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Publicaciones > Revista > 08V37N4          f             

GUIAS FAC IV 2007-2008
HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Coordinador: Dr. Daniel Piskorz (Rosario)

Participantes: Drs. Mario Bendersky (Córdoba), Eduardo Farías (Corrientes), Luis Guzmán (Córdoba), Marcos Marín (Buenos Aires), Norma Mijailovsky (La Plata), Gerardo Uceda (Mendoza), Gabriel Waisman (Buenos Aires).

 

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CONTENIDO

 

INTRODUCCION
Sin lugar a dudas, la hipertensión arterial (HTA) es uno de los principales motivos de consulta de la población adulta en Argentina, y una variable crítica para la detección de un potencial paciente en riesgo cardiovascular. Las cifras de prevalencia en nuestro país varían entre el 26 y el 40 % según los estudios analizados, y en la reciente Encuesta Nacional de Factores de Riesgo la prevalencia autoreferida fue 34,7%.

Esta disparidad en los resultados es un inconveniente observado no sólo en nuestro país, sino también en América Latina, e impide comparar los resultados obtenidos. El hecho de no contar con herramientas comunes de medición y metodología estandarizada, hace muy probable que el 29% obtenido en Deán Funes no sea comparable con el 34.7% obtenido en el FAROS. A pesar de esto, todos los informes coinciden en que la población argentina desconoce su condición de hipertenso en el 50% de los casos detectados, y que solo un porcentaje que varía entre el 13 y el 20% de los hipertensos conocidos se encuentran controlados con cifras de normotensión.

 

Diagnóstico y clasificación
Un correcto diagnóstico de HTA se basa en una técnica de medición apropiada. La misma debe considerarse estrictamente, con el objeto de no agregar la desviación propia de los errores metodológicos a la variabilidad fisiológica de la presión arterial (PA), otro de los aspectos que debe ser tomado en cuenta a la hora de realizar los registros. Sin lugar a dudas, los errores de medición pueden ocurrir en cualquier punto de la técnica, comenzando por la elección del aparato a usar, pero el área más falible del proceso se encuentra en el individuo observador, por lo que deben implementarse cursos de capacitación y certificación para profesionales y auxiliares de la salud tendiente a vencer estos obstáculos.

El dispositivo más confiable es el esfingomanómetro de mercurio, ampliamente disponible y de manejo y reparación sencilla. Sin embargo, el uso de este tipo de unidades debe ser acompañado de adecuadas recomendaciones de manejo tendientes a evitar daños que provoquen la pérdida del mercurio, el cual es altamente contaminante y neurotóxico no biodegradable. Se han desarrollo tensiómetros de columna que no utilizan meñisco de mercurio para realizar las mediciones de presión arterial, aunque se desconoce su validez clínica. En segundo término, se encuentran los equipos automáticos validados por organismos internacionales y los esfingomanómetros aneroide. Es posible que en el futuro los equipos automáticos validados se conviertan en la primera elección. La calibración y mantenimiento de los equipos aneroide debe realizarse cada 3 a 6 meses.

Durante la primera visita, la PA debe medirse en posición sentado, en ambos brazos, para escoger aquel donde se registre la mayor presión para utilizarlo en las sucesivas consultas. Luego de pasados 2 á 5 minutos en posición de pie, se tomará la PA en el brazo escogido, con el objeto de diagnosticar la hipotensión postural (descenso mayor o igual a 20 mmHg en la PA sistólica). La posición supina, se utilizará para registrar la diferencia entre brazo y pierna, y establecer así la presencia de coartación aórtica o arteriopatía periférica. Los registros se realizarán al final de la consulta y luego de no menos de 5 minutos de reposo. Durante los 30 minutos previos el sujeto no podrá haber ingerido alimentos, bebido café o fumado.

El diagnóstico de HTA se debe basar en las mediciones obtenidas en posición sentada. En cada visita se realizarán al menos tres registros en dicha posición, descartándose la primera, y promediándose las subsiguientes.

La relación entre PA y riesgo de eventos cardiovasculares es continua, consistente e independiente de cualquier otro factor de riesgo. Sin hacer mención a que clasificación escojamos, cualquier intento de atribuir el riesgo a niveles resulta arbitrario. El presente consenso, ha decidido adoptar la definición y clasificación de los niveles de PA de las Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial y Sociedad Europea de Cardiología de 2007 en virtud de su simplicidad de manejo (Tabla 1). Es así que, teniendo en cuenta que el concepto de pre-hipertensión sostenido por el JNC VII es aún motivo de intensa discusión en cuanto a su valor y utilidad práctica, preferimos no incluirlo en estas recomendaciones.

