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Publicaciones > Revista > 11V40N4
La Dieta Mediterránea. Integrando
Conceptos de “Estilo de vida”
 

The Mediterranean diet. Cardiovascular
prevention "to the extent of your hand"

 

José De Rosa, Silvia Luluaga

 

General Paz 1134. San Miguel de Tucumán.
Tucumán (4000), Argentina.
Correo electrónico

Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado por conflictos de intereses.


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RESUMEN

La evidencia ha sugerido que patentes dietéticas específicas pueden tener efectos en los mecanismos de aterosclerosis: iniciación, progresión, evolución y vulnerabilidad de la placa, indicando que hábitos dietéticos saludables son el principal fundamento de cualquier intervención en prevención cardiovascular.
Dietas que enfatizan el consumo de vegetales, frutas, pescados, cereales no refinados, nueces, almendras, legumbres, y el consumo limitado de carnes rojas, derivados lácteos enteros, bebidas con alto contenido en azucares simples están asociados con disminución del riesgo de enfermedad arterial coronaria, diabetes, cáncer y una amplia variedad de enfermedades crónicas.
La dieta mediterránea consiste en disminución del consumo de grasas saturadas, y consumo equilibrado de grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas, como así también disminución del consumo de hidratos de carbonos refinados. Esto nos lleva a enfatizar que la relación entre dieta y enfermedad cardiovascular es mucho más compleja que la tan difundida hipótesis del colesterol y riesgo cardiovascular. Resaltando que una dieta saludable debe ser más pensada en forma integral “como un todo” más que un recitado de buenos y malos componentes.

Palabras clave: Dieta mediterranea. Estilos de vida. Prevencion cardiovascular.
 
Rev Fed Arg Cardiol 2011; 40 (4). 
 
SUMMARYSUMMARY

Evidence has also suggested that specific dietary patterns may have effects on the atherosclerosis mechanisms: initiation, progression, evolution and plaque vulnerability, indicating that healthy dietary habits are the main basis for any interventions in cardiovascular prevention.
Diets that emphasize fruits, fish, whole grains, nuts, and vegetables intake, and limited red meat, full dairy products, food and beverages highs in added sugars are associated with decreased coronary artery disease risk, diabetes, cancer, and a wide variety of chronic diseases.
The Mediterranean diet is based in decrease of saturated fat consumption, and balanced fats monounsaturated and polyunsaturated consumption, as well as decrease of refined carbon hydrates consumption.
This brings us to emphasize the relationship between diet and cardiovascular disease is much more complex than the widespread assumption of cholesterol and cardiovascular risk. Highlighting that a healthy diet should be designed in a comprehensive manner "as a whole" rather than a recitation of good and bad components.

Key words:Mediterranean diet. Lifestyles. Cardiovascular prevention.

 

 

INTRODUCCION
Las enfermedades cardiovasculares (enfermedad arterial coronaria y el accidente cerebrovascular) son las principales causas de muerte e incapacidad. En los países desarrollados hubo una discreta reducción de las mismas. Asimismo, análisis sobre mortalidad por enfermedad cardiovascular en los EEUU sugieren que la disminución observada entre los años 1980 y 2000 fue atribuida parcialmente (47%) a terapias médicas basadas en la evidencia y cerca del 44% a cambios en los factores de riesgo en la población (debido principalmente a cambios en estilo de vida) [1,2].

La nutrición es un importante factor de riesgo ambiental y de estilo de vida.

La enfermedad cardiovascular (ECV) esta precedida por un largo periodo latente asintomático lo cual provee una valiosa oportunidad para intervenciones de prevención cardiovascular temprana. La carga de factores de riesgo desde la infancia y la adolescencia junto con perfiles genéticos desfavorables crean un riesgo de ECV a largo plazo (a 30 años aproximadamente) que fue calculado en el seguimiento del estudio FRAMINGHAM en diferentes edades.

Aproximadamente 8000 personas libres de evidencia clínica de ECV tienen en el seguimiento, a la edad de 40 años, un riesgo para toda la vida de desarrollar ECV de un 48,6% para el hombre y 31,7% para la mujer. El problema es inmenso, pero también, la oportunidad para la prevención es muy grande [1].

Hacia el año 2020 el 80% de la mortalidad cardiovascular se radicará en los países de bajo y mediano ingreso.

 

ALGUNOS ASPECTOS QUE INTERESAN DE LA DIETA.
Recientemente, la evidencia ha sugerido que patentes dietéticas específicas pueden tener efectos en los mecanismos de ateroesclerosis: evolución, progresión, vulnerabilidad de placa, etc. [3].

