ISSN 0326-646X
 

 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

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Sumario Vol. 42 - Nº 1 Enero - Marzo 2013

ERICA
Estudio de los factores de RIesgo Cardiovascular en Adolescentes.

ERICA
Study of Cardiovascular Risk factors in Adolescents.

Walter Abraham, Gustavo Blanco, Gabriela Coloma, Alejandro Cristaldi, Natalia Gutiérrez, Luis Sureda,
SAHA Distrito Sudeste

Secretaria de Salud Partido Gral. Pueyrredón,
José Lijo López 5176. Mar del Plata (B7605FID).
Prov. de Buenos Aires, Argentina.

Recibido 01-OCT-2012 – ACEPTADO después de revisión 29-NOVIEMBRE-2012.
Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado por conflictos de interés.


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RESUMEN

La evidencia científica sugiere que la enfermedad cardiovascular tiene su origen en edades tempranas de la vida y que el riesgo de enfermedad cardiovascular está determinado por el efecto sinérgico de los factores de riesgo cardiovascular a través del tiempo. La asociación frecuente de obesidad, sedentarismo, dislipemia y diabetes aumenta el efecto aterogénico de la hipertensión arterial.
Material y Métodos. ERICA (Estudio de los factores de RIesgo Cardiovascular en Adolescentes) es un estudio epidemiológico diseñado para determinar, en una primera etapa, la prevalencia de hipertensión arterial y otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular asociados en una población adolescente escolar (n=1056) comprendida entre los 10 y 17 años de edad.
Resultados. En el estudio ERICA, 14.9% de los adolescentes presentaron cifras elevadas de presión arterial, incluyendo en este porcentaje tanto a los hipertensos como a los pre-hipertensos. Una tercera parte de los adolescentes controlados presentaban obesidad y/o sobrepeso.
Conclusiones. Los resultados del estudio ERICA mostraron mayor prevalencia de hipertensión arterial, sobrepeso y obesidad en la población estudiada que la reportada en la literatura.

Palabras clave: Hipertensión arterial. Obesidad. Adolescentes.
Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(1): 29-34
SUMMARY

Scientifical evidence suggests that cardiovascular disease has its origin at early stages of life, and its risk is determined by the synergistic effect of cardiovascular risk factors over time. The frequent association with obesity, sedentarism, dyslipidemia and diabetes increases the atherogenic effect of arterial hypertension.
Material and methods. ERICA (Study of Cardiovascular Risk Factors in Adolescents) is an epidemiological study designed to determine, in a first step, the prevalence of hypertension and other risk factors associated with cardiovascular disease in an adolescent school population (n=1056) between 10 and 17 years old.
Results. In the ERICA study, 14.9% of the adolescents had high levels of blood pressure, including hypertensive and pre-hypertensive subjects. A third of teens checked had obesity and/or overweight.
Conclusions. ERICA results showed higher prevalence of hypertension, overweight and obesity in the study population than the the data reported in the literature.

Key words: Hypertension. Obesity. Teenagers.

 

 

 

INTRODUCCION.
Los factores de riesgo cardiovascular aparecen tempranamente en la niñez y adolescencia, y producen una repercusión negativa  sobre la calidad de vida [1]. La OMS menciona diez factores de riesgo responsables de la tercera parte de la mortalidad mundial, con diferencias regionales y de desarrollo. Los principales son: hipertensión arterial, tabaquismo, hipercolesterolemia, obesidad, el alcoholismo y la dieta inadecuada.

Fisiológicamente, la presión arterial (PA) es considerablemente más baja en los niños que los adultos, pero se incrementa de forma gradual a lo largo de las dos primeras décadas de la vida, llegando hacia el final de la adolescencia, a alcanzar los valores de la adultez.

La presión arterial en la infancia y adolescencia debe ser considerada según diversas variables, tales como edad, sexo, peso y talla.

A diferencia de lo que ocurre con los adultos, no se encontraron diferencias de PA entre niños de diferentes razas. Solo el Bogalusa Heart Study [2] mostró diferencias de presión arterial entre niños blancos y afroamericanos, con valores más elevados en este último grupo.

