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Publicaciones > Revista > 11V40N3
CLASIFICACIÓN ENFERMEDAD de CHAGAS. CONSENSO INTERNACIONAL BUENOS AIRES 2010.
(Buenos Aires, Argentina. Marzo 20 de 2010).

¿Por qué una “Nueva Clasificación de
la Enfermedad de Chagas?

 

Comité Científico de Enfermedad de Chagas de la Federación Argentina de Cardiología (FAC).
Consejo de Miocardiopatías y Enfermedad de Chagas de la Sociedad Interamericana de Cardiología.

 


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Coordinación General:
Dr. Oscar Daniel Mordini.
Presidente del Comité de Enfermedad de Chagas de FAC. Período 2008-2010.
Especialista Universitario en Cardiología (UNC)
Especialista Federación Argentina de Cardiología.
Ex-Presidente período 2008-2010 del Comité Científico de Enf. de Chagas. FAC
Moderador Foro de Enfermedad de Chagas. Cetifac. FAC
Premios Actividad Científica. FAC años 2008 y 2009.
Docente PFO. Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias Médicas. UNC
Co-Autor Libro Evidencias en Cardiología. Edición Sexta.

Coordinadores en Argentina: Dr. Federico Núñez Burgos (Salta), Dr. Juan Beloscar (Rosario).
Coordinadores para Latinoamérica, USA y Europa: Dr. Jorge Mitelman, Dra. Luisa Gimenez (Buenos Aires).

Referentes en Argentina: Dres. Miguel Auteri (Chaco), María Bangher (Corrientes), María Barberis (Entre Ríos), Enrique Bavio (Neuquén), Daniel Hernández (Chaco), Nicasio Herrera (Tucumán), Diego Lacunza (Salta), Guillermo Marconcini (Buenos Aires), Patricia Morales (Santa Fe), Hugo Mujica (Santiago del Estero), Gonzalo Nicolás (Jujuy), Cristian Núñez (San Juan), Eric Pairone+ (Rafaela, Santa Fe), Oscar Reyes (Entre Ríos), Marcelo Senna (Chaco), Francisco Sosa (Tucumán), Cesar Vallejo (La Pampa).

Referentes Latinoamericanos: Dres. Fernando Aguirre (Ecuador), Miguel Alayza Angles (Perú), Arturo Arribadas Contreras (Chile), Néstor Arrúa Torreani (Paraguay), Oscar Armando Ayau Milla (Guatemala), Roberto Blandón Calderón (Panamá), Rafael Bonilla (El Salvador), Daniel Bulla (Uruguay), Raúl Espinosa (Venezuela), Humberto Galeano Jiménez (Paraguay), Oswaldo Gutiérrez (Costa Rica), Juan Justiniano Encina (Bolivia), Nery Linares (Honduras), Wilson de Oliveira (Brasil), Pedro Reyes (México), Arthur Strosberg (USA), Wistremundo Donnes (Puerto Rico).

 

CONTENIDO
Introducción. Magnitud del Problema. Objetivos. Determinación o Niveles de Evidencia. Nueva Clasificación. Grados de Recomendación. Bibliografía.

  •  ¿Por qué una “Nueva Clasificación de la Enfermedad de Chagas”?

¿Cuál es el verdadero valor de las clasificaciones para los pacientes de nuestros países donde la enfermedad de Chagas es endémica?.

Si las clasificaciones NO permiten establecer toma de decisiones que surjan del real conocimiento de la patología (recorrido de la enfermedad), NO modificarán el curso de la misma en nuestros pacientes.

El Nudo Gordiano NO lo configura la semántica de la Clasificación, sino la necesidad de producir un cambio de Paradigma, adecuando la Clasificación a la sensibilidad de los test que apliquemos en nuestros pacientes.

El cambio de Paradigma requiere aceptar que la Cardiopatía Chagásica comienza a instalarse muy lentamente desde sus más precoces estadios.

Un cambio de paradigma instalaron los cardiólogos al incorporar el concepto de que la dislipidemia y los factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria y para otros territorios vasculares se presentan yá a temprana edad, durante la Infancia.