En las pasadas dos décadas la comprensión de la relación entre alimentación y salud cardiovascular ha crecido sustancialmente debido principalmente a los estudios de los mecanismos moleculares de la ateroesclerosis y así también a la investigación de los efectos metabólicos de varios nutrientes y alimentos (3).

Es de notar que un leve estado inflamatorio-oxidativo acompaña a la ingestión de alimentos en general, lo cual resulta en elevados niveles plasmáticos de biomarcadores inflamatorios y disminución de la sensibilidad a la insulina con insulina-resistencia [3]. (Figura 1).

Figura 1

Una alimentación variada que incluya alimentos vegetales ricos en antioxidantes naturales previene grandemente estos efectos negativos de dietas ricas en ácidos grados saturados y carga glucémica.

Alimentos dados en conjunto puede tener diferentes efectos vasculares que la suma de sus componentes individuales.

Puede ser entendido por lo tanto, que lo que sucede durante y después de la fase de absorción de los alimentos es de considerable importancia porque ocurre varias veces al día y además los seres humanos pasan ahora gran parte de su vida en estado postprandial [3].

Múltiples estudios sobre diferentes componentes de la alimentación, han mostrado resultados contradictorios; puntualizando más en la dieta global que en los componentes individuales de la misma.

La absorción de los alimentos es un fenómeno complejo; debido a ello se ha prestado mucha atención a la evidencia que estados metabólicos post-prandiales (hipertrigliceridemia e hiperglucemia) son importantes factores contribuyentes al desarrollo de la ateroesclerosis. Ambas situaciones pueden causar disfunción endotelial: un marcador temprano de ateroesclerosis [4].

Los hidratos de carbono son clasificados tradicionalmente como simples o complejos dependiendo de su estructura química. Los azucares simples son típicamente digeridos y absorbidos más rápidamente que los complejos y por lo tanto son pensados en inducir una respuesta hiperglucemica mas rápida. Estudios recientes han reconocido también que muchos alimentos feculentos (papas hervidas y pan blanco) producen más altas respuestas hiperglucemicas que muchos azucares simples [4].

De la rapidez de la absorción y digestión de los hidratos de carbono califica su índice glucémico o capacidad de elevar la glucemia después del consumo de los mismos. Así mismo la cantidad de hidratos de carbono en la dieta califica la carga glucémica del alimento [5,6,7,8].

En un cohorte del Duch EPIC study de 15714 mujeres de 49 a 70 años sin diabetes o enfermedad cardiovascular al inicio, hubo en 9 años de seguimiento 556 casos de eventos cardiovasculares bien documentados. Ajustado para factores de riesgo cardiovascular y consumo de grasa y fibra dietética, los investigadores encontraron una significativa asociación entre carga glucémica y riesgo incrementado para ECV (1.47 IC 95%:1.04:2.09) más importante en mujeres con sobrepeso u obesas [4].

Dieta Mediterranea (DM): Conceptos generales.
La tradicional hipótesis de la dieta del corazón (Diet Heart) se fundamenta en el principio que: el aumento del consumo de grasas saturadas y colesterol conducen a la formación de la placa ateromatosa. Dicha hipótesis tiene evidencia desde los comienzos del siglo XX [4].

Ésta hipótesis a jugado un rol principal en la elaboración de las guías dietéticas internacionales. En esto se fundamente la intención del programa de salud pública destinado a la población. La premisa del diseño alentaba el consumo de dietas bajas en grasas. De esta manera se introdujo y propaló un mensaje sencillo para la gente; pero dicho mensaje incriminó (no intencionadamente) a todos los tipos de grasas. Esto trajo como consecuencia una disminución del consumo de todas las grasas en general, con un incremento energético  compensatorio del consumo de hidratos de carbonos refinados y azúcares simples. Ésta no intencionada consecuencia fue responsable del aumento de la prevalencia de obesidad, síndrome metabólico y DBT Tipo 2 [4].

Aclaremos en este punto que existen 4 tipos de grasas: Saturadas (GS), monoinsaturadas (MIS) poli insaturadas (PIS) y grasas trans. (Figura 2).

Figura 2


El concepto del mensaje “consumir dietas bajas en grasas” fue referido solo para las grasas trans y saturadas.

La dieta estilo mediterránea (DM) comparte muchas similitudes con la dieta de la Asociación Americana del Corazón (AHA - step 1 y 2). Sin embargo, la DM agrega en la alimentación específicas grasas y aceites (Tabla 1). En su descripción el consumo de grasa total es <30%; y de grasas saturadas <10% (de la energía consumida). Además debemos señalar que los efectos beneficiosos cardiovasculares fueron observados al poco tiempo del inicio de ésta dieta [9,10].