Existe cada vez mayor evidencia que la hipertensión arterial esencial tendría sus orígenes en la infancia [3]. Algunos estudios observacionales han demostrado que los niños prematuros o de bajo peso al nacer tienen mayor riesgo de padecer hipertensión arterial en la vida adulta que los recién nacidos de término o de peso normal para la edad gestacional.

La carga genética es otro factor importante en la adquisición de la hipertensión arterial. Los niños de familias hipertensas tienden a tener valores de PA mayores que los niños de familias normotensas, y por otro lado, la correlación de PA entre padres e hijos adoptivos es menor que entre padres e hijos biológicos.

La prevalencia de la HTA en la adolescencia no está claramente definida. Datos epidemiológicos de los últimos años en países desarrollados revelan que el promedio de presión arterial ha aumentado en estos grupos etarios. Se publican cifras con prevalencias variables, que se encuentran entre 4,7 a 13 % [4,5] en la población menor de 18 años.

Al igual que en los adultos, la HTA se clasifica en esencial o secundaria, siendo la hipertensión primaria la principal causa a partir de los diez años de edad.

Muchos niños y adolescentes hoy son identificados como poseedores de factores de riesgo genético ó metabólico para una futura PA elevada, lo que hace necesario que los mismos sean conocidos y manejados por el médico a temprana edad para aplicar medidas cuando todavía el niño-adolescente está normotenso, previniendo la aparición de la HTA o finalmente retardándola lo más posible.

Resulta entonces de fundamental interés conocer la prevalencia de hipertensión arterial como así también la relación con otros factores de riesgo cardiovascular en este grupo etario para establecer una óptima estrategia preventiva y terapéutica.

 

OBJETIVOS.
Primario.

  • Identificar la prevalencia de hipertensión arterial en adolescentes entre 10 y 17 años inclusive de ambos sexos.

Secundarios.

  • Determinar parámetros antropométricos de la población estudiada.
  • Identificar otros factores de riesgo cardiovascular (obesidad, hipercolesterolemia, hiperglucemia, sedentarismo y tabaquismo)  y antecedentes familiares y peso al nacer.
  • Buscar asociación estadísticamente significativa entre el desarrollo de HTA, y el antecedente de bajo peso al nacer, sobrepeso u obesidad actual.
  • Evaluar conductas dietéticas en los adolescentes.

 

MATERIAL Y MÉTODOS.
ERICA es un estudio transversal descriptivo en una muestra de 1056 adolescentes escolarizados entre 10 y 17 años inclusive, de ambos sexos, recolectada entre los meses de junio del 2009 y diciembre del 2010 en la ciudad de Batán, partido de Gral. Pueyrredón, Provincia de Buenos. Aires. (Población de Batán según censo 2001: 9597 habitantes) [6].

En cada escuela se entregó un Consentimiento Informado para cada alumno, junto a una encuesta estructurada para ser completada por padres o tutores de los adolescentes, con el fin de recabar datos filiatorios, peso al nacer, antecedentes heredo-familiares y hábitos alimentarios.

1056 adolescentes fueron autorizados por sus padres o tutores y aceptaron participar del estudio (encuesta más examen físico) y 245 de ellos aceptaron la extracción de sangre en ayuno para determinaciones bioquímicas.

El examen físico se llevo a cabo en cada una de las escuelas, donde se realizaron mediciones antropométricas con tallímetro y balanza digital calibrada, y toma de la presión arterial.

Al momento de la realización de examen físico se interrogó sobre práctica de actividad física extraescolar, agregado de sal a la comida, consumo de tabaco y si había sido controlada su PA en visitas médicas anteriores.

Las mediciones de la PA se realizaron sin haber fumado ni haber ingerido café al menos 30 minutos antes, en posición sentada, con un esfigmomanómetro automático OMROM HEM-742 INT, donde se promediaron tres tomas en el brazo derecho con diferencia de dos minutos entre cada una, quedando a criterio del examinador una cuarta toma.

Se procedió a determinar peso, talla y perímetro de cintura.

