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Publicaciones > Revista > 11V40N3
Electrocardiograma y Probabilidad de Reversión
de la Hipertrofia Ventricular Izquierda
 
Electrocardiogram and Chance of Reversal of
Left Ventricular Hypertrophy
 
Daniel Piskorz, Alicia Tommasi
 
Sanatorio Británico SA.
Paraguay 40 – (2000) Rosario – Argentina.
Correo electrónico
Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado por conflictos de intereses.


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RESUMEN
La regresión de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es un objetivo terapéutico en hipertensión arterial, y la detección de pacientes (p) con menor probabilidad de alcanzarla podría ayudar en la toma de decisiones.
Objetivo: determinar el valor del electrocardiograma  en la predicción de la probabilidad de regresión de HVI.
Material y MEtodos: 138 p hipertensos con HVI medida por ecocardiograma según método de Devereux, se consideró HVI un índice de masa ventricular izquierdo (IMVI) mayor a 110 g/m2 en mujeres (M) o 125 g/m2 en hombres (H). Criterios ECG para HVI: 1) Sokolow Lyon (SL) mayor a 35 mm; 2) Voltaje de Cornell (VC) mayor a 28 mm H y 20 mm M; y 3) producto del VC por la duración del QRS (LIFE) mayor a 2440 mm/mseg.
Estadística: test t de Students para diferencias de medias y proporciones, se calculó el odds ratio (OR) y el intervalo de confianza (IC) 95 %.
Resultados: sexo masculino 71 p (51,5 %); edad media 59,6+-12,2 años; IMVI 143,4+-26,2 grs/m2; seguimiento 739+-382 días. El 40,6 % (56 p) mostró regresión (R) de HVI; el 59,4 % (82 p) persistencia o progresión (P). El SL promedio fue 20,3+-9,2 mm, y estuvo en 0 %  con R y 7,3 % con P (OR 3,41: IC 95 % 0,80-14,36); el VC promedio fue 18,6+-7,8 mm, y estuvo en 17,9 % con R y 32,9 % con P (OR 2,14; IC 95 % 1-4,6; p<0,05); el LIFE promedio fue 1481+-941 mm/mseg, y estuvo en 10,7 % con R y 15,9 % con P.
Conclusiones: en pacientes hipertensos con HVI ecocardiográfica la presencia del criterio de voltaje de Cornell elevado indica menor probabilidad de regresión de HVI luego de aproximadamente 2 años de tratamiento.
Palabras clave: Electrocardiograma. Regresión. Hipertrofia ventricular izquierda.
 
Rev Fed Arg Cardiol 2011; 40 (3). 
 
SUMMARYSUMMARY
Regression of left ventricular hypertrophy (LVH) is a therapeutic target in hypertension, and the detection of patients (p) less likely to achieve it could help in making decisions.
Objectives: to determine the value of the electrocardiogram in predicting the probability of regression of LVH.
Material and Methods: 138 hypertensive p with LVH measured by echocardiography according to Devereux's method, LVH was considered a left ventricular mass index (LVMI) greater than 110 g/m2 in women (W) or 125 g/m2 in men (M). ECG criteria for LVH were: 1) Sokolow Lyon (SL) greater than 35 mm, 2) Cornell Voltage (CV) greater than 28 mm in M and 20 mm in W, and 3) product of the CV and the duration of QRS (LIFE) more than 2440 mm / ms.
Statistics: Students t test for differences of means and proportions, we calculated the odds ratio (OR) and confidence interval (CI) 95%.
Results: 71 p (51,5%) males, mean age 59.6+-12.2 years, LVMI 143.4+-26.2 g/m2, follow up 739+-382 days. 40.6% (56 p) showed regression (R) of LVH, 59.4% (82 p) persistence or progression (P). The average SL was 20.3+-9.2 mm, and it was present in 0% with R and 7.3% with P (OR 3.41, 95% CI 0.80 to 14.36), the average CV was 18.6+-7.8 mm, and it was present in 17,9% with R and 32,9% with P (OR 2.14, 95% CI 1 to 4.6; p<0,05), the average LIFE was 1481+-941 mm / ms, and it was present in 10,7% with R and 15.9% with P.
Conclusions: In hypertensive patients with echocardiographic LVH the presence of high Cornell Voltage criteria indicates less likelihood of regression of LVH after approximately 2 years of treatment.
Key words:Electrocardiogram. Regression. Left ventricle hypertrophy.