Tanto la PA sistólica (PAS) como la diastólica (PAD) han sido asociadas a riesgo incrementado de morbimortalidad cardiovascular, por lo cual ambas son utilizadas en el diagnóstico y clasificación. Sin embargo, en la actualidad, es creciente la importancia que en las publicaciones se otorga a la presión de pulso (PP) como factor de riesgo cardiovascular. Es así, que este consenso considera apropiado medir y monitorear no solo PAS y PAD, sino realizar el cálculo de la PP (PP = PAS – PAD), fundamentalmente en individuos mayores de 50 años, en los que adquiere mayor significación en el pronóstico, y donde se considera elevada cuando se encuentra por encima de los 63 mmHg. Sin embargo, en la toma de decisiones terapéuticas tanto la PAS como la PAD siguen siendo los criterios fundamentales.

Otro punto de interés, es el valor otorgado a las automediciones domiciliarias y ambulatorias en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes hipertensos. El reconocimiento del fenómeno de hipertensión de guardapolvo blanco es de esencial importancia sobre todo en sujetos con elevaciones de la presión arterial grado 1. Para ello, la utilización de las automediciones domiciliarias realizadas por pacientes entrenados, o el monitoreo ambulatorio de la presión de 24 hs (MAPA), pueden resultar de gran ayuda.

 

Definición y Clasificación de los niveles de Presión Arterial
Se expresan en mmHg en la Tabla 1. Cuando el paciente presenta presión arterial sistólica y diastólica en distintas categorías, se clasifica según la que pertenezca a la mayor categoría.

TABLA 1

Categoría

Sistólica

Diastólica

Optima
Normal
Normal Alta
Hipertensión Grado 1
Hipertensión Grado 2
Hipertensión Grado 3
HTA Sistólica Aislada

<120
120-129 y/o
130-139 y/o
140-159 y/o
160-179 y/o
≥180 y/o
≥ 140 y

<80
80-84
85-89
90-99
100-109
≥110
<90


Adaptado de Guías Europeas 2007 ESH – ESC. Journal of Hipertensión 2007; 25: 1105 – 1187.

En la Tabla 2 se observan las indicaciones del monitoreo ambulatorio de la presión arterial en la práctica clínica. Los valores de normalidad del auto-monitoreo domiciliario y del monitoreo ambulatorio difieren de los obtenidos en consultorio. Se consideran normales promedios en domicilio < 130 / 85 mmHg y promedios ambulatorios de 24 hs < 130 / 80 mmHg, en período activo diurno < 135 / 85, y en período de descanso nocturno < 120 / 70 mm Hg.
TABLA 2


Indicaciones de Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial

Clase I - nivel de evidencia B

  • Hipertensión de guardapolvo blanco
  • Significativa variabilidad de PA dentro de la consulta y entre consultas
  • PA en consultorio elevada en pacientes con bajo riesgo CV
  • Marcada discrepancia entre la presión en consultorio y el auto-monitoreo de la PA
  • Sospecha de hipertensión resistente
  • Sospecha de episodios de hipotensión, particularmente en diabéticos y ancianos
  • PA de consultorio elevada en mujeres embarazadas con sospecha de Pre-eclampsia
  • Disfunción autonómica
  • Síntomas compatibles con HTA episódica

 

Estratificación de riesgo
La estratificación de riesgo en los pacientes hipertensos, debe contemplar en conjunto los siguientes cuatro puntos: 1. las cifras de presión arterial; 2. la identificación de otros factores de riesgo cardiovasculares concomitantes y el riesgo global del individuo; 3. la caracterización del daño en los órganos diana y enfermedades concomitantes; y 4. la identificación del riesgo psico-socio-cultural del individuo.

