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Publicaciones > Revista > 10V39N4

Prevención cardiovascular en pacientes de alto riesgo.
Resultados de un Departamento de Prevención
Cardiovascular en una institución de alta complejidad

MARIO BENDERSKY, MARCOS BARONI, MARIANA CRUZ,
CARLOS BALESTRINI, CESAR SERRA, JOSE SALA

Departamento de Prevención Cardiovascular. Instituto Modelo de Cardiología Privado SRL. Córdoba.
Dirección postal: Mario Bendersky. Derqui 259. 5152 Carlos Paz. Pcia. de Córdoba. Argentina.
Correo electrónico
Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado por conflictos de intereses.


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Se analiza la evaluación y los resultados de la actividad de un Departamento de Prevención Cardiovascular (CV) en una institución cardiológica de alta complejidad. Material y método: en una primera etapa se valoraron los resultados obtenidos en la evaluación CV de sujetos que consultaban por primera vez en el Departamento de Prevención Cardiovascular, tanto en prevención primaria como secundaria. En una segunda etapa se valoraron los cambios obtenidos en un grupo especial de pacientes polimedicados, con riesgo CV elevado, que se incorporaron en un estricto Programa de Control del Riesgo CV con un seguimiento a un año. Resultados: Primera etapa: en las evaluaciones iniciales, los pacientes en prevención secundaria, a pesar de recibir distintos tratamientos (la mayoría con estatinas) presentaron mayor compromiso de los marcadores de daño de órgano blanco que los sujetos en prevención primaria, mientras que estos últimos presentaron mayor compromiso de algunos parámetros de falta de control hemodinámico, lipídico y marcadores de inflamación, lo que pudo atribuirse a un tratamiento farmacológico menos intensivo. En una importante proporción, la prueba de tolerancia oral a la glucosa (2 horas postcarga oral de 75 g de glucosa) permitió identificar alteraciones en el metabolismo glucídico no sospechadas previamente. Segunda etapa: en 35 pacientes de alto riesgo CV en prevención secundaria, después de un año de seguimiento con estricto y personalizado control del riesgo CV, las cifras de tensión arterial (TA) y frecuencia cardíaca descendieron, con ascenso tensional matinal y corrección del patrón de descenso nocturno de TA. Los pacientes mejoraron la performance durante el ejercicio, al tolerar mejor y durante más tiempo una mayor carga en Mets sin que se altere la perfusión miocárdica, no obstante el paso del tiempo. Los tests que evaluaron depresión y trastornos cognitivos mejoraron en forma significativa. Se observó franca regresión del índice de masa ventricular y una clara tendencia a mejorar el perfil lipídico, la sensibilidad a la insulina, el recuento leucocitario y los valores de fibrinógeno. Conclusiones: se constató una tendencia clara, aunque no significativa, a mejorar el score de riesgo CV al año, logrando retrasar la velocidad del reloj biológico (la salud de nuestras arterias) de manera sustancial, mediante el seguimiento estricto y personalizado.

 

El riesgo cardiovascular (CV) tiene componentes tra-dicionales, más conocidos, que llamamos factores de riesgo pues se ha demostrado su relación causal con eventos cardio y cerebrovasculares, y porque su tratamiento con regresión ha probado reducir esos eventos, como ocurre con la hipertensión arterial, las dislipidemias, la diabetes y el tabaquismo, entre otros. Pero también se conocen en la actualidad una serie de marcadores de riesgo, de menor importancia epidemiológica, menos tradicionales y menos conocidos, respecto de los cuales no está suficientemente probada la relación causal y la eficacia preventiva de su regresión, que adquieren mayor importancia en pacientes de alto riesgo, en general luego de un evento CV, o sea en prevención secundaria. Podemos mencionar el ascenso matinal y el descenso nocturno de la presión arterial, la intolerancia a la glucosa, la disfunción diastólica o el remodelado concéntrico del ventrículo izquierdo, el tamaño de la aurícula izquierda, las alteraciones del perfil trombogénico, la rigidez arterial, los trastornos cognitivos y el estrés, entre otros, en los que los detalles de la estrategia terapéutica deberán ser minuciosamente evaluados para evitar nuevos eventos que, en general, revisten mayor gravedad1-3. Recordemos que calculando el score de riesgo de estos pacientes con cualquiera de las tablas más usadas, que incluyen un número siempre limitado de componentes, se obtiene un panorama del pronóstico CV del paciente. Cada año que pasa incrementa el riesgo, siendo la edad misma uno de los factores de riesgo más importantes cuantitativamente hablando4-6. Es interesante preguntarse si en pacientes de alto riesgo, con eventos previos, son útiles el estudio y la estrategia terapéutica que, además, tome en cuenta alguno de los marcadores de riesgo no tradicionales antes nombrados.