 

 

INTRODUCCION
La presencia de daño en órgano blanco en hipertensión arterial incrementa el riesgo cardiovascular de los pacientes, cualquiera sea el órgano en el que se detecte, ya sean riñones, arterias, cerebro, o corazón [1-4]. Por otra parte, la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda mejora el pronóstico cardiovascular de los pacientes hipertensos, independientemente del descenso de las cifras de presión arterial [5-7]. Por este motivo, en sujetos hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda, el objetivo terapéutico no sólo debe fijarse en las cifras de presión arterial, sino que además se debe intentar detener el daño en órgano blanco, y en la medida de lo posible, lograr su reversión. La presencia de obesidad, síndrome metabólico, o diabetes tipo 2, asociadas a hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda, pueden ser consideradas como variables que predicen menor probabilidad de regresión de un índice de masa ventricular izquierdo incrementado [8-10]. Estas diversas respuestas a la terapéutica antihipertensiva, en la que impactan tanto el genotipo como el fenotipo, motiva la búsqueda de nuevas variables que puedan ayudar al Médico para decidir una conducta. El electrocardiograma, históricamente, ha sido enfocado como una herramienta para el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda, aunque sus reconocidas limitaciones en este campo han sido motivo de importantes controversias [11-13]. El presente estudio intenta focalizar al electrocardiograma como una herramienta útil en la práctica médica cotidiana para predecir la respuesta del índice de masa ventricular izquierdo a la terapéutica. Por lo expuesto, el objetivo del presente estudio es determinar el valor del electrocardiograma  en la predicción de la probabilidad de regresión o la falta de regresión o la progresión de la hipertrofia ventricular izquierda.

 

MATERIAL Y METODOS
Los Criterios de inclusión fueron: 1. pacientes hipertensos arteriales de más de 18 años de edad, de ambos sexos, con diagnóstico ecocardiográfico de hipertrofia ventricular izquierda; 2. inicio de tratamiento de hipertensión arterial y mantenimiento sin interrupciones por un año como mínimo; 3. electrocardiograma basal legible para la medición de los criterios pre especificados de hipertrofia ventricular izquierda; 4. Ecocardiograma basal y luego de al menos un año de tratamiento, con posibilidad de realizar el cálculo del índice de masa ventricular izquierdo. Los criterios de exclusión fueron: patologías cardiovasculares o clínicas que pudieran impactar sobre el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes hipertensos arteriales, y alterar el cálculo del índice de masa ventricular izquierdo, o la valoración de los criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda, tales como valvulopatía aórtica, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal u obesidad mórbida.

La presión arterial fue medida en el brazo dominante, en posición sentada, siguiendo las recomendaciones de las normativas nacionales e internacionales [11-13]. Se promediaron como mínimo dos mediciones de presión arterial efectuadas en la visita previa a la realización del ecocardiograma, y al menos dos mediciones en la visita siguiente a ello, tanto en la visita basal como en la final del estudio. El ecocardiograma se realizó con un equipo General Electric System Five, siguiendo las normativas de la Asociación Americana de Ecocardiografía, y se calculó el índice de masa ventricular izquierda según la fórmula de Devereux.  Se consideró hipertrofia ventricular izquierda a la presencia de un índice de masa ventricular izquierdo mayor a 110 g/m2 en mujeres o 125 g/m2 en hombres [14-15]. Para el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma se utilizó un electrocardiógrafo marca Fukuda Sonos 3000, obteniéndose el trazado a una velocidad de 25 mm / seg y calibrando la amplitud en 1 mm equivalente a 1 mv. Se consideraron los siguientes criterios electrocardiográficos para el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda: 1) criterio de Sokolow Lyon mayor a 35 mm; 2) criterio de voltaje de Cornell mayor a 28 mm en hombres y 20 mm en mujeres; y 3) producto del criterio de voltaje de Cornell por la duración del QRS mayor a 2440 mm/mseg [16-19].

Para el análisis estadístico, las variables continuas se informaron como promedio con sus respectivos desvíos estándar; y las variables discretas, en valores absolutos y porcentajes. Se establecieron los valores basales y los valores al finalizar el seguimiento de las variables en discusión, y se determinaron las diferencias entre ambos para cada paciente. Se aplicó test t de Students para diferencias de medias y proporciones, y se calculó el riego relativo y su intervalo de confianza de 95 % para la persistencia y/o progresión o regresión de hipertrofia ventricular izquierda; y se consideró estadísticamente significativo a un valor de p <0,05.