Cabe preguntarse si un sujeto con factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria, antecedentes familiares de enfermedad arterial, sobrepeso, sedentarismo, dislipidemia, género, edad, tabaquista, tensión arterial 142 / 87, con trazado ECG, Rx de Tórax, fondo de ojo, holter para detección de arritmias y prueba de esfuerzo normal puede ser considerado un “portador sano” o se lo debe considerar para prevención secundaria por su tensión arterial y niveles altos de colesterol alto.

Entonces, ¿Que diferencia existe entre la determinación sérica de niveles altos de colesterol y mediciones de tensión arterial como la enunciada y serología positiva para enfermedad de Chagas?.

A unos los incluimos en prevención secundaria y a otros los llamamos "portadores sanos".

Todo paciente con serología positiva para enfermedad de Chagas debería ser incorporado en programas de Prevención Secundaria. Debemos para ello recorrer el difícil camino de la Autocrítica de Interpretación y Gestión.

El 8 de marzo de 2009 el Comité Científico de Enfermedad de Chagas de la Federación Argentina de Cardiología (FAC) envío, al Foro Internacional de Enfermedad de Chagas de la Federación Argentina de Cardiología, un documento con la propuesta inicial de una nueva Clasificación, para dar comienzo al debate e intercambio de opiniones que diera forma a la idea de reclasificar a la enfermedad de Chagas.

Al cabo de un año de debate los Expertos Referentes de Argentina y de América, con apoyo internacional, configuraron un documento de referencia que sirvió de guía al debate presencial del cual surgió la propuesta para la Nueva Clasificación de la Enfermedad de Chagas.

¿Por qué una “nueva” clasificación de la enfermedad de Chagas? [1].

Salvo excepciones, la enfermedad de Chagas cursa con un período agudo (aparente o no, sintomático o silente) y un período crónico, que en ocasiones puede presentar formas reagudizadas. En el período agudo acontece una "reacción en cadena" en el huésped frente al primer contacto con el "agresor", y en la etapa crónica la expresión de la patología dependerá de que se establezca en el curso del tiempo una forma de "convivencia, conveniencia o connivencia" entre ambos.

La Clasificación de la enfermedad de Chagas reconocida en la actualidad comprende [2]:
A) Chagas Agudo.
B) Chagas Crónico: 
   # Crónico Indeterminado.
   # Crónico Sintomático.

  • ¿Cuál es la definición clínica del Período Indeterminado de la enfermedad de Chagas?

Infección crónica SIN evidencia de enfermedad clínica (cardiológica, neurológica ni compromiso de mega-vísceras), ni en estudios radiológicos ni ECG [1].

  • ¿Que es algo Indeterminado?

"Algo incierto e impreciso, que NO implica determinación. Sirve para designar una persona o cosa de la que todavía no se ha hablado o precisado, que NO tiene término o forma conocida .Aquello que presenta falta de determinación si es una cosa o de resolución si es una persona" [3].

La situación definitivamente no es clara, estamos frente a una problemática que involucra dialéctica, semántica, filosofía de la interpretación y gestión por parte de los médicos que atienden pacientes con enfermedad de Chagas.

  • ¿Se debe ajustar la interpretación de cómo clasificar a un sujeto con enfermedad de Chagas con la realidad de lo que ocurre en nuestros pacientes, conforme la Clasificación acordada y aceptada ?.

Durante años por diferentes razones, la interpretación general estableció una suerte de "Oscura Sinonimia" entre etapa indeterminada y portador sano.

Se instala, de esta manera, en el escenario de la patología la relación de los términos "Portador Sano" y "Persona Infectada no enferma", trasladando un problema de definición e incertidumbre médica a nuestros pacientes.

Para el común de la gente ser SANO significa No tener enfermedad; para los médicos implica NO tener evidencia de evolución clínica. Claro está que NO disponer de evidencia NO significa que NO exista.

Las normas vigentes de atención del paciente con serología positiva para enfermedad de Chagas, aconsejan “el control clínico, con un trazado ECG y una radiografía de tórax y del aparato digestivo anualmente. Mientras los estudios no evidencien patología se mantiene a la "Persona / sujeto", NO Paciente, en el Grupo Indeterminado.

  • ¿Por qué ignorar las manifestaciones precoces de la enfermedad?.

Considerar como “sanos” a los sujetos en etapa indeterminada permitió combatir la Ley que discriminó durante tantos años a aquellos que sólo presentaban serología positiva en el ingreso laboral.

