemplazo valvular. Ellos demostraron que el reemplazo disminuye las reoperaciones pero limita la sobrevida y aumenta el riesgo de complicaciones embólicas. Zalaquett y colaboradores [20] mostraron mayor sobrevida con reparación de válvula mitral que con reemplazo valvular en pacientes con recurrencia de regurgitación mitral. En nuestra experiencia, casi todos los procedimientos se complementaron con anuloplastia con anillos de pericardio autólogo, a diferencia de lo que sucede en otras series, en que se prefiere complementar estos procedimientos con anuloplastia con anillo de Carpentier-Edwards [21].

La tasa global de éxito primario de nuestra serie en reparación quirúrgica de la válvula mitral fue del 87%, siendo la selección de los pacientes uno de los factores más importantes para lograr estos resultados. Algunos autores señalan al tamaño de la aurícula izquierda y a la insuficiencia mitral residual como predictores de recurrencia de insuficiencia mitral [22]; en nuestra serie 3/23 pacientes (13%) presentaron insuficiencia mitral residual que requirió sustitución valvular.

En esta serie, la muerte de un paciente estuvo relacionada con su patología de base (endocarditis infecciosa), causa de su severa insuficiencia valvular aguda.

 

CONCLUSIONES
La enfermedad valvular degenerativa constituye un problema de salud pública debido al aumento proporcional de la población general añosa.

Nuestra experiencia, con la limitación del número reducido de pacientes, aporta datos alentadores en la reparación quirúrgica de la válvula mitral de etiología reumática, patología aún prevalente en los países en vías de desarrollo.

Estudios de mayores dimensiones y los avances de las técnicas quirúrgicas y percutáneas permitirán incrementar el número de pacientes que podrán acceder a la reparación valvular sin recurrir al reemplazo valvular, evitando así el deterioro del aparato valvular y su progresión a la insuficiencia cardíaca.

 

 

SUMMARY
MITRAL VALVE REPAIR SURGERY
This is a retrospective registry on mitral valve repair, conducted in the Cardiology Institute in San Miguel de Tucumán, Argentina.
Material and methods. Data from 23 patients, who underwent repair of mitral valves were collected between January 1997 and May 2007. The average age of the patients was 30 years, with a range of 7-60.
Results. The etiology of mitral valvular disease was rheumatic in 35% of patients (8/23) (IC95% 13-56; p < 0.001), myxomatous degeneration in 30% (7/23), congenital heart disease in 26% (6/23) and infectious endocarditis in 9% (2/
23). The type of disease valve most frequently was insufficiency mitral several (16/23; 70%) (IC95% 45-87; p < 0.001). Three patients had moderate mitral regurgitation, two of them needed mitral valve replacement in the same intervention (primary success rate 20/23).
Conclusions. These data from our own institute favour and expand indications for mitral valve repair surgery, even in patients with rheumatic disease.

 

Bibliografía

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Decir que un hombre está constituido por ciertos elementos químicos es una descripción satisfactoria sólo para aquellos que se proponen utilizarlo como fertilizante.
HERMANN JOSEPH MULLER

Publicación: Octubre 2008


 

Editorial Electrónica
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