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Publicaciones > Revista > 08V37N3          f             

La pseudo-pseudofusión ¿existe?

DANIEL F. ORTEGA*, GRACIELA M. M. PELLEGRINO†,
LUIS D. BARJA*, LUIS MARI‡, ANTONIO J. PASCA*

* Servicio de Electrofisiología y Arritmias y Servicio de Cardiología. Hospital Nuestra Señora de la Merced. Martín Coronado. Provincia de Buenos Aires.
† Secretaria Científica de la Sociedad Argentina de Estimulación Cardíaca.
‡ Especialista Clínico. Boston Scientific Corp.
Dirección postal: Juan Domingo Perón 1500 (ex ruta 234).  1629 Derqui, Pilar. Buenos Aires. Argentina.
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Summary

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Un paciente de 68 años de edad, portador de marcapasos definitivo VDD, ingresó en nuestro Servicio por presentar un cuadro de cansancio y mareos. El diagnóstico de ingreso por electrocardiograma fue pérdida de captura ventricular intermitente y presencia de latidos de pseudofusión. Luego de una evaluación minuciosa, se constató que la pérdida de captura ventricular era permanente y que los supuestos latidos de pseudofusión correspondían a ritmo ventricular propio, coincidentes con la espiga del marcapasos.

Rev Fed Arg Cardiol 2008; 37: 250-252

 

 

Paciente de 68 años, masculino, portador de marca-pasos definitivo VDD Guidant Discovery II 981, que fue referido a la consulta por episodios de mareos y cansancio. El sistema había sido implantado en enero del año 2000, a causa de bloqueo AV paroxístico sintomático por síncope. Durante su evolución se le administró atenolol 50 mg/día por arritmia ventricular.

Al momento del examen, el paciente se encontraba hemodinámicamente estable. Se le realizó un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones (Figura 1) en el cual se observó ritmo sinusal a 79 lpm y una frecuencia ventricular de 40 lpm, espigas ventriculares unipolares, no capturadas, y otras coincidentes con un QRS angosto. La interrogación del marcapasos reveló una frecuencia programada mínima de 60 y máxima de 120. La sensibilidad auricular bipolar de 0,25 mV; ventricular monopolar de 3,0 mV. Intervalo AV fijo de 150 mS, sin compensación AV. Voltaje de estimulación ventricular de 3,0 V a 0,5 mS de ancho de pulso.

Figura 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones tomado al ingreso del paciente. Se observa ritmo sinusal a 79 lpm con frecuencia ventricular de 40 lpm, espigas ventriculares unipolares, no capturadas, y otras coincidentes con un QRS angosto.

 

DISCUSION
Lo curioso de este ECG es que simula una captura 2:1, cuando en realidad se trata de una falla de captura permanente, el sensado auricular está preservado y el intervalo AV es adecuado. Si, por el contrario, a esto último se sumara la presencia de un complejo QRS ancho, el diagnóstico habría sido mucho más complicado (es decir, si el paciente tuviera un trastorno de conducción intraventricular basal).

El QRS que sigue a la espiga ventricular es angosto y no cumple los patrones de bloqueo de rama izquierda esperables durante la estimulación en el ápex del ventrículo derecho (Figura 2).

Figura 2. Marcapaseo en punta de ventrículo derecho (modo VDD).

 

La espiga coincidente con el comienzo del QRS podría ser intrepretada de tres maneras distintas:

  1. fusión con captura intermitente;
  2. estimulación septal con captura intermitente;
  3. latido propio coincidente con espiga ventricular que nunca estimula al miocardio (pseudo-pseudo­fusión) [1].

Para poder hacer un diagnóstico diferencial realizamos un test de umbral ventricular, en el que se constató que su valor (3,2 V) era mayor que el voltaje de estimulación del marcapasos. La impedancia de estimulación fue normal (750 ohms) lo cual descartó problemas en la integridad del catéter.