Al aceptar que se debe realizar sólo una radiografía de tórax y un ECG, como elementos de juicio, para clasificar a los sujetos con enfermedad de Chagas, se universalizó utilizar similares pruebas tanto en Centros Periféricos de Atención Primaria como en Hospitales de Alta Complejidad. Con esta decisión se logró en el pasado evitar que nuestros pacientes fueran estigmatizados por su enfermedad.

También es verdad que la lógica y el discurso de los Grupos de Trabajo durante muchos años fue que en el paciente que se encuentra en etapa crónica, en fase indeterminada, no disponemos aún de evidencia de enfermedad, por lo que la actitud médica fue llamar nuevamente a consulta, al cabo de unos meses, a los sujetos chagásicos para ser nuevamente revalorizados, focalizando nuestro esfuerzo y energía en detectar y precisar, en periódicas consultas, el momento en el que el paciente presenta manifestaciones de cardiopatía con alteraciones en el ECG y en la radiografía de Tórax, dejando entonces este sujeto de estar en etapa indeterminada de la enfermedad [4].

En el 2010 sigue aún vigente una clasificación para la tripanosomiasis americana que se presenta como anacrónica.

En Medicina Cardiovascular en las 2 últimas décadas prendimos a conjugar términos como "Prevención Primaria y Secundaria" identificando variables tempranas que, adecuadamente valoradas, nos permitirían modificar la historia natural de distintas patologías.

Hoy se sabe que la Muerte Súbita, acontece en un número significativo de sujetos en los que NO se detectaron signos o síntomas relevantes durante la evolución de la enfermedad con el correr de los años, por lo que el empleo de métodos diagnósticos incruentos para la detección de lesiones miocárdicas en el período indeterminado en la infección Chagásica Crónica adquiere relevancia [5-7].

También hoy reconocemos alteraciones electrocardiográficas de sumo valor y utilidad [8], como acontece con la repolarización ventricular que anticipan asincronía brusca y global, o con la dispersión del QT, presente en 20 a 30% de los sujetos infectados por el tripanosoma cruzi sin otras manifestaciones.

La dispersión del QT y la variabilidad de la frecuencia cardíaca deben hoy formar parte de la rutina médica de los infectados por T. Cruzi, especialmente porque se ha constatado la fuerte asociación de estas variables con muerte súbita [9-11].

En niños recientemente infectados por el parasito se encuentra presencia efectiva de anticuerpos contra receptores neurotransmisores de tipo muscarínico, de claro efecto acetilcolina like [12,13].

Una de las manifestaciones más precoces, referida en la literatura, de la enfermedad de Chagas son las manifestaciones dis-autonómicas, de origen principalmente vagal [14]. La severidad de la dis-autonomía resulta mensurable, de modo que la evolución y/o progresión de la enfermedad puede constatarse. Esto es válido tanto mediando o no tratamiento parasitario o con fármacos que actúen sobre los condicionantes fisiopatológicos de la dis-autonomía.

Una advertencia rápida y eficaz sobre la existencia de dis-autonomía lo da la presencia de anticuerpos anti-muscarinicos. Estos anticuerpos están presentes en un 30% de los infectados y aparecen muy precozmente una vez instalada la parasitosis [9-11]. Es posible detectarlos aún en infectados menores de un año de edad.

El 50% de los pacientes que presentan anticuerpos contra receptores M2 tienen valores anormales en la dispersión del QT (>65 milisegundos), y en la variabilidad de la frecuencia cardíaca (<100 milisegundos). En los sujetos con manifestaciones de dis-autonomía como los recién mencionadas, el 95% de ellos presenta anticuerpos anti-muscarinicos [15].

Es de recordar que estos anticuerpos anti-muscarinicos inicialmente estimulan y a continuación destruyen o bloquean a los receptores específicos de la acetilcolina. Esto puede facilitar la acción opuesta, por falta de compensación como por interacción con receptores nicotínicos, de las células que contienen noradrenalina. Esta respuesta genera fenómenos paradojales en la motilidad de los grandes vasos coronarios epicárdicos o en la microcirculación, provocando isquemia, cuyo impacto en la evolución de la enfermedad debe ser celosamente acompañados.

Simoes y cols [16] muestran que los pacientes chagásicos portadores de disfunción endotelial desarrollarán significativo deterioro de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. La disfunción endotelial, evaluada mediante Doppler tisular pulsado, es un marcador precoz de respuesta vasomotora y un factor de riesgo de Muerte Súbita [17].

