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Publicaciones > Revista > 10V39N4

Perforación tardía luego de cierre percutáneo de
una comunicación interauricular con dispositivo Amplatzer

MARIO CAZZANIGA, RAMON BERMUDEZ-CAÑETE, INMACULADA SANCHEZ,
RICARDO GOMEZ, MARIA JESUS MAÎTRE

Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiovascular Pediátrica. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Dirección postal: Mario Cazzaniga. Hospital Ramón y Cajal. Ctra. Colmenar Km 9,100. 28034 Madrid. España.
Correo electrónico
Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado por conflictos de intereses.


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El cierre percutáneo de defectos del tabique auricular (CIA) se utiliza habitualmente como una alternativa al cierre quirúrgico en niños y adultos. Se presenta el caso de un paciente con derrame pericárdico severo como consecuencia de la perforación de las paredes auricular izquierda y aórtica que se produjo cuatro años después del implante de un oclusor septal Amplatzer. Se realizó cirugía cardíaca de urgencia; el dispositivo fue retirado y se repararon las perforaciones de la pared de la aorta y de la aurícula izquierda.

 

El cierre percutáneo de defectos del tabique auricular es una alternativa terapéutica no quirúrgica utilizada en niños y adultos. El oclusor septal Amplatzer (ASO-AGO Medical Corporation, Minnesota) es el dispositivo más utilizado en todo el mundo, con excelentes resultados. Sin embargo se han reportado casos de erosiones/perforaciones tempranas y tardías. Las complicaciones tempranas han sido relacionadas generalmente con la experiencia del operador o con dificultades técnicas durante el procedimiento, mientras que las tardías, específicamente las perforaciones cardíacas, han sido relacionadas con las fuerzas de fricción producidas por el propio dispositivo [1,2].

Presentamos el caso de un paciente con perforación cardíaca tardía cuatro años después del cierre de la CIA con un dispositivo oclusor septal Amplatzer.

 

CASO CLINICO
Paciente de sexo femenino, 5 años de edad, asintomática, correspondiente al número 30 de nuestra serie de procedimientos de cierre con dispositivo ASO de CIA aislada realizados en el año 2001.

El defecto interauricular tipo ostium secundum típico medía 13 mm por ecocardiografía transesofágica (ETE). La longitud total del tabique era de 46 mm en el eje de las venas cavas y 40 mm en el eje de la pared posterior auriculoventricular. Todos los bordes del defecto fueron considerados suficientes para el implante del dispositivo, incluyendo el retroaórtico.

El diámetro de inflado del balón (Meditech, Boston Scientific) fue 19 mm. En un procedimiento sencillo se implantó un ASO de 20 mm siguiendo el protocolo recomendado por la AGA Medical Corporation, logrando el cierre completo del defecto [3].

Al día siguiente del implante, el ecocardiograma transtorácico y la radiografía de tórax mostraron la posición normal del ASO, sin cortocircuito residual u otros hallazgos significativos.

La paciente fue dada de alta con aspirina oral 6 mg/kg/día durante 6 meses, como parte de nuestro protocolo de rutina en el Departamento de Cardiología Pediátrica y Cirugía Cardiovascular del Hospital Ramón y Cajal de Madrid.

Permaneció asintomática, con radiografías de tórax y ecocardiogamas anuales normales, hasta cuatro años más tarde, cuando regresó al hospital con disconfort clínico, oportunidad en la cual el ecocardiograma mostró un significativo derrame pericárdico con colapso leve de las cámaras cardíacas derechas. La probabilidad de perforación cardíaca relacionada con el dispositivo fue considerada. La pericardiocentesis drenó 150 mL de sangre, y se tomó la decisión de intentar la extirpación quirúrgica del dispositivo.

Se realizó esternotomía mediana y el cirujano pudo observar claramente el borde sobresaliente del dispositivo y dos pequeñas perforaciones enfrentadas: una en la cara superior de la aurícula izquierda, delante de la aorta, y la otra en la propia pared de la aorta, a nivel del seno aórtico no coronariano. Se retiró el dispositivo, la CIA fue cerrada con éxito con parche de pericardio autólogo, y se repararon las perforaciones. Tres años después de la intervención quirúrgica, la paciente presenta buena evolución con ecocardiogramas normales.

