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2. ARTICULOS DE REVISION

Implicaciones clínicas de la resistencia y/o variabilidad en la respuesta al tratamiento con aspirina y clopidogrel.
Aspirine and clopidogrel resistance or a variable response. Clinical implications
ANTONIO DE MIGUEL y col.

Los beneficios de la aspirina y del clopidogrel en el tratamiento y en la prevención de las complicaciones de la enfermedad arterial coronaria están ampliamente reconocidos. Sin embargo, no todos los pacientes responden de la misma manera al tratamiento antiagregante. Hay pacientes que sufren eventos adversos cardiovasculares a largo plazo, a pesar de seguir el tratamiento correctamente. Esta revisión está enfocada en la definición, los mecanismos responsables y las implicaciones clínicas de la resistencia y/o variabilidad en la respuesta a la aspirina y al clopidogrel, así como en las posibles estrategias para mejorar la respuesta a estos fármacos antiagregantes.

Aspirin and clopidogrel benefits in coronary artery disease treatment and prevention are widely recognized; nevertheless, not all the patients answer from the same degree to this treatment, and some of them have adverse cardiovascular events in the long term follow up regardless the optimal treatment. This review is focused in the definition, responsible mechanisms and clinical implications of resistance and/or variability in the response to aspirin and to clopidogrel, as well as in the possible strategies to improve the response to these drugs. A minor response to the antiplatelet drug effects is widely related to recurrence of mayor adverse cardiovascular events in the long term follow up. Nevertheless, there is not an exact and agreed definition of aspirin and clopidogrel resistance. The therapeutic response to these drugs follows a normal distribution, therefore, it would be more appropriate to refer this phenomenon as response variability instead of resistance, with clinical implications: to minor response, major probability of adverse events in the long term follow up. Highest doses of aspirin, more than 75-81 mg/24 h, in the prevention of mayor adverse cardiac events not only is not related to a major recurrence of thrombotic complications, but it is also associated with an increase of hemorrhagic complication risk. Clopidogrel loading dose >300 mg and maintenance dose >75 mg/24 h are not still recommended by the current guides of clinical practice, although a loading dose of 600 mg of clopidogrel seems sure and effective.

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Angiotomografía computada multicorte de 64 canales en la evaluación de la patología aórtica aguda
Acute aortic syndromes represent an emergency that needs an accurate and fast diagnosis
DIEGO HABERMAN y col.

Los síndromes aórticos agudos representan una emergencia médica que debe ser diagnosticada con rapidez y precisión para poder establecer la terapéutica adecuada que ponga a resguardo la vida del paciente. La angiotomografía computada multicorte es la metodología diagnóstica preferida en la actualidad, ya que permite evaluar toda la anatomía vascular de manera rápida y no invasiva, valorando en forma asociada perfusión de los órganos e incluso patología no vascular que pueda simular un síndrome aórtico agudo. Las reconstrucciones multiplanares y tridimensionales brindan a los cirujanos un mapa vascular ideal que les permite elaborar el plan quirúrgico adecuado a cada caso.

Multislice angiotomography is nowadays the preferred diagnostic test that allows evaluating in a non invasive and fast way the entire vascular anatomy and also non vascular pathology that could simulate and acute aortic syndrome.
Multiplanar and tridimensional reconstructions give an ideal vascular map to the surgeons to elaborate the adequate surgical plan in each particular case.

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La disfunción y falla del ventrículo derecho en la tromboembolia pulmonar aguda masiva. El intervencionismo como una alternativa viable en casos seleccionados
Acute right ventricular failure with massive acute pulmonary embolism
JULIO SANDOVAL y col.

La gran mayoría de los pacientes que fallecen por tromboembolia pulmonar aguda masiva lo hace por falla ventricular derecha aguda. La fisiopatología de esta entidad y los lineamientos fundamentales de manejo incluyen la corrección de la hipoxemia, la anticoagulación inmediata, el soporte hemodinámico y la disminución de la postcarga ventricular derecha con el empleo de terapia fibrinolítica. El objetivo de este artículo es revisar aspectos relevantes de la fisiopatología de la falla ventricular derecha en la tromboembolia pulmonar aguda masiva y revisar el fundamento para el empleo de nuevas opciones terapéuticas, alternativas o complementarias a la terapia fibrinolítica, como la trombectomía mecánica percutánea (fragmentación y aspiración del trombo) mediante intervencionismo.

