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RESUMEN

El síndrome de QT largo cursa con una alteración en la repolarización ventricular que puede manifestarse clínicamente por mareo, síncope y/o muerte súbita causada por taquicardia ventricular polimorfa o fibrilación ventricular en su forma de “torsade de pointes”. Esta alteración puede deberse a una mutación genética o ser secundaria a drogas o trastornos hidroelectrolíticos que prolongan la duración del potencial de acción. La amiodarona, actúa prolongando la repolarización ventricular, cuya expresión electrocardiográfica se evidencia en la prolongación del intervalo QT. Sin embargo, en contraste con otros antiarrítmicos que prolongan el QT, se asocia raramente con fibrilación ventricular, excepto cuando están presentes otros factores predisponentes. El tratamiento de estos cuadros adquiridos implica la suspensión de la droga, estabilización del medio interno y evitar la bradicardia. A continuación se presenta el caso de una paciente con torsade de pointes facilitada por amiodarona en presencia de factores predisponentes.

Palabras clave: QT largo. Amiodarona. Torsade de pointes.

Rev Fed Arg Cardiol 2012; 41 (1).

SUMMARY

The Long QT syndrome is due to a prolongation in the ventricular repolarization. It may be the cause of dizziness, syncope and sudden cardiac death due to polymorphic ventricular tachycardia, known as “torsade de pointes”, or ventricular fibrillation.  The prolongation of the QT interval may be due to genetic alteration and / or secondary to drugs or electrolyte disturbances which may prolong the myocardium’s action potential. The prolongation of the QT interval by amiodarone is a manifestation of its action on ventricular repolarization. In spite of this effect, rarely it is linked to ventricular fibrillation. The treatment of the acquired long QT syndrome is the discontinuation of the culprit drug, normalization of serum electrolytes and to avoid bradycardia. A case of Torsade de pointes due to amiodarone is presented.

Key words:Long QT syndrome. Amiodarone. Torsade de pointes.

INTRODUCCIÓN.
En el registro electrocardiográfico del ciclo cardíaco, el segmento ST y onda T representan la repolarización ventricular, las cuales dependen del desplazamiento de iones a nivel de la membrana celular. Por lo tanto, es lógico que las alteraciones electrolíticas y los fármacos antiarrítmicos que afectan el transporte trans-membrana de dichos iones produzcan cambios en los trazados electrocardiográficos y expliquen tanto efectos anti como pro-arrítmicos. La amiodarona prolonga el QT y puede favorecer la aparición de taquicardia ventricular polimorfa tipo “torsades de pointes” (TdP) en alrededor de 1% de los pacientes que la reciben. Presentamos el caso de una paciente que bajo tratamiento con amiodarona presenta taquicardia ventricular (TV) polimórfica tipo “TdP” en el contexto de un QT largo.

CASO CLINICO.
Paciente de 74 años, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, portadora de válvula mitral protésica (intervenida en 2004 por estenosis mitral reumática), Bloqueo de Rama Izquierda (BRI) y accidente isquémico transitorio en 2007. Dos  episodios de fibrilación auricular persistente en años anteriores, los cuales revirtieron con cardioversión eléctrica (CVE).

Consultó por palpitaciones de varios días de evolución, sin otros síntomas acompañantes.

Presentaba fibrilación auricular (FA) de alta respuesta ventricular, estable hemodinámicamente. Su medicación al momento de la internación era beta-bloquentes, antagonistas de los receptores de la angiotensina, estatinas y dicumarínicos.

Se realizó laboratorio completo que evidenció parámetros dentro de la normalidad, incluidas hormonas tiroideas y enzimas cardíacas. Un ecocardiograma trans-esofágico descartó trombo en orejuela izquierda, evidenciando agrandamiento auricular izquierdo leve,  hipertrofia ventricular izquierda (HVI) moderada y función sistólica conservada, con prótesis normofuncionante. Al presentar FA persistente, sintomática, sin repercusión hemodinámica, y ya bajo tratamiento anticoagulante, se administró 800 mg de amiodarona ev  en 24hs. Al no revertir  se realizó CVE. El electrocardiograma (ECG) post CVE mostró ritmo sinusal, BRI, intervalo QTc de 440 mseg, y onda T negativa de V1 a V4. Un estudio de perfusión miocárdica descartó isquemia. Al tercer día del ingreso, luego de 48 hs con amiodarona ev (1500 mg ev en total), pasó a sala común e inició tratamiento con amiodarona 400 mg/día vía oral. Presentó episodio sincopal, con mareos como único pródromo. Un nuevo ECG mostró (Figura 1): bradicardia sinusal (48 lpm), bloqueo auriculoventricular (BAV) de 1er grado, BRI, escasa progresión de R en precordiales, QTc de 550 mseg, trastornos de la repolarización ventricular (positivizó la onda T en DI y aVl y las negativizó de V1-V4).

