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Publicaciones > Revista > 11V40N4

Sedación con midazolam para cardioversión
eléctrica de taquiarritmias auriculares realizada por médicos cardiólogos. Un estudio de seguridad y eficacia.

 

Midazolam sedation for electric cardioversion of atrial tachyarrythmia carried out by cardiologists.
An efficacy and safety study.

 

Oscar Pellizón, Guillermo Biga, Marisa Cotugno,
Valeria Henin, Mauro Lucciarini, Lucio Ochoteco,
Lorena Scaglione, Gastón Visconti

 

Hospital Provincial del Centenario
Pasco 1315, 2°A. Rosario, Santa Fe, Argentina.
Correo electrónico

Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado por conflictos de intereses.


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RESUMEN

La cardioversión eléctrica se utiliza para restablecer el ritmo sinusal cuando sobrevienen taquiarritmias auriculares. En general se requiere de una anestesia breve.
Objetivo. Evaluar la eficacia y seguridad de dos protocolos de administración de midazolam endovenoso realizado por médicos cardiólogos durante un procedimiento de cardioversión eléctrica para fibrilación auricular o aleteo auricular.
Material y métodos. Se evaluaron 25 pacientes en forma consecutiva con fibrilación auricular / aleteo auricular. Para la cardioversión eléctrica se utilizaron dos protocolos de administración de midazolam endovenoso: Protocolo 1 (14 pacientes): bolo de 2,5 mg/midazolam endovenoso, una espera de 2 min y administración de 1 mg cada minuto hasta lograr la sedación;  Protocolo 2 (11 pacientes): un bolo de 0,1 mg/kg/midazolam endovenoso (máximo 10 mg), si no se obtenía la sedación adecuada se administraba 2 mg cada minuto hasta lograrla.
Resultados. La dosis total de midazolam en el esquema del protocolo 1 (5,02 ± 8,74 mg) fue menor a la empleada en el protocolo 2 (11,46 ± 15,20 mg) sin diferencia estadísticamente significativa. En el protocolo 1 el tiempo total de sedación fue menor al del protocolo 2 (8,25 ± 2,93 min vs 15,79 ± 3,12 min, p < 0,0001) diferencia esta significativa relacionada probablemente con la dosis total administrada. No hubo complicaciones.
Conclusiones. La sedación con midazolam para la cardioversión eléctrica es eficaz, segura y puede ser realizada fácilmente por médicos cardiólogos y electrofisiólogos.

Palabras clave:Cardioversión eléctrica externa. Fibrilación auricular. Midazolam. Sedación.
 
Rev Fed Arg Cardiol 2011; 40 (4). 
 
SUMMARYSUMMARY

Introduction:external electrical cardioversion is used to reestablish the sinus rhythm during atrial tachyarrhythmia and requires short anesthesia.
Objective: to evaluate the efficacy and safety of two protocols of intravenous midazolam administration performed by cardiologists, on occasion of an electric cardioversion procedure for atrial fibrillation or atrial flutter.
Material and methods: twenty five patients enrolled consecutively with atrial fibrillation/atrial flutter were studied. External electrical cardioversion was performed according to 2 protocols of intravenous midazolam administration: Protocol I (14 patients): a 2,5 mg/midazolam bolus followed after 2 min by the administration 1 mg/min until sedation; Protocol II (11 patients): a 0,1 mg/kg/midazolam bolus (maximum 10 mg), followed by further 2mg/min doses until sedation.
Results: total midazolam doses in protocol 1 (5,02 ± 8,74 mg) were lower than the ones required in protocol 2 (11,46 ± 15,20 mg) but the trend did not reach statistical significance. Differences became significant when comparing total sedation time (protocol 1: 8,25 ± 2,93 min, Protocol 2: 15,79 ± 3,12 min, p < 0,0001) which may be related with the total administered dose. There were no complications.
Conclusions: Midazolan sedation for external electrical cardioversion is efficient and safe, being easily performed by cardiologists and electrophysiologists.

Key words:External electrical cardioversion. Atrial fibrillation. Midazolam. Sedation.

 

 

INTRODUCCION.
La cardioversión eléctrica (CVE) es efectiva en restablecer el ritmo sinusal cuando sobrevienen  taquiarritmias auriculares como  fibrilación auricular (FA) y  aleteo auricular (AA) [1].

Usualmente los cardiólogos requieren de la asistencia de los anestesistas para este procedimiento. La coordinación en un hospital con mucha demanda genera problemas logísticos y a menudo se retarda la utilización de esta terapéutica.

