ISSN 0326-646X
 

 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

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Sumario Vol. 42 - Nº 1 Enero - Marzo 2013

Infarto de miocardio perioperatorio en cirugía no cardiaca. ¿Nos hemos olvidado algo?

Myocardial infarction after noncardiac surgery.
We have forgotten something?

Héctor Luciardi [1], Juan Muntaner [1], Fernando Botto [2].

[1] Centro Modelo de Cardiología. (CMC). Tucumán, Argentina.
[2] Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA); Avenida del Libertador 6302. (1428) Buenos Aires, Argentina.
[2] Estudios Clínicos Latino América (ECLA); Madres de Plaza de Mayo 3020. Piso 10. Rosario (S2013SW).
Correo electrónico

Recibido 15-ENE-2013 – ACEPTADO 12-FEBRERO-2013.

Los artículos de opinión representan la opinión de los autores,
no necesariamente las del Comité Editorial de la Revista FAC.

Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(1): 5-6


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A pesar del beneficio asociado al tratamiento quirúrgico, las complicaciones peri-operatorias son frecuentes, incluyendo la muerte. Cada año, alrededor de 200 millones de pacientes son sometidos a una cirugía no cardíaca en todo el mundo, de los cuáles podemos estimar que 10 millones presentan un infarto de miocardio (IM) perioperatorio, durante o después de la misma [1]. Indudablemente, entre las complicaciones vasculares mayores (muerte vascular, IM, paro cardíaco e ictus), el IM es la más frecuente, y se asocia a una mortalidad a 30 días igual o superior al IM del escenario no operatorio.

La definición universal de IM [2] no aborda directamente el diagnóstico de infarto de miocardio después de cirugía no cardiaca. Devereaux PJ y colaboradores han propuesto una definición de IM perioperatorio en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca [3] que incluye la elevación de un biomarcador cardíaco o de niveles enzimáticos, y 1 o más de las siguientes características: síntomas isquémicos, desarrollo de ondas Q patológicas en 2 derivaciones ECG contiguas, cambios isquémicos detectados en el ECG, intervención arterial coronaria, o pruebas consistentes con IM en estudios de imágenes cardiacas.

Según un sub-análisis del estudio aleatorizado mas importante que se ha hecho en este contexto (Estudio POISE), el 65% de estos pacientes no experimentan síntomas isquémicos, lo cual impide, o al menos retrasa, un diagnóstico adecuado. Este, y otros estudios de pequeñas dimensiones han sugerido que la mayor parte de los IM perioperatorios ocurren dentro de las 48 horas de la cirugía, y la mayoría se presentan sin síntomas isquémicos  [4,5].

Clásicamente se ha considerado al IM perioperatorio como el resultado del disbalance entre aporte y demanda de oxígeno. Sin embargo, existe evidencia proveniente de estudios de necropsias y angiográficos que señala que al menos la mitad responde a un fenómeno trombótico intracoronario, semejante al contexto del IM no operatorio [6,7]

El IM perioperatorio se diferencia en dos aspectos: su pronóstico es peor, ya que la probabilidad de morir dentro de los 30 días es casi del doble, y paradójicamente el tratamiento indicado es menos intensivo [8]. De acuerdo a estas consideraciones, podemos asumir que la injuria miocárdica después de una cirugía no cardíaca es un importante y olvidado problema de la salud pública.

El estudio POISE (PeriOperative ISchemic Evaluation) [9] que aleatorizó 8351 pacientes a recibir metoprolol o placebo durante 30 días, comenzando 2 a 4 horas antes de la cirugía, tuvo una incidencia de 1.6% de muerte de origen vascular, 0.7% de stroke, 0.5% de paro cardíaco no-fatal, y 5.0% de IM en los primeros 30 días. El 74% de los IM ocurrieron en las primeras 48 horas y el 65.3% fueron asintomáticos. Además, la mortalidad fue del 11.6% a 30 días, que en mas de la mitad de los casos (58.3%) se produjo dentro las primeras 48 horas, independientemente que el paciente presentase o no síntomas isquémicos [10].

Por otro lado, Levy y colaboradores [11] realizaron un meta-análisis de 10 estudios (n=1728 pacientes) que evaluó el valor pronóstico independiente para mortalidad a mediano plazo (<12 meses) de los niveles elevados de troponina después de la cirugía no cardiaca. Los resultados demostraron un incremento del riesgo de casi 7 veces en los casos con troponina elevada (odds ratio de 6.7, IC 95% 4.1-10.9). Sin embargo, el número total de pacientes incluidos, y en consecuencia el número de eventos, no fueron suficientes para obtener resultados contundentes. Otra limitación radicó en que se utilizaron diferentes tests de troponina.

Recientemente, un estudio internacional de grandes dimensiones (n=15133), el estudio VISION (Vascular Events in Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation) [12], evaluó las complicaciones mayores después de una cirugía no cardiaca, y la importancia de la medición de la troponina T (TnT). El valor pico de TnT fue el predictor más fuerte de muerte a 30 días (1.0% para un valor de TnT ≤0.01 ng/mL, 4.0% para un valor de 0.02 ng/mL; 9.3% para un valor de 0.03-0.29 ng/ml, y 16.9% para un valor ≥0.30 ng / ml), y el análisis del riesgo poblacional atribuible sugirió que la elevación de TnT podría explicar el 41.8% de las muertes.