 

RESULTADOS.
Se incluyeron 138 pacientes consecutivos con diagnóstico clínico de hipertensión arterial y ecocardiográfico de hipertrofia ventricular izquierda. El índice de masa ventricular izquierdo promedio fue 143,4 +- 26,2 grs / m2, y el índice de excentricidad promedio fue 0,427 +- 0,09. La edad media de la muestra fue 59,6 +- 12,2 años, y 71 pacientes (51,5 %) eran de sexo masculino. El seguimiento promedio fue 739 +- 382 días. Del total de pacientes incluídos, 56 (40,6 %) evidenció regresión ecocardiográfica de la hipertrofia ventricular izquierda, mientras que 82 pacientes (59,4 %) persistencia o progresión del daño en órgano blanco. Los sujetos con persistencia o progresión de la hipertrofia ventricular izquierda eran de mayor edad; y por otra parte, los individuos con regresión de la misma eran más frecuentemente ex fumadores; siendo estas dos las únicas variables con diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Las frecuencias de sexo masculino, diabetes, dislipidemia, tabaquismo, y los promedios del índice de masa corporal y presión arterial fueron similares en ambos grupos (Tabla 1). El Score de Sokolow Lyon basal promedio fue similar en los dos grupos, pero estuvo presente en mayor cantidad de pacientes con persistencia o progresión de la hipertrofia ventricular izquierda, y esto fue estadísticamente significativo; algo similar ocurrió con el Criterio de Voltaje de Cornell, ya que si bien los valores promedios fueron similares en ambos grupos, el criterio de positividad fue significativamente más frecuente en los pacientes con persistencia o progresión del daño de órgano blanco. En cuanto al producto del criterio de Voltaje de Cornell por la duración del QRS (LIFE), no hubo diferencias entre ambos grupos ni en los valores promedios ni en su frecuencia de presentación (Tabla 2). Si bien los pacientes que basalmente presentaban un Score de Sokolow Lyon elevado tenían mayor probabilidad de persistir y/o progresar con su hipertrofia ventricular izquierda, el intervalo de confianza traspasaba la unidad ( riesgo relativo 3,41; intervalo de confianza de 95 % 0,80 – 14,53 ); por el contrario, los pacientes con un Criterio de Voltaje de Cornell basal  positivo tenían una probabilidad incrementada y estadísticamente significativa de persistir y/o progresar el daño en órgano blanco (riesgo relativo 2,14; intervalo de confianza del 95 % 1,00 – 4,60).

TABLA 1.
Características basales y presión arterial final de los dos grupos comparados.


VARIABLE

GRUPO
REGRESION

GRUPO PERSISTENCIA
/PROGRESION

VALOR DE p

n PACIENTES

56

82

----

SEXO MASCULINO (n-%)

31 - 55,4

40 - 48,8

NS

EDAD MEDIA (años)

51 +- 13,3

62,9 +- 10,4

0,0025

INDICE MASA CORPORAL (kg/m2)

29,3 +- 7,3

27,8 +-7,3

NS

DIABETES (n-%)

9 - 16,1

6 - 7,3

NS

HIPERCOLESTEROLEMIA (n-%)

12 - 28,6

29 - 35,4

NS

TABAQUISMO (n-%)

10 - 17,9

19 - 23,2

NS

EX TABAQUISMO (n-%)

26 - 46,4

19 - 23,2

0,01

PA SISTOLICA BASAL (mmHg)

160 +- 23,4

162,6 +- 20,9

NS

PA DIASTOLICA BASAL (mmHg)

95,5 +- 9,9

91,2 +- 15,2

NS

PA SISTOLICA FINAL (mmHg)

133,4 +- 18,7

134,6 +- 21,6

NS

PA DIASTOLICA FINAL (mmHg)

78,9 +- 13

73 +- 9,1

NS

 

TABLA 2.
Resultados de los criterios electrocardiográficos en los dos grupos comparados.


VARIABLE

GRUPO
REGRESION

GRUPO PERSISTENCIA
/PROGRESION

VALOR DE p

SOKOLOW LYON PROMEDIO (mm)

20,1 +- 7,2

19,7 +- 8

NS

SOKOLOW LYON (n-%)

0 – 0

6 - 7,3

0,05

VOLTAJE CORNELL PROMEDIO (mm)

16,8 +- 6,6

19,9 +- 7,7

NS

VOLTAJE CORNELL (n-%)

10 - 17,9

27 - 32,9

0,05

LIFE PROMEDIO (mm/mseg)

1296 +- 898

1534 +- 975

NS

LIFE (n-%)

6 - 10,7

13 - 15,9

NS

 

