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Publicaciones > Revista > 08V37N3          f             

Estado actual de la ablación con radiofrecuencia

DOMINGO LUIS POZZER

Jefe del Servicio de Arritmias. Instituto de Cardiología de Corrientes.
Domicilio postal: Domingo Luis Pozzer. Instituto de Cardiología "Juana F. Cabral".
Bolívar 1334. 3400 Corrientes. Argentina.
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La ablación por catéter ha tenido un notable desarrollo si tenemos en cuenta que comenzó con la fulguración con corriente directa al nódulo AV para provocar bloqueo AV y posterior implante de marcapasos en caso de arritmias incontrolables [1,2], y luego, con el empleo de la corriente directa, también en vías accesorias y en la reentrada nodal. Una técnica no libre de serios riesgos, pero a la vez una opción al entonces más agresivo procedimiento vigente: el tratamiento quirúrgico de las arritmias.

Nuestro grupo comenzó con fulguración con corriente directa en 1990, para luego utilizar corriente directa de baja energía, lo cual significó un gran avance ya que esta baja energía implicaba menor riesgo de complicaciones [3-5].

Entre las temibles complicaciones, producto de las descargas de corriente directa, se describen el taponamiento cardíaco e incluso la muerte [6]. Con el empleo de la radiofrecuencia se produjeron lesiones más circunscriptas, de menor tamaño, indoloras y, por ende, sin necesidad de anestesia general, logrando así reducir significativamente el riesgo, mejorar los resultados y obtener una más amplia aceptación para esta técnica. Sólo en los Estados Unidos creció de 450 procedimientos realizados en 1989 a 15.000 en el año 1995 [7].

En 1995 Scheinman reportó los resultados de 157 laboratorios en EEUU, con tasas de éxito del 97% para ablación del nódulo AV, 90% para vías accesorias, 94% para taquicardia por reentrada nodal (TRN), 72% para flutter auricular y 71% para taquicardias auriculares. En el rubro complicaciones, en el Registro Americano, publicado por Scheinman [7], y en el Registro Europeo MERFS que incluyó 86 centros de Europa [8], las complicaciones se produjeron en el 4% de los casos para ablación del nódulo AV, 2,6% en vías accesorias, 1,7% en TRN y 1,6% en flutter y taquicardias auriculares.

Si bien la incidencia es baja, no se puede dejar de señalar que pueden presentarse complicaciones graves, como el accidente vascular cerebral, roturas cardíacas, valvulares e incluso la muerte. En el informe de Scheinman, la muerte relacionada con el procedimiento tuvo una prevalencia del 0,2% para ablación del nódulo AV y 0,1% para vías accesorias.

Aguinaga y colabores publican, en este número de la revista, 452 ablaciones en vías accesorias, con un reporte de éxito del 92% y solamente un BAVC como complicación (0,22%). En el Registro Español [9] del año 2006, sobre 1.552 procedimientos en vías accesorias se reportó un éxito comparable del 92,3%, con 22 complicaciones mayores: 11 vasculares, 6 bloqueos AV, 4 derrames pericárdicos severos y un fallecimiento (0,06%). En nuestro país, en el año 1995, González y colaboradores [10] tuvieron una tasa de éxito del 83,5% en 100 pacientes consecutivos. En el año 2003, Helguera [11] publicó una serie consecutiva de 500 pacientes, con 92% de éxito en vías accesorias y 1,9% de complicaciones, tasa de éxito similar a la reportada por Aguinaga y colaboradores.

En 350 procedimientos por TRN, Aguinaga y colaboradores reportaron una tasa de éxito del 96%, con 0,28% de complicaciones. En el Registro Español, sobre un total de 1.851 procedimientos en TRN, la tasa de éxito fue del 98,4%, con 12 complicaciones mayores (0,7%): 8 BAVC (0,4%), 2 complicaciones en el acceso vascular, un stroke y un derrame pericárdico. También en nuestro país, Helguera [11] reportó en este tipo de arritmia una tasa de éxito del 98,7%, con un 1,3% de complicaciones.

En flutter auricular, la ablación del istmo cavotricuspídeo por el grupo de Aguinaga y colaboradores tuvo una tasa de éxito del 90% en 60 procedimientos consecutivos, sin complicaciones. En el Registro Español, sobre 1.447 procedimientos, la tasa de éxito fue del 96%, con 0,8% de complicaciones. A su vez, Helguera [11], en 154 pacientes, tuvo una tasa de éxito del 94%, pero con el 3,2% de complicaciones.

En taquicardia auricular, Aguinaga y colaboradores reportaron una tasa de éxito del 80% sobre 45 pacientes. Para el Registro Español, en 298 pacientes la tasa de éxito fue del 79%, con una sola complicación.

En taquicardia ventricular, Aguinaga y colaboradores reportaron, sin especificar el tipo de TV, 30 procedimientos, con una tasa de éxito del 85%. En esta población, la mayoría de los episodios (70%) fueron TV sin cardiopatía, "idiopáticas" y solamente el 30% con cardiopatía estructural. En el Registro Español, en 149 pacientes el éxito global fue del 80%. La ablación por radiofrecuencia es particularmente efectiva en la TV idiopática con corazón normal, a diferencia de los pobres resultados obtenidos en pacientes portadores de cardiopatías complejas. En este Registro Español hubo 90 pacientes con TV del tracto de salida del ventrículo derecho, 12 pacientes con TV del tracto de salida del ventrículo izquierdo y 21 episodios de TV de tipo fascicular.