Estos datos fueron ingresados en los calculadores de percentilo de PA [7] y percentilos de Índice de Masa Corporal [8] de Up to Date versión 17.1.

Para el diagnóstico y clasificación en normo-tensión, pre-hipertensión o hipertensión arterial, dichos calculadores utilizan los criterios del Fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood presure [9].

Para el diagnóstico y clasificación en bajo peso, normopeso, sobrepeso u obesidad, los calculadores se basan en datos del National health and nutrition survey (NHANES), CDC (Center for Disease Control) y National Center for Health Statistics [10].

Se consideró bajo peso al nacer menos de 2.500 grs.

Los adolescentes que tenían un percentilo de PA <90 fueron considerados normotensos.

 A los participantes cuyo promedio de PA resultó igual o mayor al percentilo 90, se los recitó para una segunda evaluación de su PA, la cual se llevo a cabo siguiendo el mismo procedimiento de la primera visita. Luego de esta segunda evaluación fueron categorizados definitivamente como normotensos, prehipertensos, o hipertensos.

En 245 adolescentes cuyos padres consintieron, se realizó extracción de sangre en ayuno para determinación de colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos, glucemia y creatinina.

Las muestras se analizaron en el laboratorio dependiente de la Secretaría de Salud del Municipio de Gral. Pueyrredón.

La dislipemia fue definida por la presencia de al menos uno de los siguientes parámetros: Colesterol total ≥200 mg/dl, LDL-C ≥130 mg/dl, HDL-C <35 mg/dl o triglicéridos ≥150 mg/dl [11].

Los valores de glucemia para normoglucemia, glucemia alterada en ayunas o diabetes, fueron definidos según Guías de la ALAD. (Asociación Latinoamericana de Diabetes) [12].

Se consideró fumador al consumo de un cigarrillo o más por día.

El análisis estadístico se realizo con el sistema EPI Info 3.5.1 2008.

 

RESULTADOS
De los 1056 adolescentes evaluados 580 eran mujeres (54.9%). (Figura 1).

 

112 adolescentes (10,6 %) resultaron hipertensos y 45 (4,3 %) pre-hipertensos, luego de al menos 6 determinaciones de presión arterial registradas en 2 visitas diferentes. (Figura 2).

 

140 adolescentes (13.3%) presentaban obesidad, y 198 (18.7 %) tenían sobrepeso. (Figura 3).


En la encuesta escrita entregada previamente se recabó el peso al nacer de 825 de los adolescentes participantes. 50 de ellos (6.06%) refirieron antecedentes de bajo peso al nacer.

El 12.6% de las madres y el 7.95% de los padres se conocían hipertensos.

El 44.6% de los adolescentes agregaban sal a la comida. N: 1041. (Figura 4).

 

El 1.6% refirió consumo de tabaco.

El 52.5% no realizaba actividad física extraescolar. N: 1041. (Figura 5).

 

884 encuestados respondieron la pregunta sobre si alguna vez le habían tomado previamente la PA. El 62,2 % de ellos respondió negativamente. (Figura 6).


De los 245 adolescentes a quienes se les realizaron exámenes de laboratorio, 39 de ellos (15.9%) presentaron dislipemia. El 41% de los adolescentes con dislipemia, tenían sobrepeso u obesidad.

Se registró solo 1 glucemia alterada en ayunas.

Se encontró asociación estadísticamente significativa (p<0.01) entre el desarrollo de HTA y la presencia de sobrepeso u obesidad. (Tabla 1).

 

El bajo peso al nacer no mostró asociación estadísticamente significativa para el desarrollo de pre-hipertensión o hipertensión arterial.

 

DISCUSION.
Alrededor del 15% de los adolescentes tuvieron cifras de PA elevadas, considerando a los hipertensos más los pre-hipertensos. Este resultado es ligeramente superior a los reportados en la literatura. En el Consenso sobre Factores de Riesgo de Enfermedad Cardiovascular en pediatría, en el apartado sobre Hipertensión en niños y adolescentes, de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) [13] se informa una prevalencia de hipertensión del 1 al 3% en la infancia, que llega al 10% en la adolescencia. Lamentablemente, estos números se encuentran muy por encima de los datos de décadas pasadas, principalmente en países desarrollados y en vías de desarrollo, asociados seguramente al incremento en los casos de obesidad infantil.