Nuestra institución cardiológica, de alta complejidad, tiene un Departamento de Prevención Cardiovascular, con especial foco de atención en los pacientes de alto riesgo CV. En una primera etapa de trabajo evaluamos el riesgo CV de los pacientes en forma completa, incluyendo el análisis tanto de factores como de marcadores de riesgo, y sugerimos el tratamiento correspondiente. A los pacientes de mayor riesgo los incluimos en un Programa de Control Intensivo de un año de duración, para pacientes de alto riesgo en general, en etapa de prevención secundaria, ya tratados con múltiples drogas, y que ingresan para un cuidado más intensivo de todos los componentes del riesgo CV, tradicionales y no tradicionales, y un personalizado ajuste del estilo que vida, que incluye cursos-talleres para manejar el estrés y la nutrición7-9.

Los objetivos del presente trabajo son describir, en una primera etapa, los resultados de evaluaciones CV con marcadores de riesgo menos tradicionales, en pacientes que consultan en un Programa de Prevención Cardiovascular de alto riesgo; y, en una segunda etapa, evaluar los cambios cardiovasculares, factores de riesgo tradicionales y no tradicionales en pacientes en prevención cardiovascular secundaria de alto riesgo, multitratados previamente, luego de un año de seguimiento en un Programa de Control Intensivo de los factores de riesgo cardiovascular.

 

MATERIAL Y METODO
Etapa 1
Se incluyeron en el estudio los primeros 152 pacientes que consultaron en el Departamento de Prevención Cardiovascular desde enero del 2009. Se compararon los resultados de evaluaciones cardiovasculares basales de pacientes en prevención primaria (Prev.1º) (n = 101) con edad promedio 56 años (rango 30-80) y en prevención secundaria (Prev.2º) (n = 51) con edad promedio 62 años (rango 46-82).

Se describen sólo las diferencias significativas, teniendo en cuenta que los pacientes en prevención secundaria están multitratados. Un ejemplo es que el 86% recibe estatinas (versus 8% en prevención primaria).

Análisis estadístico. En variables con distribución normal se utilizó el test t para muestras independientes; en variables no normales, el test Mann Whitney. Se consideró significativo un valor p < 0,05.

Etapa 2
Se incluyeron 35 pacientes, sólo 4 mujeres, en prevención cardiovascular secundaria, edad promedio 61 años (rango 47-82), todos con alto riesgo CV (score GISSI 17,2%) en seguimiento a lo largo de un año, en un programa de control intensivo de los factores de riesgo. Se realizaron controles nutricionales y médicos mensuales, participación en talleres de estrés y nutrición, ejercicio físico aeróbico, con controles cotidianos y con modificaciones terapéuticas cuando fueron necesarias.

El riesgo CV fue calculado con el Heart Score y el score de Framingham, en los pacientes en prevención primaria, y el score GISSI en los pacientes en prevención secundaria4-6.

Además de las evaluaciones clínicas y de laboratorio, se incluyó MAPA 24 horas (Meditech), AASI (Ambulatory Arterial Stiffness Index), prueba ergométrica, radiocardiograma de reposo y de esfuerzo con cámara gamma, ecocardiograma bidimensional, tanto al inicio como al completar el año de seguimiento, luego de las modificaciones realizadas.