Las benzodiacepinas son utilizadas para inducir sedación durante la CVE [2,3] El midazolam (MDZ) es una benzodiacepina que es empleada en forma endovenosa (EV) ya que es de rápida acción. El MDZ es depresor del sistema nervioso central con propiedad sedante, ansiolítica, amnésica, anticonvulsivante y miorrelajante. Después de su administración endovenosa, la sedación ocurre en 3-5 minutos [4]. Algunos estudios demuestran que es efectiva y bien tolerada [5-10] aunque existen dudas sobre su seguridad cuando es utilizada por médicos que no son anestesistas. Hasta nuestro conocimiento pocas publicaciones evaluaron la sedación con MDZ EV realizada por médicos cardiólogos [11,12].

El objetivo del estudio fue evaluar la eficacia y seguridad de dos protocolos de administración de MDZ EV realizado por médicos cardiólogos durante un procedimiento de CVE para FA o AA.

 

MATERIAL Y METODOS.
Se evaluaron consecutivamente  pacientes con FA paroxística de más de 24 horas de duración  o persistente y AA de acuerdo a criterios diagnósticos bien definidios [13].

Todos los pacientes tuvieron historia clínica, examen físico, radiografía de tórax y laboratorio de rutina. Previamente se realizó ecocardiograma bidimensional para determinar medidas de las cavidades cardíacas y función sistólica ventricular izquierda definida por un método semicuantitativo y asignándosele un score numérico [14].

Después de la CVE se realizó observación del paciente durante 24 horas para evaluar la completa recuperación de la sedación. El equipo que realizó el procedimiento fue compuesto por un electrofisiólogo y cardiólogo. El equipo de anestesia no participó directamente en el procedimiento pero estuvo disponible en caso de una complicación.

Los criterios de exclusión fueron: saturación de oxígeno <90 %, enfermedad broncopulmonar, peso >120 kgs, fracción de eyección <20 %, medicados en forma crónica con benzodiacepina, hipersensibilidad a las benzodiacepinas, disfunción hepática o insuficiencia renal.

Anticoagulación.
La anticoagulación fue considerada adecuada cuando el RIN se encontraba en rango terapéutico (RIN 2-3) durante 4 semanas previas a la CVE [13].

Cardioversión eléctrica.
Todos los pacientes antes del procedimiento firmaron el consentimiento informado. Se realizó en ayunas y en la Unidad Coronaria.

El protocolo de CVE consistió en choques de corriente monofásica, sincronizada con la onda R, aplicados con un nivel de energía creciente de 100 a 360 J con un máximo de tres aplicaciones consecutivas en la posición anterior (paraesternal derecha-ápex). De no resultar efectiva o en aquellos pacientes portadores de marcapasos y/o desfibriladores implantados en la región subclavicular derecha, se cambiaron las paletas a la posición anterior- posterior y se aplicaron 360 J. El procedimiento se consideró exitoso cuando el paciente retorno al ritmo sinusal,  transitorio si luego de recobrar el ritmo sinusal volvía a presentar la taquiarritmia e ineficaz si no retornaba el ritmo sinusal.

Sedación.
Se evaluaron dos grupos de pacientes de acuerdo a dos protocolos: Protocolo 1: se administró un bolo de 2,5 mg/MDZ EV, una espera de 2 min y administración de 1 mg cada minuto hasta lograr la sedación;  Protocolo 2: se administró un bolo de 0,1 mg/kg/MDZ EV (máximo 10 mg), si no se obtenía la sedación adecuada se administraba 2 mg cada minuto hasta lograrla. Criterios de sedación: dificultad en mantener una conversación, ojos cerrados, sin respuesta a órdenes verbales.

 

ESTADISTICA.
Los datos continuos son presentados como media +/- Desvío estandar, con las diferencias significativas evaluadas por el test t. Las variables categóricas son presentadas en forma de números y porcentajes. Un valor de P < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

 

RESULTADOS.
El grupo estudiado consistió de 17 pacientes con FA y 8 pacientes con AA. Las características demográficas y principales patologías subyacentes se resumen en la Tabla I.

TABLA I.
CARACTERISTICAS BASALES DE LOS PACIENTES.

Edad

54,38 ± 13,85 años

Sexo masculino (%)

76

Peso (Kgs.)

85,32 ± 15,30

  • FA (%)

Persistente
Paroxística

  • AA

 

36
32
32

Tiempo de arritmia (meses)

8,64 ± 12,84

  • Cardiopatía (%)

HTA
MPD
VALVULOPATIA
OTRAS

 

24
24
8
20

FA: Fibrilación Auricular. AA: Aleteo Auricular.
HTA: Hipertensión Arterial Sistémica. MPD: Marcapaso Definitivo.