A un importante número de adolescentes evaluados, nunca con anterioridad se les había tomado la presión arterial en las visitas médicas efecruadas. Las diferentes guías y consensos existentes sobre hipertensión arterial en niños y adolescentes, como el Fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood presure [9], y el Consenso de la Sociedad Europea de Hipertensión sobre Manejo de la hipertensión arterial en niños y adolescentes [14], recomiendan que la toma de presión arterial debe realizarse en cada consulta en todo niño sano mayor de 3 años, y en niños de menor edad, la PA debería medirse en circunstancias especiales en que pueda haber mayor riesgo de hipertensión, como enfermedades neonatales que requieran asistencia intensiva, cardiopatías o nefropatías congénitas y cuando haya indicios de mayor presión intracraneal o tratamiento con fármacos que eleven la presión arterial.

La Sociedad Argentina de Pediatría, a través del consenso previamente nombrado [13] y la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA) en sus Guías sobre diagnóstico, estudio, tratamiento y seguimiento de la Hipertensión Arterial [15] recomiendan la toma de PA desde el nacimiento.

Marcada evidencia existe sobre esta recomendación, pero pareciera ser, según los datos que recabamos en nuestro trabajo, que la toma de PA no es una práctica arraigada entre los médicos que atienden a nuestros niños y adolescentes. ¿Cómo podemos los médicos convencer a la población en general que controlen su presión arterial, si nosotros no estamos convencidos de la importancia de la misma en el examen físico? Creer que la hipertensión arterial es sólo un problema de la vida adulta, es un grave error que nos impide intervenir en forma temprana sobre la evolución de esta devastadora enfermedad.

Una tercera parte de los adolescentes tenían obesidad y/o sobrepeso. El porcentaje de adolescentes encontrados con exceso de peso (sobrepeso 18,7% u obesidad 13,3%) es superior al reportado por Freedman DS y colaboradores [16] del Bogalusa Heart Study, donde describen una prevalencia de sobrepeso del 11% para el grupo comprendido entre 5 y 17 años. Si comparamos los datos con trabajos de nuestro país y de épocas más recientes como por ejemplo el trabajo de la Dra. Kovalskys y colaboradores [17], en donde se publica una prevalencia de sobrepeso del 20,8% y de obesidad del 5,4%, sobre una muestra de 1289 adolescentes, o el trabajo del Dr. Pedrozo en la ciudad de Misiones [18], sobre 532 alumnos de entre 11 y 20 años, en donde el 11,7 % presentó sobrepeso y el 3,4 % obesidad, nuestros datos parecen demostrar que la epidemia de la obesidad infantil se encuentra en franco ascenso.

Estos datos toman mayor relevancia cuando relacionamos  el sobrepeso, la obesidad y los valores de presión arterial. Como se muestra en la Tabla 1, los adolescentes con sobrepeso (RR=2.55) y obesidad (RR=5.33) tenían mayor riesgo de desarrollar HTA comparados con los de peso normal.

Casi la mitad de los adolescentes tenía por costumbre agregarle sal a la comida y más de la mitad de los encuestados no realizaban actividad física fuera de la planificada en la escuela. Es numerosa la bibliografía reportada que demuestra que el incremento de sodio en la dieta se acompaña de aumento en los valores de PA. Del mismo modo, está ampliamente demostrado que la realización de actividad física aeróbica genera descenso de las cifras de presión arterial, independientemente del descenso de peso. Ambas condiciones “no saludables” se potencian para el incremento de la presión arterial, y como agravante se encuentra el hecho que están presentes desde temprana edad. Es muy probable que la gran mayoría de los adolescentes que no tenían por costumbre realizar actividad física extraescolar se conviertan en sedentarios al finalizar los estudios secundarios.

Dislipemia. La prevalencia de dislipemia en los adolescentes varía en la bibliografía consultada, y ello depende en gran parte, de los parámetros del perfil lipídico que se hayan evaluado y si se consideran grupos con normopeso o sobrepeso. El estudio FRICELA [19] refiere que en Argentina el 11.7% de los adolescentes presentaban valores de colesterol total por encima de 200 mg/dl.