DISCUSION
De acuerdo con las recomendaciones de las guías nacionales e internacionales en hipertensión arterial, el electrocardiograma es la herramienta estándar para el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda; sin embargo, es reconocida su muy baja sensibilidad para detectarla [20-21]. Esto ha motivado el desarrollo de numerosos algoritmos y scores para lograr un mejor reconocimiento del daño en órgano blanco, aunque a decir verdad, los avances no han sido demasiado significativos, y es por ello que existe consenso que el ecocardiograma, aunque más costosos y con menor disponibilidad que el electrocardiograma, es la herramienta más eficiente para evaluar el remodelado cardíaco [22]. El presente estudio intenta establecer una nueva y diferente aplicación clínica del electrocardiograma: la capacidad de predecir la regresión o la progresión y/o falta de regresión del daño en órgano blanco. En este contexto, la presencia de un criterio de Voltaje de Cornell mayor a 28 mm en hombres y 20 mm en mujeres, predice una significativa mayor probabilidad de falta de regresión y/o progresión de la hipertrofia ventricular izquierda, a pesar de un tratamiento antihipertensivo.

La detección de regresión de la hipertrofia ventricular izquierda a través de los criterios electrocardiográficos, en pacientes hipertensos en tratamiento, es una información de gran relevancia clínica, ya que ha sido asociada a menor incidencia de eventos cardiovasculares mayores [23]. En virtud de lo anterior, si bien el electrocardiograma ha dejado de ser considerado como una herramienta precisa para el diagnóstico de daño cardíaco en hipertensión arterial, continúa brindando datos valiosos, ya que la información aportada es altamente específica, la regresión de la hipertrofia ventricular electrocardiográfica se relaciona con mejor pronóstico cardiovascular, y como muestra el presente trabajo, puede ayudar a predecir la respuesta terapéutica del índice de masa ventricular izquierdo. Por lo expuesto, contar con una herramienta sencilla, y de fácil acceso, que permita identificar a los sujetos no respondedores al tratamiento, puede ser un arma poderosa para tomar decisiones médicas en la práctica habitual.

El estudio LIFE incluyó pacientes hipertensos arteriales con hipertrofia ventricular izquierda diagnosticada por medio del electrocardiograma, y luego de un período de tratamiento no demasiado prolongado, demostró que la regresión del daño miocárdico es posible, aunque no en todos los pacientes, que el electrocardiograma fue una herramienta útil para detectar la reducción del índice de masa ventricular izquierdo, y que esta reversión de la hipertrofia ventricular izquierda, junto al descenso de las cifras de presión arterial, fueron los principales determinantes de la reducción en la incidencia de los eventos cardiovasculares mayores [24-25].

Más recientemente, el estudio SARA, basado en la práctica médica ambulatoria habitual, como el presente estudio, demostró que en pacientes hipertensos arteriales sometidos a tratamiento, los criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda permitían valorar la evolución del índice de masa ventricular izquierda y su eventual regresión; estos autores concluyeron que el producto del criterio de voltaje de Cornell y el producto del criterio de Sokolow Lyon eran las mejores herramientas para diagnosticar regresión electrocardiográfica de hipertrofia  ventricular izquierda.

 

IMPLICANCIAS MÉDICAS
La hipertensión arterial afecta entre el 25 % y el 30 % de la población mundial. Entre el 30 % y el 40 % de los pacientes hipertensos arteriales presentan hipertrofia ventricular izquierda. Esta información epidemiológica obliga a una valoración costo – efectiva de los sujetos portadores de esta enfermedad, con el objeto de no dispersar innecesariamente los fondos de la salud pública, de por sí escasos. Por otra parte, en la toma de decisiones también influye la disponibilidad de recursos técnicos y humanos, y son innegables las carencias en este contexto, tanto en nuestro país como en el mundo. Por lo expuesto, la necesidad del uso racional de los métodos complementarios en pacientes hipertensos parece ser una conclusión lógica. El electrocardiograma, indiscutiblemente, no es la herramienta óptima para el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda, pero cuando permite hacer el diagnóstico de daño en órgano blanco, ello tiene implicancias terapéuticas y en el pronóstico de los pacientes. El presente estudio demuestra que el producto del criterio de voltaje de Cornell no sólo es útil para el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda, sino que además predice una mayor probabilidad de falta de regresión con el tratamiento. Estas herramientas, sencillas, pueden ser de gran utilidad práctica para el tratamiento de una afección que demanda grandes recursos económicos y humanos.

 

BIBLIOGRAFIA

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Publicación: Octubre 2011

 


 

Editorial Electrónica
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