Análisis estadístico. Test t apareado. Se consideró significativo un valor p < 0,05.

 

RESULTADOS
En una primera etapa mostramos los resultados de las evaluaciones CV iníciales, analizando las diferencias encontradas entre pacientes en prevención primaria y secundaria; y en una segunda etapa, los resultados obtenidos en el seguimiento a un año de los pacientes de alto riesgo, todos ellos en prevención secundaria.

Etapa 1
En las Tablas 1 y 2 se presentan las características basales de los pacientes en prevención primaria y secundaria incluidos en la etapa 1 del estudio.

Implementando la medición de glucemia en ayunas y a las 2 horas luego de la prueba de sobrecarga oral de 75 gr de glucosa en pacientes previamente no diabéticos en Prev.1º se encontraron los siguientes nuevos diagnósticos: glucemia alterada en ayunas: 4,95%; intolerancia a la glucosa: 17,8%; diabetes mellitus: 6,9%. En pacientes previamente no diabéticos en Prev. 2º se encontraron los siguientes nuevos diagnósticos: glucemia alterada en ayunas: 7,8%; intolerancia a la glucosa: 15,6%; diabetes mellitus: 1,96%. Estos resultados reafirmaron el valor de la prueba de sobrecarga oral de glucosa para detectar alteraciones del metabolismo glucídico no sospechadas previamente, y que ameritan estrategias terapéuticas especiales.

Etapa 2
En las Tablas 3 a 8 se presentan los resultados obtenidos en las evaluaciones con MAPA 24 hs, prueba ergométrica graduada (PEG), tests psicológicos, ecocardiograma, laboratorio y score de riesgo.

 

DISCUSION
Antes de analizar y comentar los diversos hallazgos, recordemos que en pacientes de alto riesgo, posteventos CV, añosos y con múltiples tratamientos previos, pequeños cambios significan grandes progresos en la prevención de nuevos eventos10,11.

Parámetros hemodinámicos
Las cifras tensionales obtenidas por MAPA son las empleadas en el presenta análisis, dada su mejor correlación con el pronóstico que las cifras de consultorio12-14.

Se puede observar cómo, a pesar del paso de un año, se lograron descensos significativos en los promedios tensionales sistodiastólicos, ascenso tensional matinal, cambio del  patrón tensional nocturno hacia el patrón dipper (considerado el patrón normal). A pesar de que el paso de un año puede impactar sobre la rigidez arterial, incrementándola, la presión del pulso y el índice AASI (ambos marcadores de rigidez arterial) no se elevaron. Otro parámetro tensional de importancia fue la presión arterial sistólica durante el esfuerzo, que mostró una clara tendencia al descenso durante el máximo esfuerzo. No se debe perder de vista el hecho de que en la prueba ergométrica se logró mejorar ostensiblemente los Mets alcanzados, y también se prolongó el tiempo de ejercicio15-27.

El descenso de la masa ventricular por ecocardiografía fue el hallazgo más significativo con este método, dado su impacto como factor independiente de riesgo de eventos CV.

Al cabo de un año, los pacientes mantuvieron intacta su capacidad para aumentar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo con el esfuerzo, al mismo nivel que el alcanzado en los estudios basales, lo que puso en evidencia que no hubo cambios ostensibles en la perfusion miocárdica28.

Desde el punto de vista del laboratorio, el descenso del colesterol LDL (factor de riesgo mayor), del fibrinógeno, del recuento leucocitario y del índice HOMA, todos marcadores de riesgo CV, se destacan como hallazgos positivos en el intento de mejorar el control del riesgo global. En los pacientes del Programa se debe destacar que se alcanzó el valor óptimo del colesterol HDL en el 87% de ellos. No obstante ser añosos, se logró descenso de peso y de la circunferencia de cintura en más de la mitad de los pacientes28-33.

