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Publicaciones > Revista > 08V37N3          f             

Síndrome de preexcitación: aproximación simple en la prevención de muerte súbita

FRANCISCO J. FEMENIA*†, ALFREDO BRAVO*, FERNANDO PEÑAFORT*†,
CLAUDIO FLORENTINO*†, MARTIN ARRIETA*†, DANIEL GUTIERREZ†

* Departamento de Electrofisiología. Instituto Cardiovascular Villa Mercedes (Villa Mercedes, San Luis).
† Unidad de Arritmias, Departamento de Cardiología. Hospital Español de Mendoza.
Dirección postal: Francisco J. Femenía. Unidad de Arritmias. Departamento de Cardiología. Hospital Español de Mendoza. San Martín 965. 5501 Godoy Cruz. Pcia. de Mendoza. Argentina.
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Summary

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En el presente artículo comunicamos tres casos clínicos en sujetos portadores de un síndrome de preexcitación ventricular, con la intención de intentar responder a la pregunta: ¿debemos esperar hasta que un paciente asintomático, portador de un síndrome de preexcitación ventricular, debute con un episodio de muerte súbita? La muerte súbita puede ser la primera manifestación de este síndrome, posibilidad que debe ser tenida en cuenta por la mayor vulnerabilidad para desarrollar fibrilación auricular, que en presencia de una vía accesoria con conducción anterógrada facilitada podría degenerar en fibrilación ventricular y muerte. De acuerdo con este análisis, se plantea considerar la ablación por radiofrecuencia como la primera alternativa terapéutica del síndrome de preexcitación ventricular, aun en sujetos asintomáticos, por su alta tasa de éxitos, adecuados niveles de seguridad e índices de complicaciones y/o recidivas relativamente bajos.

Rev Fed Arg Cardiol 2008; 37: 253-257

 

 

El desarrollo tecnológico de la electrofisiología en las últimas décadas permitió una mejor comprensión del mecanismo íntimo de una amplia variedad de arritmias cardíacas y al mismo tiempo brindó, a través de la ablación por catéteres, distintas posibilidades de tratamientos curativos, en la mayoría de los casos con niveles óptimos de seguridad e índices de complicaciones o recidivas relativamente bajos.

No obstante el avance tecnológico, se sigue discutiendo acerca de cuáles son los pacientes que se benefician y cuándo realizar el procedimiento. Tal vez el ejemplo más común y representativo de esta controversia sea el paciente portador de una vía accesoria, y la pregunta que surge de inmediato es ¿ablación por catéteres, sí o no?

En el presente artículo comunicamos tres casos clínicos, comunes en la práctica diaria, mediante los cuales intentaremos dar una respuesta válida a este interrogante, desde nuestro punto de vista.

 

CASO 1
Paciente masculino de 23 años de edad, sin antecedentes previos, que presentó un cuadro sincopal, con pérdida de conocimiento, en reposo. Fue trasladado a un centro asistencial en el cual se constató severo compromiso hemodinámico y taquiarritmia con QRS ancho, irregular de muy rápida frecuencia ventricular. Se iniciaron de inmediato las maniobras de reanimación cardiopulmonar y la cardioversión eléctrica externa con 200 joules, revirtiendo a ritmo sinusal. El paciente recuperó su compensación hemodinámica de manera progresiva, manteniéndose estable y sin secuelas neurológicas. En el ECG se constató patrón de síndrome de preexcitación ventricular (SPV), compatible con una vía accesoria (VA) de localización lateral izquierda. Se diagnosticó muerte súbita (MS) por fibrilación auricular (FA) preexcitada. Se procedió entonces a realizar ablación por radiofrecuencia (ARF) (Figura 1).

Figura 1. Caso 1. A: ECG registrando FA preexcitada. B: ECG y registros intracavitarios: vía accesoria (VA) lateral izquierda, desaparición de la misma durante la aplicación de radiofrecuencia. C: ECG postablación por radiofrecuencia.

