El paro cardiorrespiratorio en el ámbito no hospitalario.
De la década del ochenta a los albores del tercer milenio

DANIEL CORSIGLIA

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En algunas grandes urbes donde los problemas de las emergencias médicas giran, entre otras cosas, alrededor de la accesibilidad, la cantidad de muertes súbitas por año, de las cuales el 80% son de origen cardiovascular, se estiman entre una y dos por cada mil habitantes.[1] En Argentina esto representa algo así como entre 38.000 y 76.000 personas, ya que el censo del año 2006 arrojó casi treinta y nueve millones de habitantes.[2]

Si nos cuesta tener una idea más acabada de lo que esto significa y lo relacionamos con hechos o desastres paradigmáticos que han ocurrido en nuestro país o en el mundo, podemos decir que esta "endemia" o proceso patológico que se ha mantenido presente a lo largo del tiempo en una población o en una zona geográfica determinada, equivale a un Cromañón por día, a uno o dos atentados a la AMIA por día, a cincuenta guerras de Malvinas por año, a cien o doscientos hundimientos del Belgrano por año, a diez epidemias de gripe por año en España, y a diez a veinte atentados a las torres gemelas por año. Si a esto le agregamos que en el 80% de los casos llegamos tarde, podremos comprender cómo cuando hablamos del acceso a la trombólisis, a la angioplastia o a los cardiodesfibriladores implantables, estamos hablando del acceso al tratamiento de una cantidad de personas que incluyen a mucho menos del 10% de los sobrevivientes de este flagelo.

La mortalidad por muerte súbita cardíaca en el ámbito prehospitalario es alarmante y puede llegar hasta al 98% sobre todo, y de manera cuasi paradójica, en las grandes urbes donde la tecnología es mejor pero la accesibilidad es muy pobre.[3]

En nuestra ciudad de La Plata y el Gran La Plata, con algo menos de ochocientos mil habitantes, en 2007, y de seiscientos mil, en 2001, se estudiaron dos series de paros cardiorrespiratorios (PCR), determinando sus características poblacionales, la forma de presentación y el entorno o escenario.

Estos dos estudios tomaron los últimos años de la década del ochenta (el primero) y los albores del nuevo milenio (el segundo) y la sobrevida, al igual que en la literatura mundial, se modificó en función de tres variables: la forma de presentación, la cardiopatía de base y el tiempo de respuesta. En este sentido, en el tiempo de respuesta influyó notoriamente el lugar en que se produjo el evento, el momento en que se desarrolló y la capacidad de respuesta de la comunidad y del sistema de emergencia local.

En aquellos casos en que el comienzo de la asistencia avanzada superó los diez minutos se comprobaron barreras geosociales, con áreas de difícil o complicado acceso (domicilios más allá de las vías del ferrocarril, calles no pavimentadas o con mala iluminación de los frentes), errores operativos de adjudicación de recursos, déficit en la educación comunitaria con pérdida de su capacidad como primer respondedor y/o la presencia de recursos heterogéneos que apuntan a la capacitación.

Respecto de las formas de presentación y de las cardiopatías de base no hubo diferencias significativas entre los dos estudios, aunque la sobrevida fue diferente, variando desde un 78% a un 45% en los paros presenciados, y del 38% a menos del 20% en la sobrevida global.[4]

Ahora bien. Ya sabíamos que los paros presenciados por personal sanitario tenían mayor sobrevida que los no presenciados, pero lo que no sabíamos es que en los últimos años esta sobrevida había caído significativamente; ya sabíamos que los paros no presenciados tienen mayores posibilidades si el circunstante está bien entrenado en técnicas de resucitación cardiopulmonar (RCP) básica y en el uso de desfibriladores automáticos externos, y ahora reconocemos que, con el correr de los años, la sobrevida global ha caído drásticamente, encontrando datos que nos sugieren "mucho tiempo al tratamiento efectivo".

Entonces es válido que nos preguntemos:

1) ¿Puede un "buen" sistema de emergencias prehospitalario no contar con el concurso de la comunidad?
2) ¿Podrá ser que estos sistemas hayan perdido su especificidad, su nivel de alerta y/o hayan caído en la trampa del "sistema", ya sea por una demanda excesiva y/o por la "ausencia" o falta de solidaridad de la seguridad social o de la "asistencia pública" en este escenario?
3) ¿Será que las "recientes" técnicas de RCP (2005) están "más acomodadas" a la realidad, priorizando el masaje cardíaco de la misma manera que se hacía en la década del 80, cuando los equipos de carga lenta nos "obligaban" a realizar RCP entre choque y choque? ¿O será que, a pesar de contar con más y mejor tecnología, mejores técnicas y/o protocolos hay una diferencia sustancial en el perfil, en el entrenamiento o en la actitud del personal de rescate?