Acute right ventricular failure (RVF) with cardiogenic shock is the principal cause of death of patients with massive acute pulmonary embolism (PE). The pathophysiology of RVF in this setting and the management strategy for this condition are reasonably well defined. Immediate anticoagulation, appropriate respiratory and hemodynamic support, and the use of thrombolytic therapy (TT) are all accepted therapeutic interventions. No infrequently, however, there are major contraindications to TT (increased bleeding risk) or we confront a failed thrombolysis. In the absence of surgical thrombectomy, percutaneous mechanical thrombectomy (PMT) emerges as a useful therapeutic alternative in this setting. The main objective of the present article is to review the pathophysiology and management of RVF in massive PE, and to establish the rationale for PMT in this setting.

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3. ARTICULOS ORIGINALES

Mil procedimientos consecutivos de ablación. Indicaciones, resultados, complicaciones y seguimiento a largo plazo.
One thousand consecutive radiofrequency ablation procedures. Indications, results, complications and long term follow-up
LUIS AGUINAGA y col.

La ablación por radiofrecuencia se ha convertido en el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes que padecen arritmias cardíacas. En este trabajo se presenta la experiencia en un importante grupo de pacientes tratados mediante este procedimiento y a quienes se realizó un seguimiento a largo plazo. Se concluye que la ablación por catéter es segura y altamente efectiva en el tratamiento de la mayoría de las arritmias cardíacas, que el éxito inicial se mantiene en el seguimiento a largo plazo, y que en muchos casos debería ser considerada como la primera línea de terapia en este grupo de pacientes.

Radiofrequency ablation has become the treatment of choice in the majority of patients suffering from cardiac arrhythmias. In this study we present our experience with a long term follow-up in a large group of patients treated with this procedure.
Methods. From February 1998 to February 2008, we performed 1,000 consecutive ablation procedures in 920 patients with different types of cardiac arrhythmias. The indications for ablation were: tachycardias due to the presence of an accessory pathway (N = 452), atrioventricular nodal reentrant tachycardia (N = 350), atrioventricular nodal ablation (N = 50), focal atrial tachycardia (N = 35), atrial flutter (N = 60), macroreentrant atrial tachycardia (N = 15), ventricular tachycardia (N = 30), and atrial fibrillation (N = 8).
Results. Radiofrequency ablation was initially effective in 91% of the patients. During 98 ± 23 months follow-up, 52 (5%) arrhythmia recurrences were documented ranging from 0% in atrioventricular nodal ablation to 20% in atypical atrial flutter. Five (0.5%) significative complications were documented.
Conclusions. The radiofrequency ablation is a safe and highly effective procedure for the treatment of the majority of cardiac arrhythmias. In many cases it should be considered as first-line therapy. The good results achieved persist during the long term follow-up, with low recurrence and low complication rates. The best results are obtained in centers performing a high volume of procedures. In our laboratory we were able to reproduce results obtained in referring centers in the world.

 

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Factores de riesgo aterogénico en empleados públicos hospitalarios.
Aterogenic risk factors in a public hospital
WILLIAMS R. PEDROZO y col.

La enfermedad cardiovascular constituye la primera causa de mortalidad en el mundo desarrollado. En este trabajo se presentan los resultados de un análisis longitudinal de los factores de riesgo mayor modificables, de síndrome metabólico, de riesgo cardiovascular a diez años y de modificaciones en el estilo de vida a partir del estudio de una población de empleados públicos aparentemente sanos. Se observó que la mayoría de los factores de riesgo individuales evaluados al comienzo del estudio incrementaron su prevalencia con el correr del tiempo, por lo cual las acciones de prevención y promoción de la salud podrían tener alto impacto en la reducción y postergación de aparición de enfermedad cardiovascular y diabetes.