 

CASO 2
Paciente femenino de 18 años de edad, con diagnóstico de síndrome de Wolff-Parkinson-White (SWPW) desde los 9 años de edad, con internaciones previas por crisis de palpitaciones con taquicardias de QRS angosto, tipo ortodrómicas, a pesar del tratamiento antiarrítmico. El ECG de superficie hizo suponer la presencia de una vía accesoria localizada en la región posteroseptal derecha. Se realizó ARF en la región del ostium del seno coronario (Figura 2).

Figura 2. Caso 2. A: ECG registrando taquicardia supraventricular ortodrómica. B: ECG con registro de la vía accesoria (VA) en región posterior derecha. C: aplicación de radiofrecuencia en la región del ostium del seno coronario con desaparición de la VA. D: ECG postablación por radiofrecuencia.

 

CASO 3
Paciente masculino de 15 años de edad, asintomático y sin antecedentes previos. El ECG de superficie mostró patrón de preexcitación ventricular con una VA posteroseptal derecha. Se realizó ARF (Figura 3).

 

Figura 3. Caso 3. A: patrón ECG compatible con una vía accesoria (VA) posteroseptal derecha. B: aplicación de radiofrecuencia con desaparición de la VA. C: ECG postablación por radiofrecuencia.

 

PROCEDIMIENTOS
Los procedimientos de ablación por radiofrecuencia se efectuaron en ritmo sinusal, sin la realización previa de estudio electrofisiológico (EEF) para evaluar las propiedades de conducción de la VA. Se realizó directamente ARF. La estrategia utilizada fue intentar una aproximación de la localización de la VA por la polaridad de la onda delta en el ECG de superficie, y realizar la cartografía del anillo mitral o tricuspídeo hasta encontrar el mayor grado de fusión AV en donde aplicar la radiofrecuencia.

Previo consentimiento informado, y por técnica de Seldinger, bajo sedación ligera con diazepan 5 mg y anestesia local con lidocaína al 2%, utilizamos el acceso femoral derecho, por vía arterial retrógrada en el Caso 1 y por vía venosa en los Casos 2 y 3. Utilizamos catéteres de ablación 6F, punta dirigible de 4 mm, distancia interelectrodo 2-5-2 (Cordis, Biosense Webster), para el ECG de 12 derivaciones y los registros endocavitarios un equipo computarizado multicanal (Phisiology III, Exxer, Argentina), y un equipo de ablación STOCKERT 100 EP-SHUTTEL (Biosense Webster, Johnson & Johnson).

Las aplicaciones de radiofrecuencia se realizaron con control de temperatura: 70°C-50 W en el Caso 1 y 60°C-50 W en los Casos 2 y 3.

En los tres casos la VA desaparece en los primeros 10 segundos de aplicación, completando la misma durante 60 segundos. Posteriormente se realizó alternativamente estimulación auricular y ventricular a frecuencias crecientes, sin evidenciar conducción anterógrada ni retrógrada por la VA. No hubo complicaciones, y los pacientes fueron dados de alta a las 24 horas, sin tratamiento antiarrítmico y sin presentar recidivas al momento del presente informe, con un tiempo promedio de seguimiento de 15, 28 y 36 meses respectivamente para los Casos 1, 2 y 3.

 

DISCUSION
Las VA que conectan eléctricamente las aurículas con los ventrículos, dependiendo de sus propiedades electrofisiológicas, permiten la conducción de impulsos eléctricos auriculares hacia el ventrículo, originando taquicardias supraventriculares de tipo circular o reentrantes. En algunos casos, estas VA pueden tener una velocidad de conducción facilitada y el desarrollo de arritmias auriculares (como la fibrilación o el aleteo auricular y otras taquicardias auriculares) puede generar frecuencias ventriculares muy rápidas, mal toleradas hemodinámicamente, e inclusive puede derivar en fibrilación ventricular y muerte [1,2].

También existen vías accesorias que no son evidentes en el ECG de superficie, no producen preexcitación y sólo presentan conducción ventriculoauricular, denominadas VA ocultas; pueden dar origen a circuitos reentrantes, derivando en taquicardias sintomáticas. El riesgo de MS es nulo en este grupo.

Finalmente, encontramos sujetos que presentan SPV evidente en el ECG de superficie y que no presentan taquiarrimias, de manera que las SPV pueden pasar inadvertidas toda la vida.