Todas estas preguntas las debemos contestar, porque estos años que nos llegan, rápidos y violentos, son años en los que tendremos que hacer "menos de lo exigido y mucho más de lo debido y de lo necesario". Son años en los que será cada vez más difícil "conseguir" médicos entrenados para las ambulancias (sobre todo en lugares alejados de las grandes urbes), debiéndose considerar seriamente adoptar figuras alternativas, como los técnicos en emergencia o los paramédicos de emergencia, que tengan un alto nivel de entrenamiento para el manejo inicial de las emergencias fuera del hospital.

Estos conceptos, que pueden parecer desatinados, son tal vez un reconocimiento de la realidad que nos rodea, en la cual deberemos pensar en volver a los sistemas en que, en lugar de dar una tibia respuesta a "todo", le tendremos que dar una completa e inmediata asistencia a las llamadas que requieran una respuesta de alta prioridad (código RAP), o claves rojas en situaciones de riesgo, real o potencial. Este puede ser el momento de comenzar a pensar en la "Carta Magna de las Emergencias" (Declaración  de Yuste)[5] que en sus primeros puntos define claramente que la atención de urgencias tiene un carácter puntual, no programable y que se realiza en cualquier momento, atendiendo a sucesos de gravedad variable, objetiva o subjetiva, médica o social, que alteran el equilibrio de salud del individuo o de la colectividad, obligando a una actuación rápida y eficaz, para prevenir un mal mayor.

Sabemos que hay estrategias, como el acceso comunitario a la desfibrilación automática, que pueden cambiar el curso de esta historia, y es por eso que en la actualidad el papel de las organizaciones que apuntan a la capacitación, como la Federación Argentina de Cardiología, y que intentan generar programas de entrenamiento en reanimación cardiopulmonar para la comunidad y para los efectores de salud, como es el caso del Programa Aeropuertos 2000 y el Programa SIDERAR[6], en nuestro país, o el Programa Casinos [7] o el del aeropuerto O'Hare de Chicago (EEUU) [8]pueden darnos alguna probabilidad de revertir o atemperar la acción de este asesino silencioso y no mediático.

En resumen, este es nuestro desafío y nuestro compromiso con la comunidad, con la ciencia y, por supuesto, con la vida, en un mundo en el que frecuentemente se la menosprecia.

Bibliografía

1. Bayés de Luna A: 1er Congreso Virtual de Cardiología. Conferencias de Miembros del Comité de Honor. Muerte súbita cardíaca. Disponible en: http://www.fac.org.ar/cvirtual/cvirtesp/cientesp/chesp/chc5703c/cbayes.htm
   2.  Corsiglia D, Macaluso E, Ruiz Weisser J, Dozo C, et al: Emergencias extrahospitalarias. Muerte súbita cardíaca. Sesión Científica de la Sociedad de Cardiología de La Plata 1987.
   3.  Maya L, Fontana JJ, Corsiglia D: Epidemiología del paro cardíaco extrahospitalario. Reunión de la Sociedad de Cardiología de La Plata. Diciembre 2002.
   4.  Corsiglia D: Reanimación cardiopulmonar: actualidad y expectativas futuras. Revista de la Federación Argentina de Cardiología. Disponible en: http://www.fac.org.ar/1/revista/07v36n2/editor/edit02/corsiglia.php
   5.  Declaración de Yuste. Febrero de 2000. Congreso Transfronterizo de Emergencias. Cáceres. Extremadura. España. Disponible en: http://www.semesextrema­dura.com/Eventos/Transfronterizo2000/DeclaraciondeYuste.htm
   6.  Corsiglia D, Rifourcat E, Ruiz Weisser J, Dozo C, et al: Programa de capacitación en reanimación cardiopulmonar y desfibrilación semiautomática (DEAs). Programa SIDERAR. Disponible en: http://www.sociedadmedicalp.org/revista/rvs22006.pdf
   7.  Valenzuela TD, Roe DJ, Nichol G, Clark LL, Spaite DW, Hardman RG: Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest in casinos. N Engl J Med 2000; 343: 1206-1209.
   8.  Airport System installs heart defibrillators. Disponible en: www.sacairports.erg/int/news/beacon/beacon%201201.pdf. The City of Chicago Airport System's HeartSave Program placed 49 AEDs on walls throughout O'Hare and Midway airports in June 1999: nine of the victims were revived with an AED and sustained no neurological damage. Disponible en: www.sciencedaily.com/releases/2000/11/001116080607.htm

Publicación: Agosto 2009