Cardiovascular disease is the first cause of mortality in the developed world and also in Misiones city.
Material and method. A longitudinal analysis of modifiable major risk factors, metabolic syndrome, cardiovascular risk to 10 years and changes in the life style was made in 217 healthy workers of 2 public hospitals, since 2001 until 2006. The average age of the study population, which completed three biannual controls, was 47.7 ± 7.9 years, with 74.5% of women.
Results. The levels of cholesterol and blood pressure increased significantly (p = 0.024 and p < 0.001). There were no changes in smoking habits, although the low levels of HDL cholesterol improved significantly (p < 0.001) during the follow up period. The prevalence of the metabolic syndrome increased according to some of its components: high blood pressure, hypertriglyceridemia and abdominal obesity. The risk to develop a cardiac event up to 10 years increased significantly (p = 0.045) with new coronary events and recently diabetes diagnostic. Although there were some favourable changes in the life style, with a more healthy feeding and better control of blood pressure and cholesterol levels. Sedentarism not only did not diminish but increased.
Conclusions. The majority of individual risk factors evaluated increased their prevalence during the follow up period, as metabolic syndrome did, and also the high risk category for cardiac disease. Therefore, it is possible that a public health action plan to prevent disease and promote health would have high impact to reduce and delay the onset of diabetes and cardiovascular disease.

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El descenso de la presión arterial no se asocia con regresión de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes hipertensos con síndrome metabólico.
Blood pressure lowering is not associated with left ventricular hypertrophy regression in patients with metabolic syndrome.
DANIEL PISKORZ y col.

El propósito de este estudio fue determinar el efecto del tratamiento de la hipertensión arterial sobre el índice de masa ventricular izquierda en pacientes hipertensos con y sin síndrome metabólico. Se concluye que: 1) los pacientes hipertensos con síndrome metabólico presentan un indice de masa ventricular izquierda mayor; 2) el tratamiento produjo una significativa reducción del índice de masa ventricular izquierda en los pacientes que no presentaban síndrome metabólico; 3) a pesar de una reducción similar de la presión arterial en ambos grupos, la regresión del índice de masa ventricular izquierda no fue estadísticamente significativa en los pacientes con síndrome metabólico.

The aim of the present study was to determine the effect of blood pressure treatment on left ventricle mass index (LVMI) in hypertensive (h) patients (p) with and without metabolic syndrome (MS).
Material and method. There were included 113 h p that attended for first time to a specialized clinic, divided in two groups by the presence or absence of MS as defined by ATP III, and follow up (FU) for at least 1 year. The LVMI was measured with Devereux method, at the beginning and at the final visit. The statistic analysis was done with Student t test and a p value < 0.05 was considered statistically significant.
Results. 67 h p had MS (59.3%); 58 p (51.3%) were male; the mean age was 56 ± 12 years; the mean waist circumference was 100 ± 13 cm; the mean blood pressure 159 ± 26 / 93 ± 14 mmHg; the mean glucemia 100 ± 33 mg/dL; the mean HDL cholesterol 50 ± 14 mg/dL; and the mean trygliceridemia 157 ± 115 mg/dL. The group with MS absent had SBP 156.3 ± 18.3 mmHg and DBP 92.2 ± 18.3 mmHg; the FU SBP was -18.5 ± 19.4 mmHg and the FU DBP was -14.7 ± 11.9 mmHg (p < 0.0005); the LVMI was 105.2 ± 26.9 g/m2 and the FU LVMI -8,5 ± 28,4 g/m2 (p < 0.01). The group with MS present had SBP 163.1 ± 28.1 mmHg and DBP 94.6 ± 14.5 mmHg; the FU SBP was -19.9 ± 28.6 mmHg and the FU DBP was -15.2 ± 16.6 mmHg (p < 0.0005); the LVMI was 123.6 ± 37.9 g/m2 (p < 0.0005 vs. MS absent) and the FU LVMI -1.2 ± 37.1 g/m2 (p = NS). At baseline p with MS absent were treated with 0.83 ± 0.74 drugs and at FU with 1.54 ± 0.98 drugs (p < 0.0005) while p with MS present were treated at baseline with 0.86 ± 0.84 drugs and at FU 1.86 ± 0.91 drugs (p < 0.0005) (p = NS between groups).
Conclusions. 1) Hypertensive p with MS have greater LVMI. 2) A significant reduction in LVMI was achieved in patients with MS absent. 3) Although a similar reduction in blood pressure was achieved and a similar amount of drugs were used in both groups, the regression of LVMI is not significative in p with MS present.