Teniendo presente la especificidad de la troponina para el tejido miocárdico, el tiempo promedio hasta la muerte para un valor pico de TnT de 0.02 ng/ml es 13.5 días y 9 días para un valor de 0.03 ng/ml. Estos valores menores de TnT pueden ya representar una advertencia de injuria miocárdica [13]. A mayor valor pico de TnT, más breve el intervalo promedio de tiempo hasta la muerte.

Esta evidencia sugiere la necesidad del monitoreo rutinario de la presencia de injuria miocárdica en el postoperatorio de pacientes con riesgo elevado, intentando detectar IM subclínicos, cuyo pronóstico es pobre. Una limitación del primer reporte del Estudio VISION radica en que se analizó la elevación de TnT sin considerar la etiología isquémica versus otras (embolia pulmonar, sepsis, etc), análisis que se encuentra actualmente en revisión.

En un intento por tratar de identificar a los pacientes que podrían complicarse con un IM perioperatorio, los investigadores del estudio POISE reportaron los predictores independientes a tener presentes y destacaron una asociación estadísticamente significativa con la edad, el accidente cerebrovascular y la insuficiencia renal previa, la realización de cirugía vascular mayor, el carácter de emergencia o urgencia de una cirugía, el sangrado mayor postoperatorio, y con cada incremento de 10 latidos / minuto en la frecuencia cardíaca pre-aleatorización [9]. Sin embargo, la estratificación de riesgo prequirúrgica resulta insuficiente cuando se incluye en los modelos estadísticos a la troponina postoperatoria.

Finalmente, es necesario destacar la falta de evidencia sobre el tratamiento del IM perioperatorio. El estudio multicéntrico internacional MANAGE (Management of myocardial injury After NoncArdiac surGEry) será el primer estudio clínico aleatorizado en este contexto y determinará el impacto de un inhibidor directo de la trombina (dabigatran) versus placebo, en aquellos pacientes que sufrieron daño miocárdico, agregado a la aspirina, junto a un diseño factorial parcial que evaluará el impacto de omeprazol versus placebo en esta condición.

En conclusión, a pesar que las mediciones de troponina después de una cirugía no cardiaca no se realizan de rutina, la simplicidad de esta prueba y su poder pronóstico cuando se la solicita dentro de los primeros 3 días de una cirugía, sugieren que podría ser de sustancial utilidad clínica para mejorar la estratificación del riesgo. Así, el pronóstico de los pacientes con troponina elevada podría beneficiarse de intervenciones tempranas, farmacológicas o mecánicas, tales como la angioplastia coronaria.

La tercera definición universal de infarto de miocardio publicada en 2012 [14], incorporó la recomendación del monitoreo rutinario de biomarcadores en pacientes de alto riesgo, antes y 48-72 horas después de una cirugía mayor, basado en las evidencias que hemos mencionado previamente.

 

BIBLIOGRAFIA.

  1. Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008; 372 (9633): 139-144.
  2. Thygesen K, Alpert JS, White HD, et al; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Circulation 2007; 116: 2634-2653.
  3. Devereaux PJ, Goldman L, Yusuf S, et aL. Surveillance and prevention of major perioperative ischemic cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review. CMAJ 2005; 173: 779-788.
  4. Badner NH, Knill RL, Brown JE, et al. Myocardial infarction after noncardiac surgery. Anesthesiology 1998; 88: 572-578.
  5. Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, et al. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. The Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med 1990; 323: 1781-1788.
  6. Devereaux PJ, Chan M, Eikelboom J. Major vascular complications in patients undergoing noncardiac surgery: The magnitude of the problem, risk prediction, surveillance, and prevention. In: Yusuf S, Cairns JA, Camm AJ, Fallen EL, Gersh BJ, editors. Evidence based Cardiology. 3rd ed. London, England: BMJ Books, 2009: 47-62.
  7. Gualandro D, Campos C, Calderaro D, et al. Coronary plaque rupture in patients with myocardial infarction after noncardiac surgery: Frequent and dangerous. Atherosclerosis 2012, 222 (1): 191-195.
  8. Devereaux PJ, Goldman L, Cook DJ, et al. Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate risk. CMAJ 2005; 173 (6): 627-634.
  9. Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, et al. POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 1839-1847.
  10. Devereaux PJ, Xavier D, Pogue J, et al. Characteristics and Short-Term Prognosis of Perioperative Myocardial Infarction in Patients Undergoing Noncardiac Surgery. Ann Intern Med. 2011; 154 (8): 523-528.
  11. Levy M, Heels-Ansdell D, Hiralal R, et al. Prognostic value of troponin and creatine kinase muscle and brain isoenzyme measurement after noncardiac surgery. Anesthesiology 2011; 114 (4): 796-806.
  12. The Vascular Events In Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation (VISION) Study Investigators. Association Between Postoperative Troponin Levels and 30-Day Mortality Among. Patients Undergoing Noncardiac Surgery. JAMA 2012; 307 (21): 2295-2304.
  13. Jaffe AS, Ravkilde J, Roberts R, et al. It’s time for a change to a troponin standard. Circulation 2000; 102 (11): 1216-1220.
  14. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. The Third Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation 2012; 126 (16): 2020-2035.

 

 

Publicación: Marzo 2013

 
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