  1. La relación entre PA y riesgo de eventos cardiovasculares es continua, consistente e independiente de cualquier otro factor de riesgo. La PA obtenida en la consulta es el standard de diagnóstico y clasificación del riesgo. A pesar de existir numerosos estudios que avalan a la PA de 24 hs como predictor de riesgo cardiovascular, la presurometría no se encuentra recomendada para la valoración de rutina.
  2. La agregación de factores de riesgo en torno a la hipertensión arterial es la norma y no la excepción, existiendo bases fisiopatológicas comunes en el desarrollo de las enfermedades metabólicas y hábitos de riesgo que promueven el desarrollo de más de un trastorno. Más aún, estos actúan en forma sinérgica, provocando que el riesgo vascular sea alto, aún cuando las cifras de PA se encuentran sólo levemente elevadas. Por esa razón, se recomienda realizar la evaluación unificada de los factores de riesgo concomitantes y enfermedades cardiovasculares preexistentes.
  3. La historia de eventos vasculares previos, diabetes y condiciones clínicas asociadas (insuficiencia renal, nefropatia diabética, proteinuria mayor a 300 mg / 24 hs, retinopatía hipertensiva avanzada, etc.) elevan el riesgo del individuo hipertenso a su mayor categoría, e imponen cifras exigentes al control de la hipertensión arterial. La exhaustiva recolección de datos a través de la prolija anamnesis, el examen físico y las pruebas de rutina son esenciales para la correcta valoración del riesgo. Así mismo, se recomienda la evaluación de la hipertrofia ventricular izquierda en todos los hipertensos y la microalbuminuria, fundamentalmente en diabéticos, dado que han mostrado ser predictores independientes de mortalidad y eventos cardiovasculares en pacientes hipertensos.
  4. Resulta inútil, y hasta redundante, tanto en nuestro país como en el común de los países en desarrollo, toda evaluación de riesgo sin el análisis final del individuo hipertenso en su contexto socioeconómico. El abandono del tratamiento antihipertensivo, la ausencia de controles médicos y las transgresiones alimentarías figuran entre los principales motivos de ingresos hospitalarios y a salas de guardia por crisis hipertensivas en la práctica asistencial. La incorrecta valoración del riesgo psico-socio-cultural de los individuos hipertensos, y la indicación de terapias no adaptadas a su vida, recursos económicos, cultura, o creencias es la causa principal del fracaso de las mejores intenciones terapéuticas.

En la figura 1 se propone un algoritmo para la evaluación y estratificación del paciente HTA.

FIGURA 1

Clase I – Nivel de Evidencia B

 

Recomendaciones terapéuticas:
El tratamiento de la HTA sólo puede ser visto como parte del tratamiento del riesgo global aterosclerótico. A la hora de decidir la instancia terapéutica se deben perseguir estos 5 conceptos primarios:

  1. El enfoque de los cambios del estilo de vida es la piedra angular del tratamiento anti-aterosclerótico.
  2. El tratamiento individualizado del paciente hipertenso debe estar basado en el riesgo aterosclerótico global.
  3. Las metas terapéuticas son definidas de acuerdo al riesgo, siendo más exigentes a medida que este se incrementa.
  4. La terapia combinada adquiere importancia crítica y es imprescindible al momento de lograr el buen control antihipertensivo.
  5. Es necesario establecer y mantener el diálogo con el paciente tendiente a consensuar las medidas terapéuticas y así mejorar la adherencia a las mismas.

Las recomendaciones para iniciar el tratamiento antihipertensivo pueden observarse en la Tabla 3.

TABLA 3

Adaptado de Guías Europeas 2007 ESH – ESC. Journal of Hipertensión 2007; 25: 1105 – 1187.

La presión arterial debe descenderse a menos de 140/90 mm Hg en todos los pacientes hipertensos arteriales, y si el paciente lo tolera y no se detectan efectos adversos, valores inferiores a estas cifras son deseables.

En los pacientes diabéticos, con enfermedad coronaria o enfermedad renal crónica, o alto riesgo cardiovascular el objetivo es descender la presión arterial a menos de 130/80 mm Hg, y si es posible alcanzar valores inferiores a los expresados, el beneficio se incrementa.

El beneficio de la terapia antihipertensiva es el descenso de la presión arterial per se, con escasas evidencias de un beneficio dependiente de la clase de drogas con respecto a eventos mayores. En grupos especiales existe evidencia a favor de la elección de un grupo farmacológico sobre otro (Clase I – Nivel de Evidencia A).

