Trombosis de prótesis mitral mecánica
durante la gestación: reporte de un caso.

CESAR CONDE-VELA, JORGE RODRIGUEZ VILLEGAS, DAVID GALVEZ CABALLERO

Departamento de Cardiología. Instituto Nacional del Corazón (INCOR). Essalud.
Dirección postal: César Conde-Vela. Av. del Aire 1015, edificio E3, dpto. 401. San Luis. Lima. Perú.
Correo electrónico

Summary

Versión en PDF - Versión para imprimir

Reportamos el tratamiento fibrinolítico exitoso en una paciente embarazada, con trombosis de prótesis de válvula mitral mecánica. La paciente, de 28 años de edad, cursando la 14ª semana de embarazo, fue hospitalizada por edema agudo de pulmón. Diez años antes había sido sometida a reemplazo de válvula mitral por una prótesis mecánica debido a estenosis mitral reumática. El ecocardiograma transesofágico mostró la presencia de trombosis de la válvula mitral mecánica. La paciente fue tratada con fibrinólisis usando activador del plasminógeno tisular. La terapia fue satisfactoria y sin complicaciones. Se concluye que la fibrinólisis puede ser considerada en el manejo de pacientes embarazadas con trombosis de prótesis valvular. 

Rev Fed Arg Cardiol 2009; 38: 151-154

La trombosis de una prótesis valvular cardíaca (PVC) es una complicación postoperatoria poco frecuente pero con una elevada morbimortalidad [1]. Las gestantes con PVC mecánicas constituyen un grupo con alto riesgo para la presentación de complicaciones tromboembólicas (entre el 7% y el 23%). La mitad de estos eventos se deben a trombosis de prótesis mitrales mecánicas, con una mortalidad del 40% [2,3]. En estos casos el tratamiento de elección no está definido.

Presentamos el caso de una gestante con trombosis de prótesis mitral mecánica tratada satisfactoriamente con fibrinólisis.

CASO CLINICO
Gestante de 28 años de edad, cursando la decimocuarta semana de embarazo, portadora de una prótesis mitral mecánica de doble disco (Sorin M-27), que acudió a emergencia por presentar disnea en reposo, ortopnea y disminución del click protésico en las nueve horas anteriores. La paciente recibió warfarina durante las primeras 12 semanas de gestación, y posteriormente heparina no fraccionada (HNF) subcutánea, a una dosis de 5.000 UI cada 12 horas.

Al ingreso, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno fueron 80/50 mmHg, 120 lpm y 89%, respectivamente. En el examen físico se evidenciaron crépitos en dos tercios inferiores de ambos hemitórax, ruidos cardíacos rítmicos y disminución del click protésico. Inmediatamente la paciente fue tratada con oxígeno, morfina, diuréticos y dopamina, presentando mejoría clínica parcial.

Los exámenes de laboratorio presentaron los siguientes resultados: leucocitosis (12.200 leucocitos/mm3); hemoglobina 13,6 g/dL; hematocrito 39,7%; creatinina 0,69 mg/dL; tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) 20 seg. (valor normal [VN]: 27-41 seg.); tiempo de protrombina (TP) 10,4 seg. (VN: 11-13 seg.); cociente internacional normalizado (INR) 1,02 (VN: 1); 180.000 plaquetas/mm3; fibrinógeno 270 mg/dL (VN: 200-400 mg/dL).

El electrocardiograma mostró ritmo sinusal y ondas I negativas de V1-V3. Los hallazgos del ecocardiograma transesofágico (ETE) fueron: fracción de eyección del ventrículo izquierdo 70%; diámetro de la aurícula izquierda 50 mm; prótesis mitral con disminución severa del movimiento de los discos e imagen de trombo, gradiente máxima de 32 mmHg y área de 0,8 cm2 (Figura 1A y 1B), confirmándose el diagnóstico de trombosis de prótesis mitral mecánica.

Figura 1. A: imagen de ecocardiograma transesofágico en cuatro cámaras. La flecha señala la prótesis mitral mecánica con apertura disminuida e imagen de trombo. AI: aurícula izquierda. VI: ventrículo izquierdo. AD: aurícula derecha. VD: ventrículo derecho. B: imagen de Doppler continuo a nivel de la prótesis mitral mostrando incremento de la gradiente transmitral máxima (32 mmHg) por obstrucción.