Como comentan Aguinaga y colaboradores, sus resultados son comparables con los publicados por las mejores series y registros.

Para reproducir los mejores resultados de la literatura, es de fundamental importancia la característica del centro en donde se realiza el procedimiento, y la comprensión cabal de que existe franca dependencia de estos resultados con el operador. El electrofisiólogo debe tener un adecuado entrenamiento en la interpretación y el diagnóstico de las distintas variedades de arritmias, conocer las indicaciones y contraindicaciones de las técnicas disponibles y las complicaciones descriptas, como lo recomiendan las guías ACC/AHA [12], que concretamente requieren de la habilidad y destreza del operador para manipular catéteres en distintos territorios del aparato cardiovascular, conocimiento pleno de la anatomía del corazón y experiencia en la realización de punciones venosas, arteriales y transeptal.

En el artículo publicado en este número de la Revista, Aguinaga y colaboradores señalan que las vías accesorias de pared libre del ventrículo izquierdo (40%) fueron las que se ablacionaron con mayor frecuencia. Se interpreta que las vías accesorias izquierdas fueron abordadas, al no ser especificado, por vía retroaórtica. Nuestro grupo, sistemáticamente desde hace dos años, aborda por septostomía las vías accesorias izquierdas, teniendo en cuenta los resultados de la ablación por radiofrecuencia de las venas pulmonares [13] para los casos de fibrilación auricular. De esta manera, la mayor limitación de la técnica de ablación de la fibrilación auricular, que es justamente la doble septostomía, estaría resuelta.

Hay que destacar el importante grado de desarrollo que tuvo en nuestro país la implementación de la técnica de ablación con radiofrecuencia en centros de Capital Federal y también en el interior del país [14-16].

La publicación de Aguinaga y colaboradores refleja la más que importante experiencia de diez años en un centro del interior del país, con incorporación de tecnología de avanzada, como son los catéteres de 8 mm y los catéteres irrigados.

En la actualidad, se debe considerar, además, el manejo de sistemas de navegación no fluoroscópica o electroanatómicos, como CARTO, CARTOMERGE, ENSITE/NavX y otros, que ya se están instalando en nuestro país. Nuestro grupo trabaja con el CARTOMERGE, que permite la integración de las imágenes de la tomografía multicorte de 64 detectores con el sistema CARTO, lo cual permite trabajar sobre la imagen anatómica del paciente.

La técnica de ablación de la fibrilación auricular ha evolucionado en los últimos años, desde los procedimientos prolongados que apuntaban al sustrato auricular, provocando líneas en la aurícula izquierda similares a la cirugía de Maze, al aislamiento de las venas pulmonares, al comprender la importancia de estas venas en la iniciación y perpetuación de la fibrilación auricular [17,18].

Aguinaga y su grupo reflejan muy bien la realidad nacional, ya que la experiencia en fibrilación auricular en nuestro país es aún pequeña. Sin embargo, ya son varios los grupos que han comenzado a recorrer este camino, entendiendo que la ablación por radiofrecuencia es una excelente opción terapéutica para seleccionados pacientes.

En la actualidad existen varias series de pacientes revisadas por Fuster [19], en las Guías del 2006 del ACC/AHA/ESC que resumen los resultados de 14 publicaciones con más de 50 pacientes cada una, en su mayoría varones y menores de 60 años. En fibrilación auricular paroxística, con un único procedimiento, la tasa de éxito reportado es de entre el 38% y el 78%; en la mayoría el éxito supera el 60%. En los casos de fibrilación auricular persistente, con un único procedimiento, la tasa de éxito varía entre el 22% y el 45%, aunque en la mayoría el éxito apenas si supera el 30%.

En las series con procedimientos mixtos, el éxito varía entre el 16% y el 84%. En las fibrilaciones auriculares paroxísticas, el éxito es superior al 70% cuando se repite el procedimiento, y múltiples procedimientos en las fibrilaciones auriculares persistentes logran incrementar la tasa de éxito, que varía entre el 37% y el 88%, con una mayoría de series que reportan una tasa de éxito superior al 50%.

Sólo seleccionados grupos tienen una amplia experiencia acumulada en más de 4.000 pacientes, con una tasa de éxito del 90% en fibrilación auricular paroxística y del 80% en fibrilación auricular persistente [20-25]. Es importante destacar que estos resultados no son necesariamente reproducibles en todos los laboratorios, recordando y enfatizando que los resultados en esta variedad de arritmia son, en gran medida, operador dependientes.

 

Bibliografía

  1. Gallagher JJ, Svenson RH, Kasell JH, et al: Catheter technique for closed-chest ablation of the atrioventricular conduction system. N Engl J Med 1982; 306: 194-200.
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  4. Pozzer DL, Reyes I, Badaraco J, et al: Ablación por catéter con corriente directa de alta y baja energía en diversas taquiarritmias. Rev Fed Arg Cardiol 1994; 23: 77-85.
  5. Pozzer D, Reyes I, Florentin H, et al: Ablación transcatéter con radiofrecuencia para el tratamiento de diversas taquiarritmias. Rev Fed Arg Cardiol 1995; 24: 193-201.
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El hombre de ciencia no estudia la naturaleza porque hacerlo sea útil, la estudia porque se deleita en ello, y se deleita en ello porque la naturaleza es hermosa. Si la naturaleza no fuera hermosa, no valdría la pena conocerla, y si no valiera la pena conocer a la naturaleza, la vida no merecería ser vivida.
JULES HENRI POINCARÉ

Publicación: Octubre 2008

 


 

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