ISSN 0326-646X
 

 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

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Sumario Vol. 42 - Nº 1 Enero - Marzo 2013

Efectos del descenso de colesterolemia en la reserva de flujo en la microcirculación coronaria.

Impact of lower cholesterolemia in the flow reserve of the coronary microcirculation.

Graciela R. Reyes, Ricardo E. Ronderos, Diomedes B. Corneli, Jorgelina Testore, Nora G. Fabris, Marcelo L. Portis.

Instituto de Cardiología La Plata.
Calle 6, Nº212, La Plata (1900), Argentina.
TE: 0221-4271000 -- Fax 0221-4271800.
Correo electrónico

Recibido 20-MAYO-12 – ACEPTADO después de revisión 17-NOVIEMBRE-2012.
Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado por conflictos de interés.


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RESUMEN

El propósito de este estudio fue analizar el efecto del tratamiento con atorvastatina sobre la reserva de flujo en la microcirculación coronaria, en pacientes con dislipidemia y sin enfermedad cardiovascular.
Material y Métodos: Se seleccionaron prospectivamente 23 pacientes, <55 años con hipercolesterolemia y sin otros factores de riesgo cardiovascular excepto tabaquismo <10 cigarrillo/día. Ocho pacientes fueron excluidos por disminución significativa de los niveles de colesterol en sangre luego de 1 mes de dieta y ejercicio. Los restantes 15 fueron tratados con atorvastatina 20 mg/día y dieta durante 90 días. Se realizó un estudio ecocardiográfico de perfusión miocárdica utilizando equipo Philips sonos 7500 con software para análisis de perfusión miocárdica en tiempo real. Se inyectó Optison en infusión continua por una vena periférica. La reserva coronaria (RC) se estimó en los diferentes territorios coronarios antes y después del apremio con dipiridamol (0,84 mg/kg) previo al tratamiento y posterior al mismo, mediante curvas aritméticas de  intensidad de brillo/tiempo, considerándose el porcentaje de incremento de b como la reserva de flujo coronario.
Resultados: Los valores de laboratorio Pre-tratamiento fueron: Col total 305.64 mg/% ± 53.80mg/%, HDLc 44.09 mg/% ± 9.36 mg/% y LDLc 233.45 mg/% ±  59.47 mg/%, glucemia 104.18 mg/% ± 10.68 mg% y triglicéridos 194.82 mg/% ± 122.49 mg%. Post-tratamiento: Col total 235.09 mg/% ± 34.99 mg/% (p<0.0001), HDLc 48.64 mg/% ± 7.71 mg/% (NS), LDLc 93.18 mg/% ± 37.89 mg/% (p<0.0001). Glucemia 93.81 mg/% ± 9.81 mg/% (NS). La RC: Pre-tratamiento: b 0.78 ± 0.64 en territorio de DA, 0.38 ± 0.23 en CX y 0.65 ± 0.50 en CD. Post dipiridamol 2.46 ± 1.78 en DA, 1.14 ± 0.57 en Cx y 1.42 ± 1.1 en CD. La RC fue 214 % en DA, 202% en CX y 117% en CD. En los 3 territorios 177.66 % ± 52.88% Post Tratamiento:ß 0.98 ± 0.65 en territorio de DA, 0.57 ±  0.20 en CX y 0.9 ± 0.45 en CD. Post dipiridamol 2.5 ± 1.56 en DA, 1.5 ± 0.78 en CX y 1.4 ± 08 en CD. La RC 245 % en DA, 86 % en CX y 126 % en CD. En los 3 territorios 152 % ± 48% (NS).
Conclusiones: La reserva coronaria esta disminuida en pacientes asintomáticos con dislipidemias y el descenso de niveles de colesterol en sangre no modifica la reserva coronaria en forma significativa.

Palabras clave: Reserva de flujo coronario. Dipiridamol. Atorvastatina, Factores de riesgo coronario. Dislipidemia. Ecocardiografía de contraste.
Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(1): 35-42
SUMMARY