La medida de dispersión del QT en las 12 derivaciones evidenció  el menor QT en DII con 580 mseg y el más prolongado en DIII con 640 mseg. La medición en V2 del intervalo “T pico - T final” (T(p-f)) fue de 140 mseg. En horas posteriores  dicho intervalo aumentó a 160 mseg con un QTc de 540 mseg. A diferencia del  ECG de ingreso que mostró QTc= 440 mseg y “T pico-T final” en V2 de 70 mseg.

Figura 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones a su reingreso en unidad coronaria.

Se re-internó en Unidad Coronaria. Durante las primeras horas, presentó mareos e inestabilidad hemodinámica observándose en el monitor (Figura 2) episodio de “TdP” con fenómeno de R sobre T. Repitiéndose luego en varias oportunidades, requiriendo CVE por episodios sostenidos. El medio interno no presentaba alteraciones. Se suspendió amiodarona, e inició tratamiento con sulfato de magnesio e isoprotenerol. A las 72 hs, la paciente dejó de presentar episodios de TV polimórfica, persistiendo en ritmo sinusal (93 lpm), Bloqueo A-V de 1er grado (PQ: 210 mseg), BCRI y un  QTc de 470 mseg (Figura 3). Se normalizó la onda T en las derivaciones precordiales. Posteriormente su ritmo retornó a FA. Se decidió control de frecuencia y anticoagulación. La última medición del QT previo al alta fue 430 mseg. Posteriormente en un Holter de control, no evidenció arritmias ventriculares.

Figura 2. Trazado electrocardiográfico de monitoreo. Taquicardia ventricular polimórfica autolimitada iniciada por una extrasístole ventricular con fenómeno de R/T en presencia de un intervalo QT prolongado. Ciclo corto-largo-corto.

Figura 3. Electrocardiograma de 12 derivaciones estándar realizado en el seguimiento de la paciente.

DISCUSIÓN
El síndrome de QT largo (SQTL) es una canalopatía que puede manifestarse clínicamente por mareos, síncope y/o muerte súbita, vinculados a TdP. Puede ser congénito o adquirido. El SQTL congénito está asociado a una o varias alteraciones genéticas con penetrancia variable que determinan una prolongación de la repolarización [1,2]. La mayoría de las causas genéticas se deben a la mutación de tres genes: los subtipos LQT1, LQT2 y LQT3 [3]. El SQTL adquirido es generado principalmente por la acción de drogas o por trastornos hidroelectrolíticos que prolongan la duración del potencial de acción [2,4,5,6]. Las  drogas disminuyen la salida de potasio a través de los canales Iks, Ikr o Ik1 o incrementan la entrada de calcio - sodio por los canales Ica o Ina. La mayoría actúa sobre la corriente de potasio rectificadora tardía (IKr) (3,7). La prolongación del intervalo QT inducida por fármacos, puede darse con más facilidad en pacientes con mutaciones subclínicas en uno de los genes responsables del SQTL congénito [2,6,8].En situación de no exposición a dichos fármacos, se presentan con intervalos QT normales o limítrofes considerándose una forma frustra del síndrome de QT largo congénito [9].

El diagnóstico de QT largo se hace con un ECG que muestre una prolongación del QT corregido por la fórmula de Bazzet: >440 msegs en hombres y >460 msegs en mujeres [3]. Dicho intervalo varía, normalmente, de derivación en derivación, mostrando una diferencia entre la medición mínima y máxima en un ECG de 12 derivaciones (“Dispersión del QT”) de hasta 65 mseg, siendo más largo por lo general en V2 y V3 [10]. Se ha sugerido que la dispersión refleja variaciones regionales en la repolarización ventricular. Hay evidencia en varios estudios que una mayor dispersión de la repolarización puede crear las  condiciones  electrofisiológicas para la formación de reentradas [11]. En los ventrículos hay tres estratos celulares con diferencias electrofisiológicas y funcionales. Ellas son: células epicárdicas, medias (M) y endocárdicas. La interrelación entre estas células durante la repolarización ventricular determina  morfología y duración del intervalo QT y la onda T, tanto en condiciones normales como patológicas [4,5,12]. Normalmente la duración del potencial de acción de las células M es mayor, y se prolonga más, en relación a las otras capas, en presencia de bradicardia, trastornos hidroelectrolitos y drogas antiarritmicas, con un papel importante en el desarrollo del SQTL adquirido [13]). En la secuencia normal de repolarización del miocardio ventricular la duración del potencial de acción es 40-60 milisegundos mayor en el endocardio que en el epicardio.