Las cinco clases mayores de agentes hipotensores son recomendadas en la iniciación y mantenimiento del tratamiento (diuréticos, betabloqueantes, antagonistas cálcicos, inhibidores de la enzima de conversión y antagonistas de los receptores de angiotensina) (Clase I – Nivel de Evidencia A). En los últimos años muchas controversias han surgido respecto al uso de atenolol como droga de primera elección en pacientes hipertensos arteriales, al respecto, se puede afirmar que su uso ha disminuido significativamente, y probablemente lo siga haciendo, considerando la sugerencia de no indicarlo en pacientes con Síndrome Metabólico o alto riesgo de desarrollar Diabetes tipo 2; y por otra parte, por las recomendaciones de seleccionar otros tipos de drogas para el tratamiento de HTA en el contexto de hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia renal, o alto riesgo cardiovascular, entre otras (Clase II – Nivel de Evidencia A).

Fuera de esta aclaración, el énfasis en identificar la primera droga a usar, se encuentra superado por la necesidad de usar combinaciones de dos o más agentes para lograr los objetivos terapéuticos en la mayoría de los pacientes (Clase I – Nivel de Evidencia A).

La selección de las drogas, se encuentra influenciada por los siguientes factores:

  • Costo de la droga.
  • Experiencia previa del paciente con los agentes antihipertensivos: control de las cifras de PA, tolerancia, efectos adversos, preferencia.
  • Formulaciones efectivas por 24 hs en dosis única.
  • Asociación a enfermedad cardiovascular, renal, diabetes y riesgo global del individuo.
  • Combinaciones fijas mejoran la adherencia. Pero estas, deben asegurar poder administrarse en monodosis, no generar incompatibilidades farmacocinéticas y ser ventajosas en su costo.
  • No son recomendables los antagonistas alfa adrenérgicos como monodrogas de primera elección.
  • Los diuréticos tiazídicos en dosis bajas resultan de utilidad en la asociación farmacológica.

Luego de una correcta evaluación del paciente HTA, es posible detectar situaciones clínicas en las cuales determinados tipos de drogas son preferibles como primera alternativa terapéutica. En la Tabla 4 se observa una descripción de las mismas.

TABLA 4

DAÑO SUBCLINICO EN ORGANO BLANCO

Hipertrofia ventricular izquierda

IECA – ARA - Bloq CA

Aterosclerosis asintomática

IECA – Bloq CA

Microalbuminuria

IECA – ARA

Disfunción Renal

IECA – ARA

 

 

EVENTOS CLINICOS

 

Infarto Cerebral previo

Cualquier hipotensor

IAM previo

BB - IECA – ARA

Angina de Pecho

BB - Bloq CA

Insuficiencia Cardiaca

Diuréticos - BB - IECA -

 

ARA - antialdosterónicos

Fibrilación Auricular

 

  - Recurrente

ARA – IECA

  - Permanente

BB - Bloq CA no DHP

Enfermedad Renal terminal /

IECA – ARA -

Proteinuria

Diuréticos del Asa

Enfermedad Arterial periférica

Bloq CA

 

 

CONDICIONES

 

HTA sistólica aislada

Diuréticos - Bloq CA

Síndrome Metabólico

IECA – ARA - Bloq CA

Diabetes Mellitus

IECA – ARA

Embarazo

Bloq CA - Metildopa - BB

Raza negra

Diuréticos - Bloq CA

Adaptado de Guías Europeas 2007 ESH – ESC. Journal of Hipertensión 2007; 25: 1105 – 1187.

Se prefiere iniciar el tratamiento con combinaciones de 2 drogas en los casos en que las cifras de PA se encuentran en grados 2 ó 3, o cuando el paciente es de alto o muy alto riesgo cardiovascular (Clase I – Nivel de Evidencia A). En la Figura 2 se observa un esquema con las potenciales asociaciones de fármacos antihipertensivos.

FIGURA 2

 

La adherencia del paciente a la prescripción antihipertensiva es un factor esencial que puede determinar el éxito o fracaso de la terapia. Es recomendable se tome una conducta activa de aproximación múltiple que incluya:

  • Educar al paciente y a sus familiares acerca de su enfermedad y el régimen de tratamiento
  • Regímenes de medicación simples, de una toma diaria.
  • Ajustar el esquema a los hábitos del paciente.
  • Estimular la responsabilidad en los controles periódicos y en automonitorear la presión arterial.

La adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico debe ser evaluada en cada visita.

 

HIPERTENSION REFRACTARIA
Por convención se considera Hipertensión refractaria o resistente cuando resulta imposible disminuir la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg, ó 130/80 mmHg en pacientes con diabetes o Insuficiencia renal, con un tratamiento que incluye cambios en el estilo de vida y una combinación de al menos 3 diferentes fármacos antihipertensivos en dosis adecuadas, incluyendo un diurético.

Existen múltiples causas que pueden determinar una hipertensión refractaria, e inclusive más de una puede ser responsable:

Causas relacionadas con el paciente:

  • Mala adherencia al tratamiento debida a:
  • efectos adversos del medicamento
  • elevados costos de la medicación
  • ausencia de atención primaria regular y continua
  • esquemas de dosificación incómodos y caóticos
  • instrucciones no comprendidas ( bajo nivel sociocultural )
  • negación de la enfermedad y desconocimiento de sus riesgos
  • déficit en la memoria

- Interacciones con otras drogas: antiinflamatorios no esteroides, drogas simpaticomiméticas, corticoides, antidepresivos, anticonceptivos orales, anorexígenos, eritropoyetina, ciclosporina, cocaína y otras drogas ilícitas, etc.

- Condiciones Asociadas: La obesidadcreciente requiere de una mayor cantidad de drogas; el tabaquismo produce un aumento de la variabilidad de la PA, vasoconstricción periférica y resistencia a determinadas drogas como los betabloqueantes. La ingesta de etanol por encima de 30 gr. por día produce múltiples alteraciones metabólicas y hemodinámicas que conllevan a un aumento de la PA, por lo que algunos autores consideran al alcoholismo como una de las causas más frecuentes de HTA secundaria. Por último, la ingesta excesiva de sodio conlleva a una sobrecarga de volumen o una diuresis inadecuada y disminuye la eficacia de los demás fármacos antihipertensivos. Esta es otra causa muy frecuente en la práctica clínica, y se pone en evidencia con la determinación del sodio urinario en 24 horas.

Causas relacionadas con el médico:

- Pseudorresistencia: entre las causas de pseudorresistencia se pueden mencionar:

  • Efecto de guardapolvo blanco: El fenómeno o efecto de guardapolvo blanco, también llamada hipertensión aislada de consultorio, es la causa más frecuente de pseudorresistencia. Las automediciones domiciliarias de la PA y / o el Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA) son sin duda de gran utilidad en estos casos.
  • Incorrecta medición de la PA: Ante toda evaluación de un paciente hipertenso es fundamental una correcta técnica en la medición de la presión arterial. Así por ejemplo, en los pacientes obesos el uso de manguito de tamaño tradicional puede sobreestimar la PA. Es importante que los consultorios médicos estén provistos de manguitos especiales de mayor tamaño.

- Tratamiento farmacológico inadecuado: Dosis demasiado bajas,
combinaciones inadecuadas, y la incorrecta utilización de los diuréticos son las causas más comunes de HTA refractaria.

 

Hipertensión refractaria per se o verdadera

- Pseudohipertensión: también debe considerarse como pseudos-rresistencia. Su verdadera prevalencia es difícil de establecer, se observa en pacientes añosos, con arterias calcificadas, rígidas, que no colapsan con el insuflado del manguito y registran presiones falsamente elevadas, con presión intraarterial normal. Se sospecha en pacientes de avanzada edad con HTA severa y escasa evidencia de daño de órgano blanco, y si se aumentan las dosis o el número de drogas aparecen síntomas compatibles con hipotensión arterial. La maniobra de Osler puede ser de utilidad para su diagnóstico. Se realiza insuflando el manguito por encima de los valores de la presión sistólica. Si ante esta situación se sigue palpando el pulso radial, la maniobra se considera positiva.

- Hipertensión arterial secundaria: una vez descartadas las causas de resistencia relacionadas con el paciente y la pseudorresistencia se debería implementar un algoritmo para descartar HTA de causa secundaria. El interrogatorio y el examen físico son una herramienta inicial, luego los estudios de laboratorio son orientadores, y finalmente estudios especiales confirman o descartan estas patologías. Recordar que por su mayor prevalencia debemos pensar en:

  • Apnea de sueño
  • Aldosteronismo Primario
  • Hipertensión renovascular
  • Nefropatias con compromiso de la función renal.