The purposeof this studywas to analyzethe effects of treatment withatorvastatin onflow reservein thecoronarymicrocirculation, in patients with hypercholesterolemia without cardiovascular disease.
Material and Methods:we selected 23 patients <55years withhypercholesterolemia, without other cardiovascular risk factors except smoking<10cigarettes /day. Eight patients were excluded because blood cholesterol levels showed significant improvement after 1 month of diet and exercise All the other 15 patients were treated with atorvastatin 20 mg/day and diet during 90 days. Myocardial perfusion imaging studies were performed using Philips Sonos 7500 with real time myocardial perfusion software. Optison was injected by continuous infusion through a peripheral vein. The Coronary microcirculation Reserve (CR) was estimated in the different coronary territories, before and after  dipyridamole injection (0.84 mg/kg), at the beginning  and after treatment, using arithmetical curves of bright intensity/ time, considering the percentage of b increase as the coronary flow reserve.
Results: Pre-Treatment: Total Chol 305.64mg/% ± 53.80mg/%, HDLc 44.09mg/% ± 9.36mg/% and LDLc 233.45mg/% ± 59.47mg/%. Glucose 104.18mg/% ± 10.68mg%, triglycerides 194.82mg/% ± 122.49mg%. Post-Treatment: Total Chol 235.09mg/% ± 34.99mg/% (p<0.0001), HDLc 48.64mg/% ± 7.71mg/% (ns) LDLc 93.18mg/% ± 37.89mg/% (p<0.0001). Glucose 93.81mg/% ± 9.81mg/% CR: Pre-treatment: basal, ß 0.78 ±0.64 in LAD, 0.38 ± 0.23 in Cxand 0.65± 0.50 in RCA. Post-dipyridamole 2.46±1.78 in LAD, 1.14 ± 0.57 in Cx and 1.42 ± 1.1 in RCA. Coronary reservewas 214% in LAD, 202% in Cxand 117% in RCA; in the 3 territories 177.66% ± 52.88%. Post Treatment: Basal, ß 0.98 ± 0.65in LAD, 0.57 ±0.20 in Cxand 0.9±0.45 in RCA. Postdipyridamole: 2.5 ± 1.56 in LAD, 1.5 ± 0.78 in Cxand 1.4 ± 08 in RCA. Coronary reserve was 245% in LAD, 86% in Cxand 126% in RCA. In the 3 territories 152% ± 48%. (NS compared with pretreatment).
Conclusions: Coronary reserve is abnormal in asymptomatic patients with hypercholesterolemia and does not improve after 90 days of treatment with atorvastatin.

Key words: Coronary flow reserve. Dipyridamole. Atorvastatin. Coronary riskfactors. Hypercholesterolemia. Myocardial contrast echocardiography.

 

 

 

INTRODUCCION.
La hipercolesterolemia se ha relacionado con el proceso de desarrollo de enfermedad ateroesclerótica, con un importante cuerpo de evidencias en tal sentido [1-3].

Las guías internacionales como el ATP III han definido los niveles de colesterol LDL para prevención primaria en <160mg % y para prevención secundaria en <130 mg% o <100mg % en los sujetos de alto riesgo [3-8].

Estudios epidemiológicos avalan estas recomendaciones, y demuestran el efecto beneficioso del tratamiento con diferentes drogas del grupo de las estatinas, en la reducción de eventos cardiovasculares, muerte por todas las causas y muerte por causa cardiovascular. En todos estos casos existe relación entre el nivel de descenso del colesterol LDL por efecto de las drogas asociadas a dieta y actividad física, y el nivel de reducción de eventos [3,9-12]. Sin embargo, los mecanismos que explican estos beneficiosos no han sido clara y completamente expuestos [13-18].

Estudios de ultrasonografía carotídea y de resonancia magnética, sugieren regresión de las placas ateroescleróticas como resultado del tratamiento con estatinas, en relación con el nivel de descenso de las cifras de colesterol LDL y un menor impacto en relación con el ascenso de colesterol HDL [19,20].

La reserva coronaria (RC) es la máxima capacidad de vasodilatación del lecho coronario ante un incremento de la demanda de oxígeno miocárdico.

La resistencia microvascular al flujo coronario depende principalmente de las pequeñas arteriolas (50-60% de la resistencia total) y en menor medida de los capilares coronarios (20% de la resistencia total). Los vasos epicárdicos juegan un rol menor en relación a la resistencia al flujo; se comportan como vasos de conductancia y aportan, aproximadamente, un 5% de la resistencia total al flujo coronario.

El valor normal de la RC se puede estimar en el incremento del flujo >2.5-3 veces frente a un estimulo vasodilatador o en respuesta a la hiperemia (según el autor) y esto puede variar en relación a diferentes variables, como el grupo etáreo evaluado y el grado de entrenamiento físico (disminuye en >50 años y aumenta en jóvenes deportistas). La RC puede disminuir por aumento de la velocidad de flujo basal o por incapacidad para incrementarse en forma adecuada debido a una alteración funcional o estructural de la microvasculatura [21-24].