En etapa indeterminada las alteraciones de la función diastólica son precoces y preceden a la disfunción sistólica. En los pacientes chagásicos en etapa indeterminada con ECG y Eco normal se aprecia prolongación del tiempo de Aceleración y Relajación Isovolumétrica del ventrículo izquierdo (VI) y del ventrículo derecho (VD), como signos temprano de afectación miocárdica [18].

El doppler Tisular permite estudiar la disfunción diastólica mediante el registro de la velocidad de estiramiento miocárdico [19] y también la medicina nuclear con tecnecio 99 sestamibi valora la disfunción endotelial de la enfermedad de Chagas [20].

Alteraciones electrocardiográficas precoces aunque mínimas, sugestivas de compromiso en la irrigación cardíaca, adquieren jerarquía relevante si se las utiliza como variables para el seguimiento evolutivo cuantitativo de la enfermedad [21].

El Grupo de Trabajo de Sistemas Complejos de la Universidad Nacional de La Plata- Argentina, publicó recientemente evidencia de alteraciones subclínicas (“Índices no lineales de VFC –EDIM y FNNF10-) y Potenciales Tardíos, detectadas con Holter, en estadios tempranos de la enfermedad de Chagas [22].

Surge así, de la evidencia presentada, el concepto de que la simple presencia de serología reactiva para enfermedad de Chagas, debe ser considerada como factor de riesgo para el desarrollo de Miocardiopatía y de Muerte Súbita. Que esto pueda ocurrir alejado en el tiempo NO quita que debamos prevenirlas, configurando protocolos que eviten el remodelado ventricular, mejoren la disfunción endotelial y homogeinicen los períodos refractarios.

  • ¿Es menester jerarquizar el pensamiento cardiológico y a la vez modificarlo en relación a la fenomenología que observamos?.

No debemos ni podemos ser ajenos a la realidad que vive el paciente con enfermedad de Chagas. Como comunidad científica debemos, como obligación, representar a este grupo vulnerable ante la Sociedad y el Estado, de modo que las acciones en Salud Pública vayan más allá de desinsectar viviendas o erradicar viviendas ranchos.

  • La curación como conclusión de las acciones en salud no constituyen un derecho por si mismo. La Ética y legalmente el Acceso y Oportunidad a la misma, Sí lo son.
  • Es imperativo acordar acciones que estén a la altura de la Magistral Intervención de Carlos Chagas (1879-1934) en 1909, con el descubrimiento de la causa de la enfermedad.

 

RECOMENDACIONES

1. SUPRIMIR el término “INDETERMINADO” de la Clasificación de la enfermedad de Chagas.

2. SUPRIMIR la Denominación “Portador SANO” en referencia al paciente sin hallazgo de patología demostrada en la enfermedad de Chagas.

3. PROPONER la CLASIFICACIÓN simplificada de la enfermedad de Chagas:

    - CHAGAS AGUDO: Sintomático, Asintomático
    - CHAGAS CRÓNICO:
         *Sin Patología demostrada.
         *Con Patología demostrado.

4. Este CONSENSO fuertemente RECOMIENDA que el Estado garantice el Acceso de todo paciente con enfermedad de Chagas a los siguientes exámenes complementarios de diagnóstico:

  • Laboratorio de análisis clínicos: hemograma, glucemia, uremia, creatinemia, ionograma, colesterol, aminotransferasas hepáticas y análisis de orina.
  • Telerradiografía de tórax, Electrocardiograma de 12 derivaciones. Prueba de Esfuerzo Graduada según Protocolo de Bruce, Ecocardiograma Bidimensional, Doppler y Doppler Tisular.
  • Holter 3 canales de 24 horas.
  • Determinación de Anticuerpos Anti-receptores Muscarínicos.
  • Perfusión Miocárdico con Talio y Tecnecio en reposo y esfuerzo.
  • Estudios radiológicos contrastados del tránsito Gastro Intestinal.

En relación a los exámenes complementarios referidos y a la evolución de la expresión patológica de la enfermedad, garantizar el acceso a los exámenes complementarios que a continuación se detallan:

  • Ventriculografía radio-isotópico para evaluar la función ventricular izquierda y derecha, tanto sistólica como diastólica.
  • Uso de Galio 67 en la búsqueda de actividad inflamatoria, como en todas las miocarditis.
  • Péptido Natriurético del tipo B (BNP).
  • Estudios endoscópicos del aparato gastrointestinal.