Tabla 1
 Dieta Mediterránea.

Alto consumo de frutas, vegetales, legumbres, semillas y cereales no-refinados.

Aceite de oliva como principal fuente de Ácidos grasos (MIS) monoinsaturados.

Bajo consumo de carnes rojas y derivadas.

Moderado a bajo consumo de productos lácteos.

Moderado consumo de pollo y pescado

Bajo contenido en grasas saturadas (GS).

Consumo regular de A.G.W. 3 .(Acido graso omega 3).

Alto contenido en fibra.

Cero a cuatro huevos de granja semanales.

Vino consumido en moderada cantidad.


Patentes dietéticas que enfatizan aumento del consumo de legumbres, cereales enteros, vegetales y frutas como así también el consumo limitado de carnes rojas, derivados lácteos enteros, alimentos y bebidas con alto contenido en azucares agregados (ADDED SUGAR) están asociados con disminución del riesgo de una variedad de enfermedades crónicas (Ateroesclerosis, enfermedad de Alzheimer, Parkinson, variedad de artritis, diabetes tipo 2, cáncer, etc [11].

El fundamento: Los componentes globales de una dieta, en conjunto, tienen efectos vasculares diferentes que los efectos vasculares de sus componentes individuales [11].

 

DIETA MEDITERRANEA. La Evidencia.
Estudios epidemiológicos observacionales tales como el “Estudio de los siete países” (Ancel Keys y Henry Blackburn) mostraron una posible relación entre mortalidad por enfermedad coronaria y el consumo de grasas saturadas en la alimentación [9,10].

De las áreas investigadas en tal estudio, la Isla de Creta -en Grecia- fue la de menor prevalencia de enfermedad cardiovascular [10].

Dietas similares a la llamada DM compartían con Grecia otros países próximos al mar Mediterráneo: Yugoslavia, Italia, Francia, España, Marruecos, Libia, Egipto, Argelia, Túnez, Turquía, Israel, la isla de Malta y Portugal (no estrictamente mediterráneo).

Esposito y cols revisaron los efectos dietéticos de la DM sobre la función endotelial e inflamación. Dietas con elevado consumo de grasas saturadas e hidratos de carbono refinado producen disfunción endotelial, reducen la vasodilatación dependiente del endotelio, activan el factor VII de la coagulación, incrementan marcadores inflamatorios: PCR, IL6, IL8, FNT-alfa y así también aumentan el stress oxidativo [12].

Con esta premisa y el interrogante de ¿puede una dieta tipo mediterránea reducir la recurrencia de enfermedad arterial coronaria después de un primer infarto de miocardio?, se realizaron múltiples estudios.

Distintos estudios clínicos observacionales de la década de los 60 y 70 tuvieron como fundamento reducir el colesterol dietético para reducir la recurrencia de eventos cardiovasculares después de un IAM.

Los estudios clínicos mas recientes (a partir de la década del 80) testearon sin embargo si hábitos dietéticos cardio-protectivos en ciertas poblaciones, podrían serlo cuando se transfieren a poblaciones de alto riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares.

Los estudios previos a la década del 80 (OSLO [13], LONDON [14], SYDNEY [15]) tenían como característica: menor número de pacientes jóvenes, población clínicamente estable con menor riesgo de recurrencia, con dietas comparables a los de la AHA step 1 con consumo muy bajo de grasas saturadas y colesterol, y alta relación ácidos grasos poli-insaturados (AGPI) - ácidos grasos (AG) saturados, donde el consumo de acido linoleico era lo predominante (aceite de maíz, soja, etc.) [16]. Los AGPI representaban el 15 al 20% de la energía total e increíblemente en el estudio LONDON más del 40%.

A pesar que en estos tres estudios hubo reducción de los niveles de colesterol total, globalmente, los resultados de ésta primera generación de estudios fueron desalentadores.

Estudios más recientes, DART [17], INDIAN [18] y LYON [19], durante la década del 80, tuvieron como característica: mayor numero de pacientes, edad más avanzada, además de incorporar prematuramente a los pacientes después de un evento cardiovascular calificado (un bien definido IAM) para facilitar su seguimiento. Estos estudios tenían dietas bajas en grasas saturadas con aumento del consumo de pescado y con porcentaje de AGPI <25% en el DART, <25% en el INDIAN (con aumento del consumo de proteínas vegetales), y en el LYON además de aumento del consumo de ácidos grasos mono-insaturados (AGMIS - aceite de canola y oliva), como asimismo aumento del consumo de AG omega3 (principalmente de fuentes vegetales).

