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Publicaciones > Revista > 08V37N4          f             

GUIAS FAC IV 2007-2008
HIPERTENSIÓN ARTERIAL, DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA.
RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS EN POBLACIONES ESPECIALES

Coordinador: Dr. Augusto Vicario (Bs. Aires). Correo electrónico
Miembros del Grupo de Trabajo: Dres. Augusto Vicario (Bs. Aires), Gustavo H. Cerezo (Bs. Aires), Dra. Nora Vainstein (Bs. Aires). Sociedad de Cardiología de Buenos Aires. FAC.

 

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INTRODUCCION
El cerebro, conjuntamente con el corazón y el riñón son los principales órganos blanco de la hipertensión arterial. Ha sido, suficientemente documentado, que el uso de agentes antihipertensivos disminuye, el riesgo de stroke [1]. Sin embargo, antes que un paciente sufra un stroke, la lesión vascular subclínica del cerebro [2], que altera la perfusión sanguínea, lesiona la sustancia blanca y conduce a la pérdida de volumen (atrofia), produciendo disfunción cognitiva y demencia. Numerosos estudios longitudinales [3,4,5,6,7,8], caso-control [9,10,11] y meta-análisis [12] han demostrado el vínculo entre la hipertensión arterial, el deterioro cognitivo (DC) y la demencia tipo vascular (DTV) o la demencia tipo Alzheimer (DTA). Más aún, cuando la hipertensión se asocia a otros factores de riesgo cardiovascular (hipercolesterinemia) el riesgo de DTA se cuadriplica [13].

Estas lesiones de los vasos subcorticales, propias de la patología hipertensiva, son comúnmente halladas tanto en los cerebros de pacientes con DTV como con DTA [14,15], generando un impacto negativo en la progresión de esta última [16]. Estos fenómenos, que podrían ser confundidos con la declinación cognitiva propia del proceso normal del envejecimiento, son muchas veces independientes de la edad [17,18].

Así, la evaluación cerebral y cognitiva en pacientes hipertensos, independiente de la presencia de stroke, es imperativa y recomendada por las guías europeas sobre el manejo de la hipertensión arterial, European Hypertension Society/ European Society of Cradiology (EHS/ESC) [19]. La utilización de tests de fácil y rápida administración [20] permite detectar precozmente trastornos cognitivos y cuadros demenciales en pacientes hipertensos [21,22].

Dado la diversidad de las poblaciones estudiadas, la complejidad de las lesiones vasculares, el tiempo de seguimiento y la variedad de tests neuro-cognitivos utilizados, resulta difícil, en algunas oportunidades, ser categórico con algunas de las conclusiones [23].

El tratamiento anti-hipertensivo pareciera, según demuestran algunos estudios, reducir la progresión del deterioro cognitivo [24,25], y la incidencia de demencia tanto tipo Alzheimer [26 a,b,c] como vascular [27]. Un reciente meta-análisis [28] concluye que la respuesta al tratamiento es “heterogénea”, mejorando los dominios cognitivos vinculados a la corteza cerebral (memoria), y sin modificar aquellos vinculados a la sub-corteza (función ejecutiva) la cual progresaría negativamente a pesar del tratamiento. Iguales resultados mostró el seguimiento durante 6 años de una cohorte de pacientes hipertensos en tratamiento [29].

Esta situación, define a este grupo de pacientes como una población especial: hipertensos con trastornos cognitivos y/o demencia. Si bien esta demostrado que todos los agentes antihipertensivos presentan igual eficacia en disminuir la presión arterial a dosis equipotentes, no todas las clases de fármacos parecieran ser iguales en cuanto a su mecanismo cerebro-protector.

Algunos investigadores atribuyen la mejoría cognitiva al descenso de la presión arterial y no al efecto de clase de algunas drogas antihipertensivas [30]. Para otros, el efecto neuro o cerebro-protector de los fármacos pareciera estar ligado con aquellos fármacos que incrementan la concentración de angiotensina II (Ang-II) [31,32]: bloqueantes cálcicos dihidro-piridínicos (BC-DHP), antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) y diuréticos. Pero solo dos de las tres clases (BC-DHP y ARA) podrían ser útiles tanto en prevenir el stroke cuanto en mejorar la perfomance cognitiva y prevenir las demencias.