 

DISCUSION
Por lo que sabemos, este es el primer caso de perforación que se produce más de tres años después de un sencillo cierre de CIA con dispositivo ASO. Después de la revisión de Divekar [2], en 2004, otros autores han reportado casos aislados que se producen en etapa temprana o tardía luego del implante. Hasta la fecha hemos encontrado 39 casos reportados en la literatura con erosión/perforación cardíaca con o sin fístula asociada entre la pared de la aurícula y la de la aorta, presentados como eventos tempranos o tardíos [4-11]. La incidencia de esta complicación es difícil de estimar debido a la ausencia de datos precisos sobre el número de dispositivos implantados, pero parece ser un problema poco frecuente. En los 39 casos publicados, la presentación clínica se produjo luego del alta hospitalaria en más del 60% de los casos. Se han reportado tres muertes, pero sólo una fue relacionada con el dispositivo de manera irrefutable [1,2]. También se ha descripto erosión/perforación tras el cierre del foramen oval permeable [12-15].

Después de un análisis retrospectivo de las imágenes ETE de nuestro caso, obtenidas durante la colocación del ASO, encontramos que, aunque el diámetro de inflado del balón fue de 19 mm, en realidad la distancia entre los bordes de la CIA de acuerdo al flujo de oclusión fue de 15 mm. Siguiendo las recomendaciones indicadas en ese momento (año 2001) se consideró adecuado el diámetro del balón más un milímetro extra, de acuerdo con las mediciones de los bordes del defecto y la longitud total del tabique interauricular. Sin embargo, teniendo en cuenta las recomendaciones actuales de que el inflado del balón no debe exceder el 150% del tamaño del defecto sin dilatar, y nuestras medidas retrospectivas de las imágenes de ETE, quizás el tamaño del dispositivo fue sobredimensionado, lo que pudo haber conducido a la erosión cardíaca [1,14]. Pero hasta la fecha de nuestro caso (año 2001) no se habían publicado datos claros sobre erosión asociada con el implante de dispositivos y, a su vez, la relación entre el diámetro del balón dilatado y la selección del tamaño del dispositivo era menos estricta.

En la actualidad se utiliza la técnica del stopped-flow para medir las dimensiones de la CIA, que considera sólo la oclusión del shunt auricular sobre la base de las recomendaciones de Amin y Carlson [1,14].

El mecanismo exacto de la erosión/perforación en este y otros casos reportados no ha sido comprendido claramente. De acuerdo con Amin y colaboradores, podrían jugar un importante papel las fuerzas de fricción no controladas del dispositivo per se, asociadas con cambios en la geometría del tabique interauricular y en las paredes circundantes1. De acuerdo con la información reciente acerca de la influencia del tamaño del dispositivo en los casos de perforación, esta parece ser más frecuente con el empleo de "pequeños" que de "grandes" dispositivos [1,2].

Aunque en este caso se removió el dispositivo quirúrgicamente, no es esta la recomendación universal en la literatura [2]. En algunos de los casos reportados, el dispositivo fue dejado en su lugar luego de reparar la erosión, sin recurrencias durante un corto período de seguimiento. La perforación cardíaca puede presentarse con derrame pericárdico, aparición de nuevo soplo cardíaco, dolor de pecho y también síntomas de colapso o síncope. Como lo demuestra el caso que presentamos, el momento de la erosión/perforación es prácticamente imprevisible, lo que señala la necesidad de controles clínicos y ecocardiográficos a largo plazo.

 

Figura 1. A: foto intraoperatoria que muestra la perforación en la pared anterosuperior de la aurícula izquierda. B: aspecto derecho del dispositivo Amplatzer.