Los pacientes, en algunos de estos últimos estudios, fueron reclutados en su estadía en la unidad coronaria, con un detallado registro de los tratamientos medicamentosos y el nivel de colesterol de los pacientes.

Los estudios DART, INDIAN y LYON fueron marcadamente exitosos en reducir la recurrencia de eventos coronarios, tanto en el grupo de alto riesgo del estudio INDIAN [18] como en el grupo de bajo riesgo del estudio LYON [19]. Sin embargo, cabe señalar que no hubo diferencias en el nivel de colesterol entre los grupos tratamiento y control en ninguno de los tres estudios (solo una leve reducción en el grupo experimental en el estudio INDIAN).

El Lyon Heart Study [19] incluyó 605 pacientes, después de un primer infarto de miocardio, asignándolos aleatoriamente a un grupo control o al grupo intervención. Al grupo control le fue indicado una dieta tipo AHA step 1-2; al grupo intervención le fue indicada una dieta tipo mediterránea [19]. En Tabla 2 se presenta la reducción de riesgo alcanzada con cada una de estas intervenciones en el estudio Lyon Heart Study. La descripción de la dieta tipo AHA incluye un consumo de grasas totales <30%; grasas saturadas <8.3%, grasas poli insaturadas <3.6%, hidratos de Carbono 52.3%. Colesterol máximo 217 mg / día.

Tabla 2. Lyon Heart Study.

 

Dieta
(DM)

Controles
Dieta tipo AHA

RR

p

MT

1,3

3,4

0,30

 

MCV

0,5

2,7

0,24

 

IM no Fatal

0,8

2,9

0,30

 

* Combinados

1,3

5,6

0,27

<0,01

MT: Muerte total, MCV: Muerte cardiovascular; IM: Infarto de miocardio;
* MCV + IM no fatal.

Las conclusiones, para estos recientes y más modernos estudios, de más de 3000 pacientes son: Nuevas y específicas recomendaciones dietéticas garantizan la prevención secundaria de la enfermedad arterial coronaria.

A los resultados de la dieta mediterránea de estos estudios le debemos agregar además el aporte de un metaanálisis de 35 estudios clínicos, 2 estudios prospectivos y 13 estudios transversales, con datos de mas 500.000 participantes, que mostró que la dieta mediterránea fue ampliamente protectiva de enfermedad cardiovascular (ECV), con un riesgo 31% menor de desarrollar síndrome metabólico [20].

Estos conceptos nos llevan a enfatizar que: La relación entre dieta y enfermedad arterial coronaria es mucho más compleja que la tan mentada hipótesis del colesterol, y además una dieta saludable cardiovascular debe ser pensada más como un “todo” que un recitado de buenos y malos componentes.
Los beneficios de la dieta mediterránea se presentan en la Tabla 3.

Tabla 3.
Beneficios de la Dieta Mediterránea.
Mejora el perfil lipídico C.T.-C-HDL-C-LDL.

Disminuye el peso corporal.

Disminuye respuesta inflamatoria.

Mejora la función endotelial.

Disminuye el riesgo de trombosis.

Disminuye el crecimiento de la placa.

Beneficia la estabilidad de la placa.

Disminuye el riesgo de arritmias y muerte súbita

Desciende la presión arterial.

 

PLAUSIBILIDAD BIOLOGICA: Explicación razonada.
La alimentación humana es marcada predominantemente por el consumo de ácidos grasos saturados, monoinsaturados y poli insaturados. Con la ingesta de hidratos de carbono complejos (maíz, soja, trigo, arroz) consumimos un ácido graso poliinsaturado esencial denominado: acido linoleico (AL), el cuál es la base de la cascada metabólica de la seria omega 6.

Con la ingesta de vegetales consumimos un acido graso esencial denominado: acido alfa linolenico (ALA) el cuál es la base de la cascada metabólica de la serie omega 3 [21,22,23].

Éstos ácidos grasos esenciales sufren el ataque metabólico del mismo sistema enzimático (elongasas y desaturasas) dando origen al ácido araquidónico (metabolito final de la serie 6) y al acido eicosapentaenoico: omega 3 (metabolito final de la serie 3). [21,22,23].

El objetivo final metabólico es: aumentar el largo de las cadenas hidrocarbonadas, como así también la insaturación de las mismas (Figura 3).

Figura 3

 

Las alteraciones en cantidad y calidad de los ácidos grasos son pensados: como el nexo fisiopatológico entre el metabolismo y la ateroesclerosis.

Tanto el ácido araquidonico,como el omega 3, dan origen a una serie de intermediarios metabólicos trascendentales por su importancia en la biologia celular: las prostaglandinas, los tromboxanos y los eicosanoides.