 

DIURÉTICOS
Tres estudios demostraron una mayor reducción en la aparición de stroke con el uso de diuréticos a igual descenso de la presión arterial [33 a,b;34,35]. En el Cache County Study, los diuréticos ahorradores de potasio fueron los fármacos más efectivos en disminuir el riesgo de DTA [36]. Este efecto benéfico de los diuréticos queda anulado cuando los pacientes recibieron una terapia combinada con diuréticos y beta-bloqueantes (BB) [35].

Un estudio realizado en 202 pacientes hipertensos, observó que el uso de BB y diuréticos fue más frecuente en el grupo con peor perfomance cognitiva (Mini-Mental Test < 24 puntos [MMT], posible o probable demencia) [21].

El estudio Hipertensión in the Very Elderly trial – Cognition (HYVET-Cog), un sub-estudio del HYVET( un estudio que demostró que el tratamiento antihipertensivo en personas muy mayores disminuye la mortalidad), utilizando inhibidores de la enzima de conversión de Ang-II (IECA) más diuréticos (indapamida), mostró que el tratamiento antihipertensivo durante dos años de seguimiento en mayores de 80 años redujo la incidencia de demencia en forma clínicamente significativa, pero con resultados estadísticos negativos [37]. Sin embargo, un meta-análisis, dirigido por los mismos autores, que incluía los estudios Syst-Eur, SHEP, PROGRESS y HYVET-COG mostró una significativa reducción del 13% en el RR para la incidencia de demencia [37]. Con igual combinación farmacológica, el Perindopril Protection Against Recurrent Stroke (PROGRESS) demostró reducir la incidencia de demencia post-stroke [38-39].

 

BLOQUEANTES CALCICOS DIHIDROPIRIDINICOS
El incremento en la concentración de calcio intra-neuronal, parece ser la principal causa de declinación de la función neuronal (cognición) durante el proceso de envejecimiento. La unión de los BC-DHP a los canales-L de calcio dependientes de voltaje, disminuyen el influjo de calcio intracelular (neurona) y producen vasodilatación [40]. Estudios experimentales han demostrado que los BC-DHP (lecardipina, nimodipina) mejoran el volumen y número de las neuronas en todas las capas de la corteza frontal de ratas espontáneamente hipertensas, además de producir cambios favorables en la relación pared/luz de los vasos cerebrales [41].

Cuatro estudios, demostraron que el uso de BC-DHP previene la demencia [26,42], y mejora la cognición en pacientes con trastornos de memoria [43] y dementes [44]. Uno de ellos, el Systolic Hipertensión in Europe (Syst-Eur) [26,39], fue el único hasta el momento en demostrar, con innegable poder estadístico, que el tratamiento con BC-DHP (nitrendipina), disminuyó la incidencia de demencia y, en especial la DTA, en un 50%. En otras palabras, el tratamiento de 1000 pacientes evitaría 19 nuevos casos de demencia.

En el estudio FOCUS, la felodipina fue comparada con enalapril, ambos a dosis suficientes para controlar la presión arterial, el BB-DHP fue superior en mejorar la perfomance cognitiva a las 12 semanas de tratamiento (efecto que persistió hasta la semana 24), en individuos con trastornos cognitivos y lesiones isquémicas de la sustancia blanca [24].

 

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA
Otro posible mecanismo responsable entre la enfermedad vascular del cerebro y la patología demencial (DTA y DTV) podría ser el sistema renina-angiotensina (SRA). Su principal péptido vasoactivo es la Ang-II. Junto con otras sustancias tales como la Ang-III y la Ang-IV, son el resultado de la actividad proteolítica de enzimas específicas que actúan sobre la cadena polipeptídica del angiotensinógeno. La más importante es la dipeptidil caboxipeptidasa 1(DCP-1), conocida como enzima de conversión de la Ang-I (ECA) [45]. El SRA, abunda en el tejido cerebral. La Ang-II es considerada un neurotransmisor. Los altos niveles de Ang-II aumentan la señal de los receptores AT1 comprometiendo la cognición, posiblemente, a través de la inhibición en la liberación de acetilcolina [46,47]. Datos experimentales avalan que el bloqueo de los receptores AT1 aumenta la señalización de los receptores AT2 que, expresados en condiciones de injuria neuronal ejercerían efectos neuroprotectores [48]. Así, la modulación del SRA pareciera ocupar un papel destacado en el control de la cognición y el aprendizaje [49,50].