Luego se realizó una radiografía de tórax que demostró la adecuada ubicación del cable en el ápex del VD.

En realidad estábamos ante un paciente con falla permanente de captura por elevación patológica del umbral relacionada con el tratamiento con atenolol [2].

El umbral de estimulación es definido como el voltaje mínimo necesario para lograr la despolarización del músculo cardíaco. No es un valor estable, ya que después del implante comienzan una serie de cambios locales (interfase electrodo-miocardio) que no dependen solamente de la presencia de un material diferente (antes inexistente) sino también de la corriente que fluye en esta interfase.

En la fase inmediatamente posterior al implante existe un aumento (agudo) del umbral, que se estabiliza en la fase crónica (entre 8 y 12 semanas después).

El umbral de estimulación crónico puede variar ante diversas situaciones fisiológicas (sueño, cambios posturales, digestión, ejercicio), metabólicas del medio interno (hiperkalemia, hipocalcemia, hiperglucemia, hipoxemia) y con la utilización de drogas antiarrítmicas (drogas bloqueadoras del canal del sodio, betabloqueantes, bloqueantes cálcicos).

Es aconsejable no medir el umbral de estimulación sin haber evaluado previamente la dependencia del paciente al marcapasos. Una vez reconocido el aumento del umbral de estimulación, se procede a la corrección de las causas posibles de dicho aumento (previamente mencionadas) y/o a la reprogramación del voltaje de salida, dependiendo del valor de umbral medido, considerando un margen de seguridad adecuado (doble del valor del umbral medido), especialmente en los pacientes marcapaso-dependientes, sin subestimar un aumento en el consumo de la batería, lo que determinará el recambio y recolocación del catéter.

Lo interesante de este caso es el registro electrocardiográfico que aparenta una captura intermitente con imagen de pseudofusión, a la cual denominamos pseudo-pseudofusión, ya que, en realidad, ninguno de los latidos son capturados ni fusionados. Si el paciente fuera portador de un trastorno de conducción intraventricular basal (QRS ancho), el diagnóstico hubiese sido más complicado.

Los ECGs de pacientes portadores de marcapasos definitivos pueden ser difíciles de interpretar, especialmente en el caso de los generadores bicamerales.

En este caso, se trata de un fenómeno poco frecuente de falsa fusión, que puede llevar a confusión o a diagnósticos erróneos. El paciente no sufrió consecuencias graves gracias a que no era marcapaso-dependiente y a que su ritmo de base era adecuado. Es recomendable que personal idóneo realice controles periódicos de los parámetros de los marcapasos, como umbrales, impedancias, datos clínicos de histogramas y electrogramas almacenados. El control debería incluir un ECG de 12 derivaciones y no subestimar cambios en el tratamiento (drogas antiarrítmicas) ni en la información que pueda proveer el paciente en el interrogatorio simple.

 

 

SUMMARY
PSEUDO-PSEUDO FUSION: DOES EXIST?
A 68 year-old man who had been implanted a permanent VDD pacemaker came to the office for dizziness and tiredness. At first glance, the electrocardiogram showed intermittent loss of ventricular capture and pseudo-fusion beats. After a more detailed evaluation, permanent loss of capture was verified and the putative pseudo-fusion beats corresponded to intrinsic ventricular complexes, coincident with the pacemaker spikes.

 

Bibliografía

  1. Barold S, Falkoff M, Ong L, et al: Characterization of pacemaker arrhythmias due to normally functioning AV demand (DVI) pulse generators. PACE 1980; 3: 712-723.
  2. Storstein L: Delay of second degree pacemaker block by beta-blockade in patients with P-synchronous pacemakers. Acta Med Scand 1981; 209: 363.

 

Hoy, más que en ninguna otra época, es imposible para un autor imaginar escenas absolutamente ridículas, a causa de la competencia que le hace la realidad.
BERNARD COHEN

Publicación: Octubre 2008


 

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