La ecocardiografía, con el uso de agentes de contraste, permite cuantificar el volumen de sangre contenido en el miocardio y la velocidad de flujo en la micro circulación  coronaria, mediante un análisis cuantitativo realizado utilizando modelos matemáticos de curvas que relacionan la intensidad del brillo obtenido en el miocardio antes y durante la inyección de contraste ultrasónico (expresado en decibeles) y el tiempo en que esto ocurre (1-exponencial). Con esta aplicación puede estimarse el porcentaje de cambio de incremento de brillo en función del tiempo tanto para el brillo máximo (A) que expresa el volumen de sangre contenido en el área en estudio, como para la máxima velocidad de ascenso del brillo, estimada como la máxima velocidad de flujo coronario (b), considerándose como normal un incremento de 250-300% en esta velocidad luego de la inyección de un vasodilatador como la adenosina o el dipiridamol [25,26].

Estudios de ecocardiografía de contraste miocárdico en tiempo real (ECM) permiten la evaluación cuantitativa y semicuantitativa del flujo sanguíneo en la micro circulación coronaria, tanto en reposo como durante el efecto del ejercicio, la dobutamina y el uso de vasodilatadores tales como adenosina y dipiridamol. Estos últimos tienen como efecto principal reducir la resistencia de la micro-vasculatura, incrementando la velocidad de flujo coronario, sin aumentar el reclutamiento capilar, tal como lo hace el ejercicio u otras drogas que aumentan el consumo de O2 miocárdico [26-29].

La evidencia demuestra que la reducción del nivel de colesterol plasmático mejora la función reguladora del endotelio microvascular y por ende la capacidad de regular el flujo a través del efecto sobre los vasos de la microcirculación coronaria.

Conforme esta evidencia es posible plantear la hipótesis de que el descenso de los niveles plasmáticos de colesterol LDL por efecto de la dieta, el ejercicio y la administración de atorvastatina, producirá una mejoría en la reserva de flujo en la microcirculación coronaria en pacientes con hipercolesterolemia.

El Objetivo de este trabajo es analizar el efecto del tratamiento con atorvastatina sobre la reserva de flujo en la microcirculación coronaria en adultos jóvenes con hipercolesterolemia como único factor de riesgo cardiovascular.

 

MATERIAL y METODOS.
En forma prospectiva, fueron seleccionados 23 (veintitrés) pacientes <55 años, de ambos sexos (5 varones), cuyos criterios de inclusión fueron: no presentar antecedentes cardiovasculares, diabetes mellitus ni hipertensión arterial, además de no presentar exceso de peso ni sedentarismo, tabaquismo (definido como el consumo >10 cigarrillos / día) y tener niveles de colesterol total >240 mg/%, colesterol LDL >160 mg/% sin tratamiento con ninguna droga hipolipemiante. En el caso de pacientes que consumieran tabaco pero <10 cigarrillos / día se les exigió suspensión del consumo de tabaco 48 hs previas al estudio.

Fueron excluidos pacientes que tuvieran alguna alteración en el ECG basal, asma bronquial, bronquitis crónica, EPOC, o algún antecedente de intolerancia o alergia al dipiridamol, aminofilina y/o estatinas, así como todos aquellos que requirieran cualquier otro tratamiento con drogas para cualquier patología concomitante, y los tabaquistas con consumo mayor a 10 cigarrillos/día.

A los pacientes seleccionados, se les solicitó la firma de un consentimiento informado, aprobado por el Comité de ética del Instituto de Cardiología La Plata, para luego realizarles una ergometría de 12 derivaciones y/o u ecocardiograma de stress con ejercicio. Una vez realizado el test de esfuerzo, en aquellos sujetos en los que el resultado fue normal, se tomaron muestras de sangre con 12 horas de ayuno, para la determinación de colesterol total, LDLc y HDLc (método lipasa/oxidasa/peroxidasa), glucemia y nivel plasmático de triglicéridos en laboratorio acreditado por la Fundación Bioquímica Argentina de acuerdo normas de CDC USA.

Inmediatamente posterior a la toma de muestra se realizo ecocardiograma de stress con dipiridamol (0.84 mg/kg hasta un máximo de 60 mg dosis total) con tecnología de contraste para evaluar la perfusión miocárdica en tiempo real utilizando un ecógrafo Philips sonos 7500.

Los estudios se realizaron con tecnología de armónicas con Doppler de amplitud con inversión de pulsos o modulación de amplitud, utilizando como agente de contraste OPTISON® diluido en 20 cc de solución salina, administrado mediante bomba de infusión a 2-4 ml/min con bajo índice mecánico (IM) para la observación de la perfusión miocárdica en tiempo real y un flash de alta energía (aumento transitorio del IM), con el objeto de obtener la destrucción de las microburbujas del agente de contraste. Se obtuvieron clips de video digital en reposo y luego de la inyección intravenosa de dipiridamol y hasta 10 latidos luego del flash de alta energía, de las vistas apicales de 4, 2 y 3 cámaras. El análisis y cuantificación se realizó off-line con software QLAB (Philips) versión 4.0, disponible comercialmente.