Evidencias experimentales muestran que el bloqueo de los receptores AT1 con ibersartan mejora los resultados de la isquemia cerebral inducida en ratas [51]. Pero el bloqueo simultáneo de los receptores AT2 anula este resultado [52].

Takeda y col. demostraron, en un modelo de rata con DTA, mejoría en la función cognitiva y el flujo sanguíneo cerebral dependiente del depósito de péptido beta-amiloide, con bajas dosis de olmesartan comparado con hidralazina a igual descenso de la presión arterial [53].

Otro estudio preclínico, sugiere que cierto tipo de antihipertensivos tienen efecto sobre la acumulación de proteína beta-amiloide y sobre los déficits de memoria en modelos de ratones con DTA. Entre 55 fármacos antihipertensivos estudiados en cultivo de neuronas provenientes de un modelo de ratón con enfermedad de Alzheimer, siete agentes (propranolol, carvedilol, losartán, nicardipina, amiloride e hidralazina) redujeron significativamente la acumulación de la proteína beta-amiloide, y solo uno (valsartan), redujo significativamente la neuropatología tipo Alzheimer [54].

El estudio Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE), demostró que el candesartan fue superior a otras drogas en prevenir la declinación cognitiva en pacientes con Mini mental test < 28 puntos y esta mejoría se apreció especialmente en los dominios vinculados a la memoria [25].

Analizando los datos de U.S. Department of Health System Veterans Affairs (3 millones de personas, 4 años de seguimiento), Wolozin et al concluyeron que, aquellos que recibían un ARA II (candesartan, ibersartan, losartan, telmisartan o valsartan) reducían en 26% el riesgo de desarrollar DTA comparados con quienes recibían un IECA (lisinopril) y en 38% comparado con otras medicaciones antihipertensivas [55]. Fogari R y col. concluyeron que el valsartan fue superior a enalapril tanto en reducir la presión arterial como en mejorar la función cognitiva [56]. Hanon y col., en el Observational Study on Cognition function and Systolic Blood Pressure Reduction, realizado en 28 países con una cohorte de 25745 pacientes hipertensos, demostraron que el uso de eprosartán durante 6 meses mejoraba el rendimiento cognitivo y el mismo guardaba una relación linear inversa con la severidad de la hipertensión arterial [57].

 

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (solidez) [58]

  1. La mayoría de los estudios vinculan la hipertensión arterial con el deterioro cognitivo y demencia, especialmente la DTA. La enfermedad vascular del cerebro puede ser causa de los trastornos cognitivos y demencias o coexistir con ellos, en este caso agrava su pronóstico. (Nivel de evidencia: A, B y C).
  2. La enfermedad macro-vascular del cerebro (stroke), puede ser causa de deterioro cognitivo y demencia. (Nivel de evidencia: A y B).
  3. La evaluación de la función cognitiva en pacientes con hipertensión arterial y/u otros factores de riesgo, mediante el empleo de test neuro-cognitivos, es imperativa para detectar en forma precoz el daño de órgano blanco. (Nivel de evidencia: D).
    RECOMENDACIONES (niveles de evidencia).
  4. El tratamiento antihipertensivo mejora el deterioro cognitivo y previene nuevos casos de demencia y modifica la progresión de las demencias ya establecidas. (Nivel de evidencia: A 1a; ref.[12,26]; A 1b; [3,4,5,6,7,8]; B 2; ref.[16; B 3; [9,10,11]).
  5. Los diuréticos parecen prevenir la enfermedad cerebral macro-vascular (stroke) y las demencias post-stroke. (Nivel de evidencia: A 1a; ref.[33,34,35,37,38] ).
  6. Los bloqueantes de los canales de calcio (dihidropiridínicos) y (Nivel de evidencia: A 1a; ref.[26; ]; A 1d; ref.[24]; B 2; ref.[42,44]; C 5; ref.[41]).
  7. Los antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina, son las dos clases de drogas antihipertensivas con un efecto de clase superior en mejorar la perfomance cognitiva y prevenir las demencias. (Nivel de evidencia A 1a; ref.[25]; A 1b; ref.[54]; A 1d; ref.[55]; C 5;[51,51,53,54])

 

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Publicación: Diciembre 2008

 


 

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