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Cirugía de reparación de válvula mitral
Mitral valve repair surgery
VALENTINA BICHARA y col.

La enfermedad valvular degenerativa constituye un problema de salud pública debido al aumento proporcional de la población añosa. Se presenta un registro retrospectivo de reparación quirúrgica de la válvula mitral en el que se incluyeron pacientes con insuficiencia valvular mitral y/o estenosis mitral de diferentes etiologías, incluida la etiología reumática. El éxito primario fue superior al 86%. Esta experiencia, con la limitación del número reducido de pacientes, aporta datos alentadores en la reparación quirúrgica de la válvula mitral, técnica que, al evitar el reemplazo valvular, permite evitar la anticoagulación a largo plazo y sus complicaciones, así como las reintervenciones (en los casos de pacientes con prótesis biológica) . Además este procedimiento permite la preservación del aparato valvular y, con ello, la geometría del ventrículo izquierdo, lo cual se traduce en una mejor performance del mismo.

This is a retrospective registry on mitral valve repair, conducted in the Cardiology Institute in San Miguel de Tucumán, Argentina.
Material and methods. Data from 23 patients, who underwent repair of mitral valves were collected between January 1997 and May 2007. The average age of the patients was 30 years, with a range of 7-60.
Results. The etiology of mitral valvular disease was rheumatic in 35% of patients (8/23) (IC95% 13-56; p < 0.001), myxomatous degeneration in 30% (7/23), congenital heart disease in 26% (6/23) and infectious endocarditis in 9% (2/
23). The type of disease valve most frequently was insufficiency mitral several (16/23; 70%) (IC95% 45-87; p < 0.001). Three patients had moderate mitral regurgitation, two of them needed mitral valve replacement in the same intervention (primary success rate 20/23).
Conclusions. These data from our own institute favour and expand indications for mitral valve repair surgery, even in patients with rheumatic disease.

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4. CASOS CLINICOS

La pseudo-pseudofusión ¿existe?
Pseudo-pseudo fusion: does exist?
DANIEL F. ORTEGA y col.

Se presenta un paciente de 68 años de edad, portador de un marcapasos definitivo VDD, que consultó por un cuadro de cansancio y mareos. El diagnóstico de ingreso fue pérdida de captura ventricular intermitente y presencia de latidos de pseudofusión. Luego de una minuciosa evaluación, se constató que la pérdida de captura ventricular era permanente y que los supuestos latidos de pseudofusión correspondían a ritmo ventricular propio, coincidentes con la espiga del marcapasos.

A 68 year-old man who had been implanted a permanent VDD pacemaker came to the office for dizziness and tiredness. At first glance, the electrocardiogram showed intermittent loss of ventricular capture and pseudo-fusion beats. After a more detailed evaluation, permanent loss of capture was verified and the putative pseudo-fusion beats corresponded to intrinsic ventricular complexes, coincident with the pacemaker spikes.

 

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Síndrome de preexcitación: aproximación simple en la prevención de muerte súbita
Sudden death and ventricular preexcitation
FRANCISCO J. FEMENIA y col.

La muerte súbita puede ser la primera manifestación del síndrome de preexcitación ventricular, posibilidad que debe ser tenida en cuenta por la mayor vulnerabilidad para desarrollar fibrilación auricular, que en presencia de una vía accesoria con conducción anterógrada facilitada podría degenerar en fibrilación ventricular y muerte. En este trabajo se plantea considerar la ablación por radiofrecuencia como la primera alternativa terapéutica del síndrome de preexcitación ventricular, aun en sujetos asintomáticos, por su alta tasa de éxitos, adecuados niveles de seguridad e índices de complicaciones y/o recidivas relativamente bajos.