 

Manejo Práctico de la HTA refractaria
Ante un paciente con cifras de PA mayores a 140 / 90 mmHg, que está medicado con 3 drogas en dosis adecuadas, una de las cuales es un diurético, comenzar por descartar una pseudorresistencia, evaluar el cumplimiento de las medidas no farmacológicas, valorar la adherencia y la racionalidad del tratamiento, descartar interacciones medicamentosas y condiciones clínicas asociadas. Por último descartar HTA secundaria, para lo cual se sugiere derivación al especialista.

 

Tratamiento de la Hipertensión en Poblaciones Especiales

  • Hipertensión en el paciente Anciano

El tratamiento de la HTA en este grupo etáreo ha demostrado reducir la morbi-mortalidad cardiovascular; en mayores de 80 años sólo ha mostrado disminuir los eventos no fatales.

• Las metas tensionales son las mismas que para la población general, pero estas deben ser logrados muy gradualmente, para evitar fenómenos de hipotensión sintomática (Clase I – Nivel de Evidencia C).
• En todas las visitas, debe constatarse con especial cuidado la presencia de hipotensión ortostática con la medición de la PA sentado y de pie.
• Al igual que para el resto de los hipertensos, las 5 clases mayores de drogas han mostrado ser efectivas en el anciano, la elección del fármaco dependerá nuevamente del resto de los factores de riesgo, daño de órgano blanco y comorbilidades asociadas (Clase I – Nivel de Evidencia A). Dentro de las drogas recomendadas, los diuréticos tiazídicos y los bloqueantes cálcicos son los que demostraron mayor eficacia antihipertensiva y preventiva de eventos cardiovasculares (Clase I – Nivel de Evidencia B). Los beta bloqueadores, fundamentalmente atenolol, han mostrado en diversos meta – análisis una menor potencial reducción de ataques cerebrales en este grupo particular de pacientes (Clase II – Nivel de Evidencia A).
• La hipertensión sistólica aislada es especialmente frecuente en este grupo. Se acompaña de aumento de morbimortalidad cardiovascular y cerebrovascular, por lo que debe tratarse, requiriendo usualmente más de una droga para su control (Clase I – Nivel de Evidencia A).

  • Hipertensión en el paciente Diabético (Clase I – Nivel de Evidencia A)

• Los niveles de presión a alcanzar en pacientes diabéticos son más exigentes que para la población general. Diabético sin nefropatía: <130 / 80 mmHg; Diabético con proteinuria >1 g / L: alcanzar el nivel de PA mínimo tolerado, y si es posible < 125 / 75 mmHg.
• La terapia antihipertensiva combinada es habitualmente requerida para lograr los objetivos terapéuticos.
• Los 5 grupos de antihipertensivos han mostrado ser eficaces en los hipertensos diabéticos comparados contra placebo, sin embargo, los efectos metabólicos de atenolol probablemente sean una causa para excluirlos como droga de primera elección.
• La evidencia apoya en forma creciente la recomendación de incluir en el tratamiento de la hipertensión del diabético con nefropatía a los Inhibidores de la ECA o Antagonistas de los receptores de angiotensina. La indicación es electiva si el diabético tiene microalbuminuria o proteinuria dado que estos fármacos han mostrado ser los más potentes en la negativización de la proteinuria.
• No se recomienda la asociación de diuréticos y betabloqueantes clásicos en el tratamiento de diabéticos, pues la misma puede entorpecer el control metabólico.
• La doxazocina es una herramienta útil en asociación, sobre todo en pacientes con síndrome de resistencia a la insulina.
• Se recomienda indicar el uso de aspirina y estatinas en el diabético por ser considerado un paciente con alto riesgo cardiovascular.

  • Hipertensión en el paciente Coronario (Clase I – Nivel de Evidencia A)

 El riesgo de la recurrencia de eventos coronarios e insuficiencia cardíaca está relacionado en forma directa con los niveles de PA y el objetivos terapéutico a lograr en estos pacientes es una PA < 130 / 80 mm Hg.