5. Poner en CONOCIMIENTO de la Comunidad Científica Nacional e Internacional, OMS, OPS, Ministerio de Salud de Nación y Ministerios Provinciales, la redacción de este Documento Final.

6. DIFUNDIR el presente texto por los Medios de Comunicación Masivos, Nacionales e Internacionales.

7. Establecer RESPONSABILIDADES ante LA LEY.

Participaron como signatarios del Debate y del Documento Final los siguientes Expertos:

Dres: Acuña Luciano, Amarilla Néstor, Bavio Enrique, Biasin Eduardo Andrés, Benassi Marcelo, Blandon Calderón Roberto, Carradori Jorge, Carripuiry Carlos Federico, Debatistta Maria Regina, Dvorzak José Luis, Freilij Héctor, Fink Carlos, Hernández Daniel Osvaldo, Gimenez Luisa, Herrera Ramón Nicasio, Justiniano Encina Juan, Larroza Gerardo Omar, Marconcini Guillermo, Mola Eduardo Elías, Morales Patricia, Mordini Oscar Daniel, Kovac Vlado, Mitelman Jorge, Mújica Hugo Dante, Núñez Burgos Federico, Núñez Burgos Aída, Palacios Karina, Pesce Ricardo, Reyes Oscar, Rosas Fernando, Scaglione Lorena, Schapachnik Edgardo, Schelotto Marcelo, Severini Graciela Viviana, Sosa Francisco José, Sosa Stani Sergio, Tinelli María, Tómasella Marcos y Yanosky Jorge.

Autoridades presentes el 20 de marzo de 2010, en la Reunión Final del Consenso Internacional sobre Etapa Indeterminada de la Enfermedad de Chagas:

Por el Ministerio de Salud de Nación: Dr. Sergio Sosa Estani (Director de Vectores); Dr. Héctor Freilij (Coordinador Nacional del Programa Enfermedad de Chagas); por la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Buenos Aires: Dr. Marcelo Torino (Vicedecano); por la Organización Panamericana de Salud: Dra. Marcia Moreira; por La Liga y Lucha de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares: Dr. Juan Carlos Moudjian; por la Sociedad de Cardiología de Panamá: Dr. Roberto Blandón Calderón; por la Sociedad de Cardiología de Bolivia: Dr. Juan Justiniano Encina; por la Sociedad de Cardiología de Colombia: Dr. Fernando Rosas; por la Organización Médicos sin Frontera: Lic. María Laura Tinelli; por la Secretaría de Comités Científicos de la Federación Argentina de Cardiología: Dr. Eduardo Biasin; por el Comité Científico de Enfermedad de Chagas de FAC período 2010-2012: Dr. Hugo Mujica; por el Consejo Argentino de Enfermedad de Chagas de SAC: Dr. Guillermo Marconcini; por la Asociación Carlos Chagas: Dres. Jorge Yanovsky y Edgardo Schapachnick; por la Facultad de Medicina Fundación Barceló Dra. Luisa Gimenez y por el Centro de Estudios de Políticas Públicas en Salud: Dr. Marcelo Schelotto. 

El Dr. Alberto Agrest decía:

La Medicina es Arte y es Ciencia”: “En Arte NO hay Evidencias y en Ciencia NO hay Certidumbres”.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Mordini DO. ¿Por qué una “nueva clasificación de la enfermedad de Chagas?. Rev Fed Arg Cardiol 2010; 39 (3): 238-239.
  2. Alderete P, Álvarez E, Halac E; et al. Normas para Atención Médica del Infectado Chagásico. Ministerio de Salud. Programa de Salud Humana. Convenio con el Banco Interaméricano de Desarrollo. Universidad del Salvador. Noviembre de 1983.
  3. Bosch MA, Cardona M, de La Fuente C, et al. Diccionario Ediciones Larousse Argentina 1995. S.A.I.C. Buenos Aires. Argentina.
  4. Storino R. La Cara Oculta de la enfermedad de Chagas. Rev Fed Arg Cardiol 2000; 29: 31-44.
  5. Mitelman J; Gimenez L; Manzullo E, et al. Utilización de Métodos Diagnósticos Incruentos para la Detección de lesiones miocárdicas en el Período Indeterminado en la Infección Chagásica Crónica. Rev Argent Cardiol 2000; 68: 797-799.
  6. Almeida JW, Yasuda MA, Amado Neto V. Estudio de las formas indeterminadas de la enfermedad de Chagas por electrocardiografia dinámica. Rev Inst Med Trop 1982; 24: 22-29
  7. Acquatella H, Catalliotti F, Gómez Mancebo J. Long-term control of Chagas’ disease in Venezuela: effects on serologic findings, electrocardiographic abnormalities and clinic outcome. Circulation 1987; 75: 556-562.
  8. Rigou D, Gullone N, Carnevalli L. Chagas asintomático. Hallazgos electrocardiográficos y ecocardiográficos. Med 2001; 61: 541-544.
  9. Corbucci HA, Haber DM, Bestetti RB, et al. QT interval dispersion in patients with chronic heart failure secondary to Chagas' cardiomyopathy: correlation with clinical variables of prognostic significance. Cardiovasc Pathol.2006; 15 (1): 18-23.
  10. Salles G, Xavier S, Sousa A, et al. Prognostic Value of QT Interval Parameters for Mortality Risk Stratification in Chagas’ Disease. Circulation 2003; 108: 305-312.
  11. Sousa L, Rocha MO, Britto RR, et al. Chagas disease alters the relationship between heart rate variability and daily physical activity. Int J Cardiol 2009; 135 (2): 257-259.
  12. Gimenez L, Mitelman J, González C, et al. Anticuerpos antirreceptores autonomicos, alteración de la variabilidad de la frecuencia cardiaca y arritmias en sujetos con enfermedad de Chagas. Rev Argent Cardiol 2003; 71: 109-113.
  13. Mitelman J, Gimenez L., Acuña L., et al. Anticuerpos antirreceptores a neurotransmisores y su correlación con la alteración de la dispersión del QT y de la variabilidad de la frecuencia cardiaca. Reblampa 2006; 19: 408-415.
  14. Herrera RN, Coviello A, Sant Yacumo R, et al. Estudio del sistema nervioso autónomo a nivel central y periférico en estadios precoces de la Enfermedad de Chagas. Rev Fed Arg Cardiol. 2002; 31: 434-440.
  15. Rassi A Jr, Rassi A, Rassi SG. Predictors of Mortality in Chronic Chagas Disease A Systematic Review of Observational Studies. Circulation 2007; 115: 1101-1108.
  16. Simoes MV, Hiss FC, Lascala TF, et al. Changes in myocardial perfusion correlate with deterioration of left ventricular systolic function in chronic Chagas' cardiomyopathy. JACC Cardiovasc Imag 2009; 2: 164-172.
  17. Migliore R, Adaniya M, Tamagusuku H. Evaluación de la función diastólica en la enfermedad de Chagas mediante Doppler tisular pulsado. Medicina 2003; 63: 692-696.
  18. Barros MV, Machado FS, Ribeiro AL, et al. Diastolic function in Chagas' disease: an echo and tissue Doppler imaging study. Eur J Echocardiogr 2004; 5(3): 182-188.
  19. Mitelman J, Gimenez L, González C. Asociación entre disfunción endotelial por prueba de isquemia braquial con eco Doppler Braquial y factor de Von Willebrand en la enfermedad de Chagas. Rev Argent Cardiol 2001; 69: 274-279.
  20. Redruello M, Masoli O, Perez Baliño N. Endothelial dysfunction in Chronic Chagas disease. Assesment with 99 mTc sestamibi Spect cold pressor test and intracoronary aceltylcholine. J Nucl Cardiol 2003; 10: 9-26.
  21. Molina AR, Carrasco GA, Milanes A. La prueba de esfuerzo en la miocardiopatia chagásica crónica: su valor en el diagnóstico precoz. Arq Bras Cardiol 1981; 36: 95-106.
  22. Andrés DS, Irurzun IM, Defeo MM, et al. Detecting subclinical alterations in early stages of Chagas’s disease through Holter. (The 2008 World Congress of Cardiology Abstracts: Poster Presentations). Circulation 2008 published online May 17, 2008.

 

Publicación: Octubre 2011


 

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