El estudio de Arjona Ortegón y colaboradores de Costa Rica [20], presenta valores similares en cuanto a la prevalencia de colesterol total elevado (12.35%) y muestra una prevalencia de hipertrigliceridemia del 12%, HDL-C bajo del 9.9% y LDL-C elevado del 13.3%. El estudio de Salazar Vázquez y colaboradores [21] presenta una prevalencia de hipertrigliceridemia del 7.3% y del 29.1% considerando la ausencia o presencia de obesidad, respectivamente.

Para el estudio ERICA se considero que la alteración de cualquiera de los parámetros, ya sea que esté elevado en forma aislada o en combinación con otros, era suficiente para definir la presencia de dislipemia, como lo afirma el Consenso sobre Factores de Riesgo de Enfermedad Cardiovascular en Pediatría de la SAP, en el apartado sobre hipercolesterolemia [22]. Figura 7.

 


Un número mayor de adolescentes a quienes se les hubiese realizado pruebas de laboratorio, para determinar el perfil lipídico, permitiría el mejor análisis de los resultados hallados.

 

CONCLUSIONES.
La epidemia de obesidad, lamentablemente, se ha trasladado a edades más tempranas de la vida.

Los cambios socio-culturales típicos de la occidentalización, con el aumento de grasas saturadas y alimentos ricos en sodio en la dieta, junto a la reducción de la práctica de actividad física, nos lleva a encontrar cada vez con mayor frecuencia niños con sobrepeso y obesidad, y como era de esperar, con incremento en los niveles de presión arterial.

Existe la errónea convicción de que la enfermedad cardiovascular (ECV) es propia de la vida adulta, sin tener en cuenta que la ECV comienza a edad cada vez más temprana, desaprovechando la oportunidad de intervenir en forma precoz y de manera más eficiente.

Por lo mencionado anteriormente, podemos afirmar que la determinación de la presión arterial debe de realizarse sistemáticamente en el examen físico del niño y del adolescente, intervención ésta de bajo costo y alto impacto que facilitaría la detección precoz de la enfermedad cardiovascular hipertensiva.

La implementación de recomendaciones sobre alimentación y estilo de vida, baja ingesta de sodio, normalización del peso corporal, junto a la estimulación para la práctica de actividad física regular, aporta un importante beneficio adicional en el control de los factores de riesgo cardiovascular, favoreciendo un estado saludable en adolescentes y adultos jóvenes.

 

AGRADECIMIENTOS.
Los autores del trabajo agradecen a los padres y alumnos de la comunidad educativa de la ciudad de Batán, ya que sin su participación el mismo no podría haberse llevado a cabo.

Del mismo modo, se hace extensivo este agradecimiento a los directores, profesores, maestras, preceptores y personal en general de las escuelas donde se realizó este trabajo: Escuela primaria básica N° 23 y Escuela secundaria básica N° 57 de Boquerón, Escuela primaria N° 51 y Escuela secundaria N° 43 del paraje San Francisco, Escuela primaria y secundaria del paraje Los Ortiz, Escuela primaria y secundaria de Chapadmalal, Escuela N°7, Escuela N°9, Escuela N°32, Escuela Nuestra Señora de Luján y Escuela Caraludme, de la ciudad de Batán.

Agradecemos también al Secretario de Salud del Partido de Gral. Pueyrredón, Dr. Alejando Ferro, por su apoyo incondicional y a los amigos que nombramos a continuación por sus aportes para hacer realidad este estudio: al Dr. Hugo Morales, a los Bioquímicos Martín Biscaychipy y Daniela Escurra, a las Licenciadas Mirta Pereira, Mónica Martínez y Jadranca Juric, a las técnicas de laboratorio Carolina Gallardo Jan y Marta Elvira y a la secretaria Leticia Paredes. A todos ellos, Gracias por su inestimable cooperación.

 

BIBLIOGRAFÍA.

