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ISSN 0326-646X

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Publicaciones > Revista > 10V39N4

Diagnóstico diferencial de latidos agrupados: bigeminia escape-captura
como manifestación de enfermedad del nódulo sinusal

JUAN CRUZ LOPEZ DIEZ*, FRANCISCO FEMENIA† , ADRIAN BARANCHUK*

* Arrhythmia Service. Kingston General Hospital, Queen’s University. Ontario. Canadá.
† Unidad de Arritmias. Departamento de Cardiología. Hospital Español de Mendoza. Argentina.
Domicilio postal: Adrian Baranchuck. Associate Professor of Medicine. Cardiac Electrophysiology and Pacing. Kingston General Hospital K7L 2VT. Queen’s University.
Correo electrónico
Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado por conflictos de intereses.


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Presentamos el ECG de un paciente, femenino, 73 años de edad, que concurrió al servicio de urgencias por presentar un episodio prolongado de palpitaciones, mareos y debilidad generalizada, sin pérdida de conocimiento.

La paciente presentaba fibrilación auricular de alta respuesta, y recibió amiodarona endovenosa, revirtiendo a ritmo sinusal. Los trazados corresponden al período inmediato post reversión.

 

DESCRIPCION DEL ECG
La Figura 1 muestra un ECG de superficie de 12 derivaciones. En el panel A se observan latidos agrupados, conformando una bigeminia. El primer latido corresponde a un escape de la unión auriculoventricular (AV) (escape), mientras que el segundo latido se origina en el nódulo sinusal (NS) (captura) (Figura 1, panel A: flechas). A esta secuencia se la denomina bigeminia escape-captura (BE-C). Se descarta retroconducción hacia la aurícula porque la onda P es positiva en la cara inferior.

La presencia de una frecuencia sinusal basal lenta implica enfermedad subyacente del nódulo sinusal con bloqueo sinoauricular, que en este caso podría ser 2:1. Calculamos que el latido sinusal debería ocurrir cada 1.090 ms (frecuencia sinusal 55,04/min) y, al existir bloqueo de salida 2:1, el intervalo P-P (sinusal), y consecuentemente el R-R de los latidos conducidos, duplica la frecuencia sinusal calculada. Dos latidos sinusales ocurren cada 2.180 ms (27,52/min). El escape de la unión AV tiene un intervalo fijo entre latidos de 2.120 ms (frecuencia promedio: 28,3/min), ligeramente más rápida que la frecuencia sinusal. El QRS es ancho (180 ms) con morfología de bloqueo completo de rama derecha. El intervalo PR de los latidos conducidos es de 380 ms, indicando bloqueo AV de 1er grado.

Los diagnósticos diferenciales incluyen: ritmo de la unión con conducción retrógrada 1:1 (menos probable, dado que la onda P del latido conducido es positiva en la cara inferior) y ritmo de la unión con extrasistolia auricular bigeminada.

La Figura 1, panel B muestra el ECG de la misma paciente luego de la recuperación de la conducción sinoauricular. Se observa ritmo sinusal con conducción 1:1, a una frecuencia de 60/min y bloqueo de rama derecha.

 

Figura 1. Paneles A y B

 

 

CONSIDERACIONES
En la BE-C el latido capturado puede originarse en el NS, en la aurícula, en los ventrículos e incluso en la unión AV, mientras que el latido de escape puede provenir de la unión AV, de la aurícula o de un marcapasos ectópico. Es un fenómeno infrecuente, principalmente porque se necesita bradicardia del ritmo de base, y un ritmo de escape que sea por lo menos ligeramente más rápido. En la BE-C de origen sinusal, el fenómeno está facilitado por la presencia de  enfermedad sinusal severa con bloqueo sinoauricular (BSA), generando ausencia de algunas ondas P (en este caso 1 de cada 2) en el ECG de superficie. En la BE-C de origen sinusal, la frecuencia auricular es menor (intervalo PP mayor) que el intervalo del escape de la unión AV más su período refractario.

La enfermedad del nódulo sinusal (ENS) con BSA, una de las formas de presentación de la ENS, debe ser sospechada en pacientes con BE-C generada a partir de la presencia de intervalos PP muy prolongados [1]. De hecho, la BE-C puede ser la única manifestación electrocardiográfica del bloqueo sinoauricular. En presencia de BSA no puede reconocerse con certeza la frecuencia basal sinusal en el ECG, pero en los casos de BE-C, la frecuencia sinusal real es múltiplo de la frecuencia de la onda P manifiesta [2]. Los impulsos sinusales bloqueados frecuentemente se deben a bloqueo de salida a nivel de la unión sinoauricular, y presentan conducción 2:1, 3:1, 3:2 o fenómeno de Wenckebach [3].

La paciente que presentamos es portadora de una comunicación interauricular crónica. Se le implantó un marcapasos bicameral y se trató la fibrilación auricular con drogas antiarrítmicas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Wang K, Asinger RW, Marriott HJL: Bigeminal rhythms, common and uncommon mechanisms. J Electrocardiol 2007; 40: 135-138.
  2. Schamroth L: Escape-capture bigeminy. En: Schamroth L: The disorders of cardiac rhythm. Oxford, Blackwell Scientific Publications 1980; pp: 329-331.
  3. Spodick DH: Escape-capture bigeminy. Am J Geriat Cardiol 2006; 75: 262.

 

La metafísica es un océano oscuro, sin puertos ni faros, en el que se han registrado muchos terribles naufragios filosóficos.
IMANNUEL KANT

 

Publicación: Diciembre 2010


 

Editorial Electrónica
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