Podemos entonces considerar tres grupos de pacientes: paciente asintomático con una VA manifiesta en el ECG de superficie (SPV); paciente sintomático con VA manifiesta (SWPS); y paciente sintomático con taquicardias paroxísticas sin patrón de preexcitación en el ECG de superficie (VA oculta) [3].

El seguimiento, el tratamiento agudo de las taquiarritmias y su prevención, la prevención de MS y el tipo de intervención, debe ser individualizado, dado que abarca distintas situaciones clínicas. Los fármacos antiarrítmicos y la ablación por radiofrecuencia con catéteres4 constituyen las principales herramientas terapéuticas. En este artículo no haremos referencia al tratamiento agudo de las distintas taquiarritmias.

Después de las taquicardias ortodrómicas, la FA es la segunda arritmia más común en el SWPW, con una prevalencia de entre el 20% y el 50%. En este grupo, la alta incidencia de FA es probable que se deba a la coexistencia de enfermedad auricular, disfunción sinusal, mayor prevalencia de cardiopatía estructural y mayor vulnerabilidad auricular.

Habitualmente, la FA se presenta en forma paroxística, y la coexistencia de anomalía de Ebstein, prolapso de la válvula mitral, disfunción del nodo sinusal, y la presencia de VA múltiples, favorecen su aparición. El patrón electrocardiográfico de la FA en el SWPW es típico, con intervalos RR irregulares característicos o intervalos RR regulares en los casos en que la frecuencia cardíaca sea muy rápida, pudiendo conducir al diagnóstico erróneo de taquicardia ventricular. La morfología y polaridad del QRS suele seguir el patrón morfológico de la onda delta, pero pueden existir distintos grados de fusión, ya que la conducción AV puede ser tanto por la VA como por el sistema normal de conducción. La FA con progresión a fibrilación ventricular es la causa de MS en el SWPW [5,6].

La incidencia de MS en el SWPW se calcula en un 0,10% anual, pero lo más probable es que este porcentaje sea una subestimación; y, aunque, a priori, el riesgo de MS es muy bajo, puede ser esta la primera manifestación [7,8-10].

Nos podemos preguntar, entonces, si debemos esperar a que un paciente asintomático, portador de un SPV, debute con un episodio de MS. En el paciente sintomático, la ARF es el tratamiento de elección, con una tasa de éxito superior al 95% y un riesgo de complicaciones graves inferior al 1%. La discusión se plantea en el paciente asintomático.

En los estudios no invasivos no existe ningún criterio con la suficiente sensibilidad y especificidad como para definir claramente las propiedades electrofisiológicas de la VA, y que pueda asegurar y definir que esa VA no es "peligrosa". Nos puede ayudar la realización del EEF; claro que si se piensa en intervenir a un sujeto asintomático con un estudio invasivo, aunque con muy bajo riesgo, la pregunta es si no se debería plantear directamente la ARF [9].

Estos sujetos son asintomáticos hasta que dejan de serlo. Si en algún momento de su evolución presentan una taquicardia paroxística, ya no cabe duda de que la mayoría de los electrofisiólogos indicarían ARF. También se transforma en sintomático el sujeto que debuta con una MS, como en el Caso 1, por lo cual se sostiene que en el grupo de pacientes asintomáticos, la indicación de ARF debe ser individualizada, y la decisión final dependerá del sentido común, en primer término, a lo cual se deben agregar otras variables, como la experiencia del centro asistencial, la edad del paciente, la localización de la VA, la actividad laboral y/o deportiva del paciente, y las patologías cardíacas estructurales asociadas.

Nuestro grupo no realiza EEF de rutina para evaluar las propiedades electrofisiológicas de la VA, intentando, en primer término, la ARF en la mayoría de los casos. Los casos de VA cuya localización (parahisianas, medioseptales) presenta mayor riesgo de complicaciones son los seleccionados para realizar el EEF y evaluar las propiedades de conducción de la VA. Si se logra inducir la taquiarritmia supraventricular, o el perído refractario anterógrado es < 250 ms, intentamos la ARF, con las precauciones necesarias del caso.