Tanto en los pacientes en prevención primaria como secundaria, la prueba de tolerancia oral a la glucosa es de inestimable ayuda para diagnosticar alteraciones del metabolismo glucídico no sospechadas previamente34-36.

Las pruebas psicológicas efectuadas en el estudio basal y luego de un año de seguimiento mostraron una clara tendencia a mejorar la ansiedad (p < 0,09 NS), la depresión (p < 0,04) y los trastornos cognitivos (p < 0,03), cambios que fueron atribuidos, en gran parte, a los resultados de los talleres implementados para manejar el estrés en los pacientes del Programa3.

Cuando se valoran los cambios en el score de prevención secundaria (recordando el hecho de que los scores están muy influidos por la edad) que tienen en cuenta para su cálculo a los factores de riesgo más tradicionales e importantes, y que el paso de 1 año, por sí mismo, los puede modificar de manera sustancial, se observa que la tendencia fue un descenso del valor basal en el seguimiento (del 17,2% al 16,6%), lo cual debe ser considerado un logro de trascendental importancia en pacientes de alto riesgo cardiovascular.

 

CONCLUSIONES
Etapa 1
-Comparados con los pacientes en prevención primaria, aquellos en prevención secundaria presentan, a pesar de estar polimedicados (la mayoría con estatinas), mayor incremento de diversos marcadores de daño de órgano blanco.

-Los sujetos en prevención primaria con tratamiento farmacológico menos intensivo presentan mayor compromiso de los parámetros de falta de control hemodinámico, lipídico y marcadores de inflamación que los pacientes en prevención secundaria.

Etapa 2
-Incluso en el grupo de pacientes de alto riesgo se debe enfatizar que, si se extreman los cuidados y la frecuencia de los controles médicos, si se mantiene una vigilancia constante y personalizada de los factores de riesgo tradicionales y de los múltiples marcadores de riesgo no tradicionales, si se insiste en la importancia de un estilo de vida saludable (dieta y actividad física), se pueden obtener resultados positivos, logrando detener o retrasar la evolución que provoca el mero hecho del paso del tiempo.

 

SUMMARY
CARDIOVASCULAR PREVENTION IN HIGH RISK PATIENTS
Evaluation and results of the activity of a Department of Cardiovascular Prevention in a cardiology institute of high complexity are analyzed.
Material and method. In a first stage, we evaluated the results of CV assessment of subjects who consulted for the first time to the Department of Cardiovascular Prevention, both those in primary prevention as in secondary prevention, and in a second stage, we assessed the changes that were obtained in high CV risk patients with polypharmacy, who joined in a strict risk control program CV, with a follow-up to 1 year.
Results. First stage: in the initial assessments, patients in secondary prevention, despite receiving different treatments, most with statins, have greater involvement of marker target organ damage that subjects in primary prevention, while subjects in primary prevention have more commitment from some lack of control parameters of hemodynamic, lipid and inflammatory markers, which could be attributable to receive less intensive drug treatment. In a significant proportion, the oral glucose tolerance test (2 hours post oral load of 75 g of glucose) identified alterations in glucose metabolism previously unsuspected. Second stage: in 35 patients with high cardiovascular risk in secondary prevention, after 1 year of treatment with strict and personalized control of CV risk, blood pressure values and heart rate decreased with morning rising tension and correction of the pattern of  nocturnal arterial tension. The patients improved their performance during exercise, and tolerate more and longer a greater burden on Mets without altering myocardial perfusion, despite the passage of time. The test that assessed depression and cognitive disorders, improved significantly. There was a clear regression of ventricular mass index, and a clear trend of improved lipid profile, insulin sensitivity, the leucocyte count and fibrinogen levels.
Conclusions. These findings suggest a clear but nonsignificant trend to improve the CV risk score per year, making substantially slow clock speed (the health of our arteries) with strict monitoring and personalized.

 

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¿Voy a rechazar mi cena porque no comprendo completamente los mecanismos de la digestión?
OLIVER HEAVISIDE, médico inglés.

 

Publicación: Diciembre 2010

 


 

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