La paciente y su familia rechazaron el tratamiento quirúrgico, por lo cual se realizó fibrinólisis con activador del plasminógeno tisular (TPA) a una dosis de 10 mg en 2 minutos y 90 mg en 2 horas. A continuación se administró HNF endovenosa, a una dosis de 12 UI/kg/h, manteniendo el TTPa entre 50-70 seg. Después de 4 horas de comenzada la fibrinólisis, la paciente presentó significativa mejoría hemodinámica y clínica. No se evidenciaron complicaciones embólicas.

Un día después de la fibrinólisis se realizó un nuevo ETE que mostró prótesis mitral con disminución leve del movimiento de los discos, sin evidencia de imágenes de trombo, gradiente máxima de 13 mmHg y área de 1,8 cm2 (Figura 2A y 2B).

Figura 2. A: imagen de ecocardiograma transesofágico en cuatro cámaras, 24 horas postfibrinólisis. La flecha señala la prótesis mitral que presenta una reducción significativa de la imagen de trombo y la mejoría en la apertura. AI: aurícula izquierda. VI: ventrículo izquierdo. AD: aurícula derecha. VD: ventrículo derecho. B: imagen de Doppler continuo 24 horas postfibrinólisis a nivel de la prótesis mitral mostrando una reducción de la gradiente transmitral máxima (13 mmHg).

La evaluación fetal, antes y después de la fibrinólisis, no mostró complicaciones. Se administró HNF durante una semana, indicándose warfarina al cuarto día. Se indicó el alta hospitalaria recibiendo anticoagulación oral con warfarina.

En el seguimiento a 30 días, la paciente se mantuvo asintomática y con un INR de 2,8. El ecocardiograma transtorácico mostró la prótesis mitral con una gradiente máxima de 9,5 mmHg y adecuada movilidad de los discos. El control fetal no mostró alteraciones. En la semana 24 de gestación la paciente súbitamente presentó parto inmaduro. El estudio anatomopatológico no documentó malformaciones fetales internas ni externas.

DISCUSION
El hallazgo más importante en el presente caso, es el resultado satisfactorio del tratamiento fibrinolítico con TPA en una paciente en la decimocuarta semana de gestación, con trombosis de prótesis mitral mecánica.

En general, el tratamiento de la trombosis de PVC mecánica incluye heparinización, fibrinólisis o cirugía. La elección de una de estas modalidades depende de tres factores: grado de obstrucción, localización de la prótesis y condición clínica del paciente. En gestantes con trombosis de PVC mecánica el tratamiento de elección no está definido. Se han reportado algunos casos de tratamiento fibrinolítico exitoso utilizando estreptoquinasa y rTPA [4-6]. Anbarasan y colaboradores [4] presentaron el tratamiento exitoso con estreptoquinasa de una gestante de 7 semanas con trombosis de prótesis mitral mecánica. En otro reporte, Nanas y colaboradores [5] presentaron el tratamiento satisfactorio con rTPA (10 mg en 2 minutos y 89 mg en 2 horas) en una gestante de 24 semanas en shock cardiogénico debido a la trombosis de una prótesis mitral mecánica. Sahnoun-Trabelsi y colaboradores [6] reportaron los resultados del tratamiento fibrinolítico en 12 casos de trombosis de PVC mecánicas (8 mitrales y 4 aórticas), mostrando una efectividad del 71% y bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas y embólicas.

Las gestantes con PVC constituyen un grupo de alto riesgo para el desarrollo de eventos tromboembólicos, debido al estado de hipercoagulabilidad durante esta etapa, y a la dificultad para obtener niveles óptimos de anticoagulación con warfarina y HNF. En el presente caso, la causa de la trombosis de la prótesis mitral fue la inadecuada anticoagulación de HNF, administrada por vía subcutánea, a razón de 5.000 UI cada 12 horas. La administración subcutánea de estas minidosis de HNF no produce efectos anticoagulantes efectivos y, por lo tanto, no previene los eventos tromboembólicos en estas pacientes [7].