• A excepción de los alfa-bloqueantes, todos los antihipertensivos, han mostrado ser eficaces en los hipertensos coronarios comparados contra placebo. A pesar de esto, el uso de beta-bloqueantes, inhibidores de la enzima de conversión y calcio antagonistas son los que más beneficios han mostrado en términos de reducción de recurrencia de eventos y desarrollo de insuficiencia cardíaca.
• Los beta-bloqueantes continúan siendo la primera elección terapéutica para el tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes coronarios.

  • Hipertensión en el paciente con Insuficiencia Renal (Clase I – Nivel de Evidencia A)

• La protección renal es una de las metas más importantes del tratamiento de la HTA tanto del individuo diabético como del no diabético. Más aún, cuando la función renal está deteriorada, la preservación de la función remanente depende en forma crítica del buen control antihipertensivo.
• Los niveles de presión a alcanzar en pacientes con nefropatía son:

  • Sin proteinuria: <130 / 80 mm Hg
  • Con Proteinuria >1 g/L: el nivel de PA mínimo tolerado, si es posible <125/75 mmHg.
• Las combinaciones de fármacos son habitualmente necesarias para lograr estos objetivos.
• La reducción de la proteinuria puede lograrse con mayor eficacia con inhibidores de la enzima de conversión y / o antagonistas de la angiotensina.
• El uso de diuréticos (de asa si el clearence calculado es >30 ml / min / 1,73 m2) y bloqueantes cálcicos puede también ser considerado en asociación a los anteriores cuando no se logran las metas pautadas.
• La indicación del mejor fármaco para la nefroprotección del individuo no diabético aún no se encuentra aclarada en forma suficiente.

 

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO
La hipertensión arterial constituye la complicación más frecuente durante el embarazo, habiéndose reportado una incidencia del 5 % al 10 %, y es una de las principales causas de prematuridad, morbilidad perinatal y segunda causa de mortalidad materna según el censo de estadísticas vitales del 2002. Durante el embarazo normal existe una tendencia hacia la hipotensión arterial, por lo que no se pueden aplicar los límites habituales de normalidad.

Definición HTA asociada al embarazo:
Los desórdenes hipertensivos relacionados al embarazo están constituidos por un amplio espectro de condiciones, con manifestaciones clínicas que pueden acompañarse de elevaciones leves de la presión arterial, o llegar hasta la hipertensión severa con daño de órgano blanco.
- Presión arterial > 140 / 90 mm Hg.
- PA diastólica > 90 mm Hg dos veces seguidas separadas por más de 6 horas.
- PA > 160 / 105 mmHg indica HTA grave.

Epidemiología

  • Aparece en el 5 – 10 % de las embarazadas
  • Afecta hasta el 20 % de las mujeres en su primer embarazo

Clasificación
Siguiendo los criterios del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología se distinguen:

  1. Preeclampsia – Eclampsia: desorden multi-sistémico que se asocia a hipertensión y proteinuria, que generalmente aparece luego de las 20 semanas de gestación, y que en el caso de la Eclampsia se agrega una o más convulsiones.
  2. HTA crónica: hipertensión diagnosticada antes del embarazo, o que diagnosticada por primera vez durante el mismo, no resuelve luego del parto.
  3. HTA crónica con Preeclampsia - Eclampsia sobreañadida: su pronóstico es pero que cualquiera de ambas en forma aislada.
  4. HTA transitoria, gestacional o aislada: hipertensión descubierta por primera vez durante el embarazo, en general luego de las 20 semanas, que no desarrolla proteinuria durante toda la evolución. Es de diagnóstico retrospectivo, descartándose la hipertensión crónica cuando la mujer vuelve a sus presiones normales luego del parto.

Preeclampsia

20 semanas embarazo HTA.
Proteinuria >300 mg / 24 horas.
Hiperuricemia.
Primiparidad y / o primipaternidad.

Eclampsia

Características de la pre-eclampsia con convulsiones y/o coma.

HTA Crónica

HTA esencial o primaria.
Multiparidad.
Embarazo y parto normal.

HTA Crónica + Preeclampsia - Eclampsia

HTA previa al embarazo + cuadro de Pre-eclampsia – Eclampsia.

HTA transitoria, gestacional
o aislada

HTA que aparece en las últimas semanas de la gestación o primeras del parto. Generalmente bien tolerada.

 

El estudio de la HTA en el embarazo comprenderá:
Antecedentes personales, investigando anteriores embarazos y la PA basal.