  1. McGill HJ, McMahan C, Zieske A. Associations of coronary heart disease risk factors with the intermediate lesion of atherosclerosis in youth. The pathobiological determinants of atherosclerosis en youth (PADY). Research Group. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20 (8): 1998-2004.
  2. Berenson GS, Webber LS, Srinivasan SR. Pathogenesis of hypertension in black and white children. Bogalusa Heart Study. Clin Cardiol 1989; 12 (12 supple): IV 3-8.
  3. Mitsnefes MM. Hypertension in Children and Adolescents. Pediatric Clini North Am 2006; 53 (3): 493-512.
  4. Cervantes J, Acoltzin C, Aguayo A. Diagnóstico y Prevalencia de hipertensión arterial en menores de 19 años en la ciudad de Colima. Salud pública Méx. 2000; 42 (6): 529-532.
  5. Silo A; Ignacio J Szyrma ME; et al. Prevalencia de hipertensión arterial en niños de 6 a 12 años. En la ciudad de Corrientes en el año 2004. Arch Argent Pediatr 2005; 98 (3): 1-7.
  6. http://www.ec.gba.gov.ar/estadistica/Censo/pobla1.pdf
  7. Whitlock EA, Elizabeth A. O’Connor EA, Williams SB, et al. Evaluation of hypertension in children and adolescents. Up to Date 17.1. 2008. Effectiveness of weight management programs in children and adolescents. http://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/childweight/chweight.pdf
  8. Anderson SE, Whitaker RC. Definition; epidemiology; and etiology of obesity in children and adolescents. Up to Date 17.1. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009; 163 (4): 344.
  9. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics2004; 114 (2 Suppl 4th Report): 555-576.
  10. National Health and Nutrition Examination Survey. www.cdc.gov/nchs/nhanes.htm
  11. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Cholesterol in Chilhood. Pediatrics 1998; 101 (1 pt 1): 141-147.
  12. Arcos E, Bolaños M, Caballero R, et al Guías ALAD de diagnóstico control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2. 2006. http://www.revistaalad.com.ar/guias/GuiasALAD_DMTipo2_v3.pdf
  13. Consenso sobre Factores de Riesgo de Enfermedad Cardiovascular en pediatría. Hipertensión. Arch Argent Pediatr. 2005; 103 (4) 348-357.
  14. Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK,  et al. Manejo de la hipertensión arterial en niños y adolescentes: recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensión. An Pediatr (Barc) 2010; 73 (1) 51: 1e-28.
  15. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial para el diagnóstico, estudio, tratamiento y seguimiento de la hipertensión arterial. http://www.saha.org.ar/
  16. Freedman DS, Dietz WH, Srinivasan SR, et al. The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics 2009; 123 (3): 750-757.
  17. Herscovici CR, Bay L, Kovalskys I. et al. Prevalence of eating disorders in Argentine boys and girls, aged 10 to 19, who are in primary care. A two-stage community-based survey. Eat Disord. 2005;13 (5): 467-478.
  18. Pedrozo, WR; Bonneau GA; Castillo Rascon MS, et al. Prevalencia de obesidad y síndrome metabólico en adolescentes de la ciudad de Posadas, Misiones.Rev Argent Endocrinol Metab. 2008; 45 (4): 131-141.
  19. Paterno CA. Coronary risk factors in adolescence. The FRICELA study. Rev Esp Cardiol 2003; 56 (5): 452-458.
  20. Arjona Ortegón N, Chávez Delgado S, Romero JJ. Prevalencia y factores asociados a las dislipidemias en niños(as) y adolescentes de Costa Rica. 2002. http://revistasan.ucr.ac.cr/san/index.php/revistasan/article/view/26
  21. Salazar Vázquez B, Rodríguez Moran M, Guerrero Romero F. Factores bioquímicos asociados a riesgo cardiovascular en niños y adolescentes. Rev Med IMSS 2005; 43 (4):299-303.
  22. Consenso sobre factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en pediatría.  Hipercolesterolemia. Arch Argent Pediatr. 2005; 103 (4) 358-366.

 

 

Publicación: Marzo 2013

 
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