The aim of this paper is to present three asymptomatic ventricular preexcitation patients of our current practice trying to answer the question if it is necessary to treat these asymptomatic patients. Currently, asymptomatic ventricular preexcitation remains a clinical challenge as there are no predictors of sudden death, which can be the first clinical presentation of the syndrome. A critical further consideration is the potential for the occurrence of atrial fibrillation which may result in sudden cardiac death from ventricular fibrillation in individuals with a short anterograde refractory period of the accessory pathway and very rapid ventricular rates in atrial fibrillation. Now, as radiofrequency catheter ablation of accessory pathways has reported success rates approaching 100 percent without major complications in many centers worldwide, it becomes unacceptable that even one asymptomatic individual with ventricular preexcitation will die or will experience life-threatening arrhythmic events

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Disección coronaria espontánea de la arteria coronaria circunfleja. Tratamiento médico conservador en un caso.
Conservative management of spontaneous circumflex artery dissection
FERNANDO D. CORBELLA y col.

La disección espontánea de las arterias coronarias es una entidad poco frecuente que puede ser causa de isquemia miocárdica severa. La terapéutica y el pronóstico no están claramente establecidos, lo cual plantea dudas en relación con la conducta a adoptar. Se presenta la evolución clínica, la resolución espontánea de la disección coronaria de la arteria circunfleja y el seguimiento a largo plazo en un paciente sin factores de riesgo cardiovascular ni otros antecedentes.

Spontaneous coronary dissection is a rare clinic condition, probably underdiagnosed cause of acute coronary syndromes and sudden death. The widespread use of cardiac catheterism helps to identify more cases in this context. The etiology, the pathogenesis of this condition, the optimal treatment approach and prognosis are uncertain, with doubts about what to do in these cases. We describe the case of a 58-year-old woman with no cardiovascular risk factors or other relevant history, who consulted for chest pain of 2 hour duration, her follow up, spontaneous closure of the spontaneous coronary dissection revealed by multslice computer tomography, and favorable long-term results with conservative tretment.

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5. EXCLUSIVO ON LINE

Guía SADEC-FAC 2008. Recomendaciones para la terapia de resincronización cardíaca

SOCIEDAD ARGENTINA DE ESTIMULACION CARDIACA y COMITE DE ARRITMIAS Y ELECTROFISIOLOGIA DE FAC

La terapia de resincronización cardíaca, mediante el implante de un dispositivo para la estimulación biventricular, provee beneficios a corto y largo plazo en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada que no responden al tratamiento farmacológico. Además de aliviar los síntomas, prevenir una mayor morbilidad y reducir la mortalidad, también previene la progresión de la enfermedad.

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7. PERSPECTIVA

¿Es necesario investigar en cardiología?
Is it necessary to investigate in cardiology?
DANIEL PISKORZ

En los últimos treinta años, la medicina y los médicos han evolucionado desde un ejercicio empírico e individual a otro basado en las evidencias científicas que, como tales, deben continuar siendo consideradas relativas. En esos mismos años, la humanidad ha derribado dogmas políticos, culturales y religiosos, y los médicos no han estado ajenos a esa evolución, construyendo nuevos paradigmas que, indudablemente, deben ser modificados y reconstruidos permanentemente. La investigación básica, en conjunto con la investigación clínica, son las herramientas idóneas para este desarrollo. Las nuevas generaciones médicas necesitan desarrollarse con el pleno convencimiento de que es necesario investigar en cardiología.

What motivates someone to investigate? From the beginning of the humanity it has been necessary to know more of the world that surrounds us, to experience sensations with it and try to modify it. This exchange, which often starts by being a game, sometimes has trascendent consequences, but many other times up to harmful. It is the investigator's ethics what will guide the direction of the investigation. In Medicine it should be natural to study, learn, exchange, and to investigate. The basic investigation as a whole with associated clinical investigation are the suitable hardware for this development. To deny it, obstruct it, hinder it, is not the right way to do it. We would be able to draw from an ethic point of view to offer a potential template for future directions in medical research. Finally, do not forget the generations of coming physicians, who must grow with the conviction that it is necessary to investigate in cardiology.

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Publicación: Octubre 2008



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