Esto  motiva la presencia de un gradiente de voltaje entre dichas capas [14]. La repolarización del epicardio coincide con el pico de la onda T y la repolarización de las células M (más prolongada que el epicardio) con el final de la onda T. Estudios observacionales sugieren que esta segunda parte de la onda T representa, cuando está prolongada, un potencial sustrato arritmogénico [11]. El intervalo entre el pico y el final de la onda T (T (p-f)) ha sido sugerido como índice de dispersión transmural [4]. Dicho índice es independiente de la frecuencia cardíaca. En un estudio se ha demostrado que la prolongación de T (p-f) se correlaciona mejor con TdP que el QTc y puede ser útil para predecirla en el SQTL adquirido [11]). Un aumento en esta dispersión por encima de 120 ms está asociado con un número mayor de eventos [15]. La paciente presentada mostraba un T (p-f) de 140 mseg en el momento de su arritmia.

En cuanto al mecanismo de inicio de las TdP, en la actualidad se acepta que las post-despolarizaciones precoces en fase 2 generadas en el miocardio pueden ser la causa de una extrasístole ventricular (EV) (actividad gatillada), y que en presencia de alteraciones genéticas, fármacos o trastornos electrolíticos que prolonguen la duración del potencial de acción pueden desarrollar reentradas debido al incremento de la dispersión de la repolarización transmural, generando así un episodio de TV [5,11]. La arritmia ventricular que se produce en el SQTL suele iniciarse con un complejo ventricular ectópico seguido por una pausa compensadora que termina con un latido sinusal, el cual frecuentemente tiene un QT más prolongado y onda U más exagerada, al igual que se muestra en la segunda figura.

Una nueva extrasístole ventricular cae sobre esta repolarización tan prolongada y dispersa, produciéndose la TdP. Esto es conocido como el fenómeno de prolongación del QT pausa dependiente con ciclo corto-largo-corto, en el cual la dispersión de la repolarización inicia la arritmia [7]. La TdP es un tipo de taquicardia ventricular polimorfa rápida, que se caracteriza por la variación de la polaridad y amplitud del QRS, determinando un aspecto helicoidal y presenta una evolución característica pudiendo ser recurrente. Habitualmente revierte en forma espontánea, pero puede degenerar en fibrilación ventricular [2].

Suele existir una discordancia entre la potencia de prolongar el QT y la posibilidad de inducir TdP. No todas las drogas que prolongan el QT generan con la misma frecuencia esta arritmia. Esto hace pensar que la droga por sí sola no produce TdPsino que existen otros factores de riesgo, como sexo femenino, cardiopatía preexistente (HVI), hipopotasemia, bradicardia, QTc basal >460 mseg o coadministración  de drogas que prolongan el QT o que comparten la vía metabólica (citocromo P450) y pueden  predisponer a  esta arritmia. Estas observaciones han derivado en el concepto de "reserva de la repolarización”, o sea, la capacidad adaptativa del miocardio para efectuar una  repolarización ordenada y normal en diversas circunstancias. La presencia de los factores de riesgo, especialmente hipopotasemia, reduce esta reserva y explica por qué algunos pacientes desarrollan TdPdespués de la administración de drogas que bloquean los canales IKr [7,16].

La amiodarona es el fármaco antiarrítmico más utilizado en la práctica clínica en nuestro medio. Mediante su efecto clase III (Bloqueador de canales de K+) actúa prolongando la repolarización ventricular, pudiendo favorecer la aparición de éstas arritmias [17]. En contraste con los otros antiarrítmicos de clase III, raramente se relaciona con TdP, excepto cuando se asocia a otros factores predisponentes congénitos o adquiridos. La incidencia estimada es inferior al 1 % [18]. Aunque prolonga el intervalo QT, no aumenta su dispersión. Este hecho, sumado a su capacidad para bloquear la entrada de Ca y a sus propiedades b-bloqueantes podría explicar  la menor  incidencia de TdP [19].

En nuestra paciente, que previo a la administración de amiodarona presentaba un intervalo QT en el límite superior normal, los episodios de TdP fueron provocados por la amiodarona que prolongó el intervalo QT y la dispersión de la repolarización, favorecida posiblemente por algunos predisponentes: sexo femenino, HVI, bradicardia y quizás cierta predisposición genética. Se descartó la presencia de enfermedad coronaria significativa por la ausencia de angina y un estudio de perfusión miocárdica normal. Certifican la “culpabilidad” de la amiodarona en este caso el acortamiento del intervalo QT, la reducción de la dispersión de la repolarización y los cambios en la polaridad de la onda T una vez suspendida dicha droga. El tratamiento de estos cuadros implica suspender la droga, estabilizar electrolitos, sulfato de magnesio y potasio según necesidad, y aumentar la FC ya sea por medio de marcapaso transitorio o isoprotenerol ev, el cual fue elegido en nuestro caso.

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Publicación: Febrero 2012