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Bloqueo Trifascicular Alternante y Bloqueo AV Completo Consecuencia de Infarto Agudo de Miocardio Anterior.

Trifascicular Block Alternating And Complete AV Block Result of Acute Anterior Infarction

 

Raimundo Barbosa Barros [1], Andrés Ricardo Pérez-Riera [2]

 
[1] Centro Coronariano do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes Fortaleza, Ceará, Brasil.
[2] Setor de eletrovetorcardiografia – Disciplina de Cardiologia Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, São Paulo, Brasil
Rua Henriqueta Galeno 225 apto 300 CEP 60135-420
Dionìsio Torres. Fortaleza Ceará. Brasil
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Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado por conflictos de intereses.


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CASO CLINICO.
Hombre, 46 años, blanco, natural de Fortaleza Ceará, Brasil, mecánico, segundo grado completo, portador de múltiples factores de riesgo: fumador de dos paquetes cigarrillos por dia, hipertenso, dislipémico tipo II, diabético tipo 2, obeso centrípeto grado II, IMC 36, circunferencia de cintura 112cm, sedentario con personalidad tipo A, ingresado a nuestra sala de emergencia por dolor torácico típico, retroesternal, irradiado al mienbro superior izquierdo hasta el codo y a mandíbula, asociado a sudor frio y vómitos con más de 12 horas de evolución (ECG 1 – Figura 1).

Figura 1. Trazado ECG del día19 / DIC / 2010 que se obtuvo con dolor de más de 12 hs de evolución.

Por haber transcurrido más de 12 horas y en vista del carácter estable del cuadro se optó en UTI por el manejo clínico conservador y no llevar a cabo el procedimiento de reperfusión, pese a tener el criterio electrocardiográfico de elevación del segmento ST.

Eupnéico, taquicárdico (125 lpm), latido apexiano en el quinto espacio intercostal izquierdo sobre línea medioclavicular, segundo ruido aórtico A2 hiperfonético, tercer ruido con cadencia de galope sin soplos. Presión arterial 170/100 y pulsos periféricos presentes.

Diagnóstico Electrocardiográfico ECG 1.

  1. Taquicardia sinusal: frecuencia cardíaca 125lpm.
  2. Bloqueo Divisional Póstero-Inferior Izquierdo (BDPII): Eje eléctrico del QRS desviado a la derecha (+130°) en ausencia de sobrecarga ventricular derecha, biotipo longilineo e infarto lateral, patrón rS en I y aVL, qR en III, RIII>RII.
  3. Bloqueo completo de rama derecha (BCRD).
  4. Bloqueo bifascicular (BDPII+ BCRD).
  5. Infarto anterior en fase aguda complicado con BCRD: patrón QR de V1 a V3, asociado a supradesnivel del segmento ST (corriente de lesión sub-epicárdica ántero-septal) seguida de onda T negativa y simétrica (isquemia sub-epicárdica antero-septal).

En la mañana del día siguiente, vuelve a presentar dolor precordial, esta vez acompañado de inestabilidad hemodinámica (ECG 2 – Figura 2) por lo que en esta ocasión se decide estudiar al paciente en sala de hemodinamia.

Figura 2. Registro ECG obtenido la mañana del día siguiente 20 / DIC / 2010.

 

Diagnóstico Electrocardiográfico ECG 2

  1. Taquicardia sinusal: frecuencia cardíaca 125lpm.
  2. Bloqueo divisional ántero-superior izquierdo (BDASI): Eje eléctrico del QRS ahora con extremo desvío superior (pasó de + 130° en el ECG1 a - 90º en el ECG 2) patrón rS en las derivaciones inferiores, SIII>SII, qR en aVL y rS en V5-V6.
  3. Bloqueo completo de rama derecha (BCRD).
  4. Bloqueo bifascicular (BDASI+ BCRD).
  5. Infarto anterior en fase aguda complicado con BCRD: QR de V1 a V3, supradesnivel del segmento ST de V1 a V3 (corriente de lesión subepicárdica ántero-septal) seguida de onda T negativa y simétrica (isquemia subepicárdica antero-septal).

Las morfologías comparativas del ECG 1 y del ECG 2 en el plano frontal se presentan en las Figuras 3 y 4.

Figuras 3 y 4. Morfologías comparativas del ECG 1 y del ECG 2 en el plano frontal.

En la noche del 2º día, desde el evento índice, se obtiene un nuevo trazado ECG.3 – Figura 5.

Figura 5. Registro ECG obtenido la noche del 20 / DIC / 2010.

 

Diagnóstico Electrocardiográfico ECG 3.

  1. Bloqueo Atrioventricular de tercer grado o completo (disociación AV completa).
  2. Infarto Anterior extenso.

 

CONCLUSIÓN FINAL

  1. Bloqueo trifascicular divisional alternante (BDPII y BDASI) asociado a BCRD lo que señala la presencia de un bloqueo trifascicular alternante.
  2. bloqueo trifascicular alternante que evoluciona a Bloqueo AV completo (ECG 3)

Este bloqueo trifascicular alternante se refiere a un BCRD con bloqueo bidimensional antero-superior izquierdo y bloqueo bidimensional postero-inferior izquierdo alternando. Esta alternancia constituiría la evidencia clínica de bloqueos divisionales incompletos [1]. Este comportamiento en el contexto de un infarto agudo de miocardio anterior señala daño cardiaco extenso y un severo trastorno en la conducción intraventricular [2], con patrones variables [3] que requiere el inmediato implante de marcapaso permanente.


BIBLIOGRAFIA

  1. Lichstein E, Ribas-Meneclier C, Gupta PK, et al. Right bundle branch block with periods of alternating left anterior and left posterior hemiblock. Clinical evidence of incomplete fascicular block. Angiology 1978; 29: 862-869.
  2. Bharati S, Lev M, Dhingra R, et al. Pathologic correlations in three cases of bilateral bundle branch disease with unusual electrophysiologic manifestations in two cases. Am J Cardiol. 1976; 38: 508-518.
  3. Beck OA, Hochrein H. Alternating and intermittent bilateral bundle-branch block in acute myocardial infarct with development of total atrioventricular block. Z Kardiol 1976; 65: 245-255.

 

 

Publicación: Octubre 2011

Actualización: 05-Oct-2011 - DHTML JavaScript Menu By Milonic.com