1. Factores de riesgo asociados a primer Preeclampsia:

  • Primer embarazo
  • Embarazo en adolescencia o en > 35 años
  • Cambio de pareja
  • Intervalo prolongado entre embarazos
  • Historia familiar o personal de Preeclampsia
  • HTA esencial
  • Enfermedad renal crónica
  • Diabetes
  • Embarazos múltiples
  • Enfermedad Trofoblástica Gestacional
  • Obesidad
  • Enfermedades Autoinmunes, especialmente Lupus y Síndrome Antifosfolípidos

2. Toma de la PA. Nunca en decúbito supino, porque pueden aparecer cifras falsamente bajas.

3. Exploración física general.

4. Recuento hematimétrico y bioquímica sanguínea:

  • Hematocrito: valora hemoconcentración, su elevación a 35% o más es un signo de alerta en casos graves de Preeclampsia; su disminución sugiere hemólisis o sangrado
  • Hemoglobina: su incremento puede indicar hemoconcentración; valor normal hasta 11 mg/dl
  • Recuento de plaquetas: su disminución en pacientes con Preeclampsia indica agravamiento de la enfermedad y Síndrome de Coagulopatía por Consumo ( Síndrome HELP ); valor normal: 150000 a 300000/mm3
  • Creatininemia: su elevación sugiere Preeclampsia o daño renal previo; valor normal durante el embarazo hasta 0,8 mg/dl
  • Uricemia: es un indicador tardío de severidad de la Preeclampsia; valor normal durante el embarazo 2,5 a 4 mg/dl; alerta desde 4,5 mg/dl
  • GOT y GPT: su incremento sugiere compromiso hepático
  • LDH: su incremento se asocia a hemólisis y daño hepático; valor normal hasta 230 mg/dl

5. Análisis de orina ante indicios de proteinuria, habrá que solicitar proteinuria de 24 horas; valor normal menor a 300 mg / dl; en orina aislada se considera anormal una tira reactiva positiva mayor o igual a ++.

6. Detección precoz de la Preeclampsia. Suele aparecer después de la 30 semana de gestación y raramente antes de la 24. Las técnicas a utilizar son:

  • PA supina: es positiva cuando la PAD aumenta más de 20 mm Hg entre decúbito lateral y supino entre las semanas 28 y 32.
  • Doppler de flujo útero - placentario

Como norma general la presencia de proteinuria durante el embarazo debe considerarse Preeclampsia hasta que se demuestre lo contrario.

 

Tratamiento
Reposo. Solucionará la mayor parte de los casos, pero no hay evidencias que apoyen la recomendación de reposo en cama para mejorar el resultado del embarazo.

No se recomienda reducir la ingesta de sal, la dieta debe ser normosódica y normoproteica. La recomendación práctica es cocinar con poca sal y no agregar san en la mesa (Clase I – Nivel de Evidencia C)

Tratamiento farmacológico estará indicado en los siguientes casos (Clase I – Nivel de Evidencia C):

  • PAD > 95 mm Hg en el segundo trimestre.
  • PAD > 100 mm Hg en el tercer trimestre.
  • Preeclampsia con feto inmaduro.

Los fármacos recomendados serán (Clase I – Nivel de Evidencia A):

  • Alfa Metildopa: 250 mg a 2.500 mg / día en 2 ó 3 tomas.
  • Betabloqueantes en el tercer trimestre: Atenolol 50 - 100 mg / día
  • Hidralasina asociada a los anteriores: 25 - 75 mg / día
  • Nifedipina asociado a betabloqueantes en las últimas semanas del embarazo: 5 - 10 mg / día por vía oral.
  • Prazosina (1 - 5 mg / día) asociado a betabloqueantes (labetalol 100 - 300 mg / día).

Los fármacos que no están indicados son (Clase III – Nivel de Evidencia A):

  • Diuréticos
  • IECA - ARAII.

En Hipertensión Crónica: como normativa general el tratamiento de la Hipertensión arterial en el embarazo debe ser usada para evitar una crisis hipertensiva y daño de órgano blanco materno, teniendo en cuenta que NO PREVIENE el desarrollo de preeclampsia sobreimpuesta. La medicación que la paciente tomaba previamente al embarazo debe ajustarse en dosis, indicaciones y contraindicaciones a las drogas usadas durante el embarazo.
En

 

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Publicación: Diciembre 2008

 


 

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