Varias guías de práctica clínica recomiendan el uso de agentes cumarínicos en las gestantes con PVC mecánicas, durante el segundo y tercer trimestre (hasta la semana 36 de gestación). También señalan que, en el primer trimestre de gestación, los agentes cumarínicos deben ser suspendidos antes de la sexta semana, y deben volver a administrarse después de la decimosegunda semana [8,9]. La administración de estos fármacos entre la sexta y la decimosegunda semana de gestación se asocia con el desarrollo de aborto espontáneo (26,7%), embriopatía cumarínica (4,1%), prematuridad y hemorragia intracerebral fetal [10]. Por lo tanto, se recomienda, como alternativa durante ese período, administrar HNF en infusión endovenosa continua, a dosis de 35.000 a 40.000 unidades/día, y monitorización del TTPa con el objetivo de mantenerlo 2,5 veces por encima del valor normal. A pesar de que la administración de HNF en la gestación es considerada segura para el feto, debido a que no atraviesa la barrera placentaria, el uso de HNF se asocia con complicaciones tromboembólicas, como trombosis de la PVC.

Algunos autores han señalado que la warfarina podría utilizarse durante todo el primer trimestre de gestación, siempre que la dosis administrada sea inferior a 5 mg/día. Sin embargo, no hay consenso para esta recomendación [11].

El uso de heparina de bajo peso molecular en gestantes con PVC mecánica es limitado y controversial. Reportes iniciales han mostrado un incremento en el riesgo de complicaciones tromboembólicas; sin embargo, recientes estudios sugieren que el riesgo de esas complicaciones se reduce significativamente si se realizan controles del nivel de anti-Xa cuatro horas después de la administracion, para mantener niveles entre 1,0 y 1,2 U/mL.

Por último, consignamos que el parto pretérmino que se produjo en la semana 24 de gestación probablemente estuvo relacionado con la administración de warfarina durante todo el primer trimestre.

CONCLUSIONES
Esta presentación, así como otros reportes previos, sugiere que la terapia fibrinolítica en gestantes con trombosis de prótesis mitral mecánica puede constituirse en una opción de tratamiento. Los agentes cumarínicos no deben ser administrados entre la sexta y la decimosegunda semana de gestación. Durante ese período debe administrarse HNF por vía endovenosa, a dosis adecuadas para mantener los niveles de TTPa dos veces por encima del valor normal. Existe controversia respecto del uso de HBPM en estas pacientes.

SUMMARY
PROSTHETHIC MITRAL VALVE THROMBOSIS IN A PREGNANT
We report successful fibrinolytic treatment for mechanical prosthetic mitral valve thrombosis in a pregnant. A 28-year-old woman in the 14th week of pregnancy was hospitalised for pulmonary acute edema. She had undergone mitral valve replacement with an artificial mechanical valve 10 years earlier, because of rheumatic mitral valve stenosis. Transesophageal echocardiography showed thrombosis of mechanical mitral valve. The patient was treated with fibrinolysis using tissue type plasminogen activator. A fibrinolytic therapy was successful, and without any complication. The fibrinolytic therapy can be considered as an option in the management of pregnant patients with prosthetic valve thrombosis.

Bibliografía

1. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Briet E: Thromboembolic and bleeding complications in patients with mechanical heart valve prostheses. Circulation 1994; 89: 635-641.
2. Elkayan U: Valvular heart disease and pregnancy. Part II: Prosthetic valves. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 403-410.
3. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS: Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review of the literature. Arch Intern Med 2000; 160: 191-196.
4. Anbarasan C, Kumar VS, Latchumanadhas, et al: Successful thrombolysis of prosthetic mitral valve thrombosis in early pregnancy. J Heart Valve Dis 2001; 10: 393-395.
5. Nanas JN, Kontoyannis SA, Mitsibounas DN, et al: Thrombolityc treatment for thrombosis mitral valve prosthesis during pregnancy. Intensive Care Med 2001; 27: 1668-1669.
6. Sahnoun-Trabelsi I, Jiménez M, Choussat A, et al: Prosthetic valve thrombosis in pregnancy. A single-center study of 12 cases. Arch Mal Coeur Vaiss 2004; 97: 305-310.
7. Salazar E, Izaguirre R, Verdejo J, et al: Failure of adjusted doses of subcutaneous heparin to prevent thromboembolic phenomena in pregnant patients with mechanical cardiac valve prostheses. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1698-1703.
8. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, et al: Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28: 230-268.
9. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2006; 48: e1-148
10. Salazar E, Izaguirre R: Cardiopatía, anticogulantes y embarazo. Rev Esp Cardiol 2001; 54 (Suppl 1): 8-16.
11. Salem DN, Stein PD, Al Ahmad A, et al: Antithrombotic therapy in valvular heart disease native and prosthetic: Seventh ACCP Conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126: 457S-482S.

Publicación: Octubre 2009