 

El protocolo 1 se utilizó en 14 pacientes y el protocolo 2 en 11 pacientes. Las características demográficas, dosis de MDZ y tiempo total de sedación de acuerdo al protocolo utilizado se observan en la Tabla II.

TABLA II.
CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS, DOSIS DE
MIDAZOLAN Y TIEMPO DE SEDACION.

 

Protocolo 1 (n=11)
Media ±  DE

Protocolo 2 (n=14)
Media ±  DE

p

Edad (años)

54,09 ± 14,27

54,62 ± 14,07

0,929

Peso (kg)

81,22 ± 16,63

88,15 ± 14,29

0,308

Dosis total MDZ (mg)

5,02 ± 8,74

11,46 ± 15,20

0,336

Tiempo de Sedación (min)

8,25 ± 2,93

15,79 ± 3,12

< 0,0001

 

La CVE fue efectiva en el 78% de los pacientes (n = 18). En los 7 pacientes que la CVE fue ineficaz la arritmia tenía una duración de más de 12 meses. El 92% (n=23) de los pacientes no presentaron complicaciones.

La dosis total de MDZ en el esquema del protocolo 1 (5,02 ± 8,74 mg) fue menor a la del protocolo 2 (11,46 ± 15,20 mg) aunque no hubo diferencia estadísticamente significativa. En el protocolo 1 el tiempo total de sedación fue menor al del protocolo 2 (8,25 ± 2,93 min vs 15,79 ± 3,12 min, p < 0,0001)  siendo esta diferencia significativa y estaría relacionado con la dosis total administrada.

De todos los pacientes incluidos, en 1 paciente no se utilizó el protocolo asignado (protocolo 1) debido a una inadecuada sedación. El estudio fue bien tolerado, todos los pacientes presentaron amnesia con relación al choque eléctrico y ninguno manifestó sentir dolor durante el procedimiento. Todos los procedimientos fueron realizados por los médicos cardiólogos tal como había sido planeado. Todos los pacientes se recuperaron rápidamente y respondieron a estímulos verbales.

No se requirió intubación endotraqueal en ningún paciente como asimismo no fue necesaria la intervención mecánica o farmacológica. No ocurrió ningún fenómeno de sobresedación. El equipo de anestesia nunca fue llamado. No se observaron complicaciones trombo-embólicas ni accidentes cerebro-vasculares en las primeras 24 horas posteriores al procedimiento.

No se observaron complicaciones arrítmicas, excepto un caso que ante el primer choque eléctrico se observó en el  monitor cardíaco una taquicardia con QRS ancho que revirtió con el choque subsiguiente.


DISCUSION.
Este estudio demuestra que el uso del MDZ endovenoso para CVE de FA/AA realizado por médicos cardiólogos es seguro y bien tolerado. La administración de una dosis de carga inicial (protocolo 1) es efectiva y produce menos tiempo de sedación que con dosis crecientes y mayores (protocolo 2).

En otros estudios, la sedación con benzodiacepinas y administradas por cardiólogos para la CVE de taquiarritmias auriculares demostró que es bien tolerada y con una relación costo beneficio adecuada [6,15].

Hubner y cols [6] evaluaron 368 pacientes que recibieron MDZ y todos ellos, excepto dos, fueron adecuadamente sedados y sin complicaciones respiratorias. Además permitió una reducción del tiempo de espera para realizar la CVE cuando se comparó con la asistencia del servicio de anestesia. Mitchell y cols [7] Compararon el diazepán endovenoso con MDZ endovenoso en 140 pacientes que fueron admitidos para CVE de arritmias auriculares. No hubo efectos adversos en ambos grupos. Con MDZ el tiempo de sedación y el tiempo de recuperación fue más corto cuando se lo comparó con el diazepán.

Morani G y cols [12] en un análisis retrospectivo de 624 CVE utilizó MDZ 5 mg en bolo asociado a propofol (20-80 mg) hasta obtener la sedación deseada. Dichas drogas fueron empleadas por médicos cardiólogos y la complicación que observaron fueron bradiarritmias post CVE (bradicardia sinusal, ritmo de la unión aurículoventricular y bloqueo auriculoventricular de segundo grado). También existe la posibilidad de la presencia del síndrome de infusión de propofol [16].