 

CONCLUSION
La MS puede ser la primera manifestación del síndrome de preexcitación ventricular, posibilidad que debe ser tenida siempre presente ya que estos pacientes presentan mayor vulnerabilidad para desarrollar FA, la cual podría degenerar en fibrilación ventricular y muerte en los portadores de una vía accesoria con conducción anterógrada facilitada.

La ablación por radiofrecuencia debería ser considerada como la primera alternativa terapéutica del SPV, aun en sujetos asintomáticos, por su alta tasa de éxitos, adecuados niveles de seguridad e índices de complicaciones y/o recidivas relativamente bajos.

 

 

SUMMARY
SUDDEN DEATH AND VENTRICULAR PREEXCITATION
The aim of this paper is to present three asymptomatic ventricular preexcitation patients of our current practice trying to answer the question if it is necessary to treat these asymptomatic patients. Currently, asymptomatic ventricular preexcitation remains a clinical challenge as there are no predictors of sudden death, which can be the first clinical presentation of the syndrome. A critical further consideration is the potential for the occurrence of atrial fibrillation which may result in sudden cardiac death from ventricular fibrillation in individuals with a short anterograde refractory period of the accessory pathway and very rapid ventricular rates in atrial fibrillation. Now, as radiofrequency catheter ablation of accessory pathways has reported success rates approaching 100 percent without major complications in many centers worldwide, it becomes unacceptable that even one asymptomatic individual with ventricular preexcitation will die or will experience life-threatening arrhythmic events.

 

Bibliografía

  1. Fitzsimmons PJ, McWhirter PD, Peterson DW, et al: The natural history of Wolff-Parkinson-White syndrome in 228 military aviators: a long-term follow-up of 22 years. Am Heart J 2001; 142: 530-536.
  2. Klein GJ, Bashore TM, Sellers TD, et al: Ventricular fibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndrome. N Engl J Med 1979: 301: 1080-1085.
  3. Goudevenos JA, Katsouras CS, Graekas G, Argiri O, Giogiakas V, Sideris DA: Ventricular pre-excitation in the general population: a study on the mode of presentation and clinical course. Heart 2000; 83: 29-34.
  4. Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al, for The American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines; Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias: executive summary: a report of The American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Wrinting Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias). Circulation 2003; 108: 1871-1909.
  5. Villacastin JP, Farré J, Torrecilla EG, et al: Características clínicas y determinantes electrofisiológicos de la fibrilación auricular en pacientes con vías accesorias. En: Farré J, Moro C (eds): Arritmias cardíacas: fundamentos y opciones terapéuticas. Barcelona, Romans Ed. 1992; pp 151-161.
  6. Valentino M, Mont L, Aguinaga L, et al: Ablación por radiofrecuencia de múltiples vías accesorias auriculoventriculares en un paciente con fibrilación auricular sincopal y presencia de fibras fascículo-ventriculares. Rev Esp Cardiol 1998; 51: 591-595.
  7. Todd DM, Klein GJ, Krahn AD, et al: Asymptomatic Wolff-Parkinson-White syndrome: is it time to revisit guidelines. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 245-248.
  8. Russel MW, Dorostkar PC, Macdonald D II: Incidence of catastrophic events associated with the Wolff-Parkinson-White syndrome in young patients: diagnostic and therapeutic dilemma. Circulation 1993; 88: 2608 (Abstract).
  9. Wellens HJ, Pappone C, Santinelli V, et al: When to perform catheter ablation in asymptomatic patients with a Wolff-Parkinson-White electrocardiogram. Circulation 2005; 112: 2201-2216.
  10. Bromberg BI, Lindsay BD, et al: Impact of clinical history and electrophysiologic characterization of accessory pathways on management strategies to reduce sudden death among children with Wolff-Parkinson-White syndrome. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 690-695.

 

 

En la medida en que las proposiciones de las matemáticas se refieren a la realidad, no son ciertas, y en la medida en que son ciertas, no se refieren a la realidad.
ALBERT EINSTEIN

Publicación: Octubre 2008


 

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