Éstos intermediarios de acuerdo a la calidad y cantidad de sustratos pueden beneficiar o perjudicar la fisiologia vascular (Figura 4). La diferencia radica en que los metabolitos de la serie omega 3 sufren una metabolización más lenta con menor cantidad de productos finales, y mejor adaptación de la biologia celular a la accion de los mismos. Por lo tanto es necesario el ingreso equilibrado en nuestra alimentación de acidos grasos de la serie 6 y de la serie 3 (Tabla 4).

Figura 4: 5-LO: Enzima 5 Lipoxigenasa, 15 HETE: 15 Ac Hidroxitetraenoico, LX: ---------, LT: Leucotrienes, AA: Acido Araquidónico, CO: cicloxigenasa, 15 HEPE: Hidroxipentaenoico, DHA:--------, EPA: eicosapentaenoico, TXA2: Tromboxano, PG: Prostaglandinas.

 

Tabla 4.
Listado de nutrientes (AG) incorporados con la alimentación habitual.

NUTRIENTES

COMIDAS

Ácidos grasos saturados

Grasas de carnes rojas, yema de huevo, productos lácteos, piel de aves, papas fritas, y “comidas rápidas”

Ácidos grasos trans

Grasas hidrogenadas, margarinas varias, “fast food”, pastelería, galletas en general

Colesterol

Vísceras, grasas visibles en alimentos, piel de las aves, grasas lácteas, ej: manteca, crema, y helados.

Ácidos grasos monoinsaturados

Aceite de oliva, aceite de canola, aceite de maní.

Ácidos grasos poliinsaturados y omega 3.

Aceites vegetales en general. Aceite de maíz, girasol, canola, etc. Cereales integrales, pescados de mar.

Fructosa

Alimentos y bebidas endulzadas con alto contenido en fructosa (ver etiquetado).

Existen diferencias étnicas en la concentración de ácidos grasos (AG) en fosolìpidos de las plaquetas con implicancias en el análisis porcentual de la mortalidad por enfermedad cardiovascular. (Tabla 5).

Tabla 5.
Diferencias étnicas en la concentración de AG en fosolípidos de
las plaquetas con implicancias en el análisis de la mortalidad por ECV.

 

Europa y
EEUU

Japón

Esquimales

Acido Araquidónico (20:4n-6) %

26

21

8,3

Acido Eicosapentaenoico (20:5n-3) %

0,5

1,6

8,0

Razón de n-6:n-3

50

12

1

Mortalidad por ECV (por 1000)

45

12

7

ECV; Enfermedad cardiovascular.

 

 

CONCLUSIONES

  • La hipótesis del colesterol, grasas saturadas y Ateroesclerosis debe ser complementada en beneficio de la salud cardiovascular.
  • Las dietas bajas en grasas solo ofrecen beneficios parciales del riesgo cardiovascular (CV).
  • La Dieta Mediterránea provee una excelente patente dietética con evidencia para disminuir el riesgo CV, cáncer, Alzheimer, Parkinson, etc.
  • La dieta baja en Carbohidratos es oportuna para descender de peso, mejorar el perfil lipídico y riesgo CV.
  • Una dieta saludable debe ser pensada integralmente como “un todo” bastante más que como un listado de buenos o malos componentes.
  • La interacción entre dieta, estilo de vida y genética, puede o no desarrollar enfermedad CV.
  • Los principios dietéticos deben ser adaptados a los rasgos culturales, étnicos e “imagen del mundo” de cada paciente.

Podemos concluir que la dieta es un importante factor de estilo de vida pero junto a ella debemos reconocer otros elementos importantes en la prevención cardiovascular [24]:

Cualquier referencia para prevenir la muerte es obviamente ilusoria ya que no hay cosa más cierta después del nacimiento que la muerte. Sin embargo nosotros como médicos debemos esforzarnos para prolongar la vida y demorar la muerte, por supuesto, mejorando la calidad de vida.

Ocho pautas razonables para alcanzar longevidad con sobrevida libre de eventos:
Evitar la macro-nutrición, Regular el consumo de frutas y vegetales, Consumición reducida de grasas saturadas (carnes rojas, granos refinados, dulces y productos lácteos enteros), No fumar y evitar la exposición a tóxicos ambientales, Reducción del stress con sueño saludable, Practicar un estilo de vida saludable / feliz, Realizar actividad física y tener presente los Factores genéticos.

Ninguna dieta permanece fija y constante en el tiempo, así como ninguna cultura se mantiene aislada de las influencias del mundo exterior [25].

 

BIBLIOGRAFIA

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Publicación: Diciembre 2011

 


 

Editorial Electrónica
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