Notarstefano P y cols [11] realizaron CVE en 202 pacientes con MDZ endovenoso sin asistencia de anestesistas. Estos autores utilizaron dos protocolos, uno de ellos con un bolo de 3 mg seguido de 2 mg cada minuto hasta la sedación y otro con una dosis de carga de 0,09-0,1 mg/kg. El MDZ fue efectivo en el 99% de los casos en obtener una adecuada sedación. Todos los pacientes tuvieron amnesia de la CVE. La dosis de carga de MDZ permitió un procedimiento más corto y no requirió intubación endotraqueal. Dicho estudio concluyó que el MDZ es efectivo, bien tolerado y redujo  los tiempos del procedimiento.

Nuestro estudio, utilizando un protocolo de características parecidas demostró resultados similares, aunque la dosis utilizada en nuestro protocolo 1 (5,02 ± 8,74 mg) fue menor que la del estudio de Notarstefano P y col (10 mg). En nuestro estudio nunca se utilizó flumazenil para la reversión de los efectos del MDZ.

Nuestros datos deben ser interpretados de acuerdo a ciertas consideraciones. Para evitar riesgos de depresión respiratoria nosotros excluimos a los pacientes con función ventricular izquierda severamente deprimida, enfermedad broncopulmonar seria y obesidad importante. Además se realizó en la Unidad Coronaria donde se cuenta con los elementos de apoyo para intubación endotraqueal y reanimación cardiopulmonar.

 

CONCLUSIONES.
La sedación con MDZ para la CVE es una alternativa a la anestesia general y puede ser realizada fácilmente por médicos cardiólogos y electrofisiólogos. Se debe tener en cuenta la selección de los pacientes y un cuidadoso manejo durante y post procedimiento. El protocolo que utilizamos es rápido de implementar y puede ser aún útil en los procedimientos electrofisiológicos cuando una CVE es necesaria si sobreviene una FA.

 

BIBLIOGRAFIA.

  1. Wang TJ, Massaro JM, Levy D, et al. A risk score for predicting stroke or death in individuals with new-onset atrial fibrillation in the community: the Framingham Heart Study. JAMA 2003; 290: 1049-1056.
  2. Raipancholia R, Sentinella L, Lynch M. Role of conscious sedation for external cardioversion. Heart 2001; 86: 571-572.
  3. Pugh PJ, Spurrell P, Kamalvand K, et al. Sedation by physician with diazepam for DC cardioversion of atrial arrhythmias. Heart 2001; 86: 572-573.
  4. Khan AH, Malhotra R. Midazolam as intravenous sedative for cardioversion. Chest 1989; 95: 1068-1071.
  5. Goldner BG, Baker J, Accordino A, et al. Electrical cardioversion of atrial fibrillation or flutter with conscious sedation in the age of cost containment. Am Heart J 1998; 136: 961-964.
  6. Hubner PJB, Gupta S, McClellan I. Simplified cardioversion service with intravenous Midazolam. Heart 2004; 90: 1447-1449.
  7. Mitchell AR, Chalil S, Boodhoo L, et al. Diazepam or Midazolam for external DC cardioversion (the DORM study) Europace 2003; 5: 391-395.
  8. Boodhoo L, Bordoli G, Mitchell AR, et al. The safety and effectiveness of a nurse led cardioversion service under sedation. Heart 2004; 90: 1443-1446.
  9. Harrison SJ, Mayet J. Physician administered sedation for DC cardioversion. Heart 2002; 88: 117-118.
  10. Harrison SJ, Mayet J. Cardioversion and the use of sedation. Heart 2004; 90: 1374-1376.
  11. Notarstefano P, Pratola C, Toselli T, et al. Sedation with midazolam for electrical cardioversion. PACE 2007; 30: 608-611.
  12. Morani G, Bergamini C, Angheben C, et al. General anaesthesia for external electrical cardioversion of atrial fibrillation: experience of an exclusively cardiological procedural management. Europace 2010; 12: 1558-1563.
  13. Camm JA, Kirchhof P, Lip GYH, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31: 2369-2429.
  14. Cicoira M, Zanolla L, Latina L, et al. Frequency, prognosis and predictors of improvement of systolic left ventricular function in patients with classical clinical diagnosis of idiopathic dilated cardiomiopathy. Eur J Heart Fail 2001; 3: 323-330.
  15. Raipancholia R, Sentinella L, Lynch M. Role of conscious sedation for external cardioversion. Heart 2001; 86: 571-572.
  16. Vasile B, Rasulo F, Candiani A, et al. The pathophysiology of propofol infusion syndrome: a simple name for a complex syndrome. Intensive Care Med 2003; 29: 1417-1425.

 

 

 

Publicación: Diciembre 2011

 


 

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