 

 

SUMMARY
LATE CARDIAC PERFORATION BY AMPLATZER SEPTAL OCCLUDER
The transcatheter closure of atrial septal defects (ASD) is routinely used as an alternative to surgery in children and adults. We report a patient with severe pericardial effusion as a consequence of left atrial and aortic walls perforation occurring 4 years after implantation of an Amplatzer septal occluder. Urgent cardiac surgery was carried out, the device was removed and the perforations of aortic wall and left atrium were repaired.

 

Agradecimientos
Los autores agradecen a la doctora L. Valdez Cruz por su valiosa asistencia.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Amin Z, Hijazi ZM, Bass JL, Cheatham JP, Hellenbrand WE, Kleinman CS: Erosion of Amplatzer septal occluder device after closure of secundum atrial septal defects: review of registry of complications and recommendations to minimize future risk. Catheter Cardiovasc Interv 2004; 63: 496-502.
  2. Divekar A, Gaamangwe T, Shaikh N, Raabe M, Ducas J: Cardiac perforation after device closure of atrial septal defects with Amplatzer septal occluder. JACC 2005; 45: 1213.1218.
  3. Masura J, Gavora P, Formanek A, Hijazi ZM: Transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the new self-centering Amplatzer septal occluder: initial human experience. Cathet Cardiovasc Diagn 1997 ; 42: 388-393.
  4. Jang GY, Lee JY, Shim WS, Lee CH: Aorta to right atrial fistula following transcatheter closure of an atrial septal defect. Am J Cardiol 2005; 96: 1605-1606.
  5. Knirsch W, Dodge-Khatami A, Balmer C, et al: Aortic sinus-left atrial fistula after interventional closure of atrial septal defect. Catheter Cardiovasc Interv 2005; 66: 10-13.
  6. Mello DM, Fahey J, Kopf GS: Repair of aortic-left atrial fistula following the transcatheter closure of atrial septal defect. Ann Thorac Surg 2005; 80: 1495-1498.
  7. Maimon MS, Ratnapalan S, Do A, Kirsh JA, Wilson GJ, Benson LN: Cardiac perforation 6 weeks after percutaneous atrial septal defect repair using an Amplatzer septal occluder. Pediatrics 2006; 118: 1572-1575.
  8. Mahadevan VS, Horlick EM, Benson LN, McLaughlin PR: Transcatheter closure of aortic sinus to left atrial fistula caused by erosion of Amplatzer septal occluder. Catheter Cardiovasc Interv 2006; 68: 749-753.
  9. Sauer HH, Ntalakoura K, Haun C, Le TP, Hraska V: Early cardiac perforation after atrial septal defect closure with the Amplatzer septal occluder. Ann Thorac Surg 2006; 81: 2312-2313.
  10. Ruiz Lera M, de la Torre-Hernández JM, Zueco J, Nistal JF: Cardiac perforation late after percutaneous closure of an atrial septal defect with Amplatzer device. Rev Esp Cardiol 2007; 60: 449-454.
  11. MAUDE data base. www.access.fda.gov
  12. Lange SA, Schoen SP, Braun MU, et al: Perforation of aortic root as secondary complication after implantation of patent foramen oval occlusion device in a 31-year-old woman. J Interv Cardiol 2006; 19: 166-169.
  13. Christen T, Mach F, Didier D, Kalangos A, Verin V, Trindade PT: Late cardiac tamponade after percutaneous closure of a patent foramen oval. Eur J Echocardiogr 2005; 6: 393-395.
  14. Carlson KM, Justino H, O'Brien RE, et al: Transcatheter atrial septal defect closure: modified balloon sizing technique to avoid overstretching the defect and oversizing Amplatzer septal occluder. Catheter Cardiovasc Interv 2005; 66: 390-396.
  15. Cecconi M, Quarti A, Bianchini F, et al: Late cardiac perforation after transcatheter closure of patent foramen ovale. Ann Thorac Surg 2006; 81: e29-30.

 

 

Una vez eliminado lo imposible, lo que queda, por improbable que parezca, debe ser la verdad.
CONAN DOYLE

 

Publicación: Diciembre 2010

 


 

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