Para la cuantificación del flujo en los 3 territorios coronarios, se posicionó el volumen de muestra en el septum interventricular para evaluar el flujo en territorio de la arteria Descendente Anterior (DA), en la cara lateral del VI para el territorio de la circunfleja (CX), y en la cara inferior para el territorio de la coronaria derecha (CD). Fueron seleccionados en el clip de video, en forma manual, los frames o cuadros postflash, para el comienzo del análisis, y luego 3 frames al fin de cada sístole durante 7 a 10 latidos post flash (Figura 1).

 

Figura 1 A
 
Figura 1 B
 
Figura 1 C
 
Figura 1 D
 
Figura 1 E
 

FigurA 1: A) Representación de la línea de tiempo del loop de video digital (parte superior), marcado con rojo los frames de FLASH. B) Imagen de perfusión miocárdica correspondiente al loop descripto en la línea de tiempo A. C) Areas de interés (ROI) ubicadas en territorio de DA (M0) y CX (M1), en vista apical de 4 cámaras. D): Recorte de la línea de tiempo del loop digital con comienzo en el 1er frame post flash y luego 3 frames al final de cada sístole durante 8 ciclos cardiacos. E) Debajo la cuantificación aritmética y 1-exponencial del incremento de brillo en función del tiempo en el ROI de DA. En el inicio de la curva 1-exponencial se obtuvo la máxima velocidad de incremento de brillo en función del tiempob.

 

Para la graficación aritmética de la intensidad de brillo en cada frame en función del tiempo se utilizó un sistema de ejes cartesianos ajustándose la curva según el modelo matemático 1-exponencial. De esta última se obtuvo el dato de velocidad máxima de flujo (ß) en reposo y luego de la inyección de dipiridamol en los 3 territorios coronarios (Figura 1).

El porcentaje de cambio de b en cada territorio luego de dipiridamol en relación a b previo a la inyección del vasodilatador fue considerado como la reserva de flujo en la microcirculación coronaria, tomándo como normal un incremento ≥200%.

Los estudios bioquímicos y ecocardiográficos se repitieron 3 meses después del primer estudio considerado basal, luego del tratamiento con dieta, actividad física y 20 mg/día de atorvastatina por vía oral. Se suministró gratuitamente atorvastatina 20mg en envase comercial de 30 comprimidos en forma mensual, durante todo el tratamiento, utilizándose la misma droga en el mismo envase del mismo proveedor para todos los pacientes. Los resultados de estos exámenes repetidos con igual metodología fueron considerados resultados postratamiento.

 

ANALISIS ESTADISTICO.
Los resultados de cada paciente fueron comparados entre los considerados basales y los postratamiento, utilizando un modelo de caso control para cada paciente.

Se utilizaron mediana y test de Wilcoxon apareado, considerándose como significativo un valor de p<0,05.

 

RESULTADOS.
De los 23 pacientes que fueron incluidos en el protocolo de estudio, 8 pacientes con dislipemia leve fueron excluidos, ya que luego de 1 mes de tratamiento con dieta y actividad física tuvieron valores de colesterol total en el laboratorio de referencia del estudio <240mg/%. Un paciente se excluyo por la imposibilidad de obtener una adecuada vía venosa periférica para la inyección del contraste, 1 paciente por haber padecido una hemorragia digestiva alta 1 semana después de haber comenzado el tratamiento con atorvastatina y 1 paciente por alteraciones técnicas en la adquisición digital del estudio postratamiento.

Los 12 pacientes restantes, 5 hombres y 7 mujeres, con una edad media de 41.82 años ± 10.2 años (34-53 años) completaron el protocolo sin presentar complicaciones ni eventos adversos.

Bioquímica:
Pre-tratamiento:
Los valores de colesterol total en el ingreso al protocolo fueron en promedio 305.64 mg/% ± 53.80mg/%, con HDLc 44.09 mg/% ± 9.36 mg/% y LDLc 233.45 mg/% ± 59.47 mg/%. Los niveles de glucemia fueron 104.18 mg/% ± 10.68 mg% y los de triglicéridos 194.82 mg/% ± 122.49 mg%.

Post-Tratamiento:
Luego de 3 meses de tratamiento con atorvastatina, los niveles de colesterol total fueron 235.09 mg/% ± 34.99 mg/% (p<0.0001), el colesterol HDL 48.64 mg/% ± 7.71 mg/% (NS) y el LDLc 93.18 mg/% ± 37.89 mg/% (p<0.0001). La glucemia post-tratamiento fue 93.81 mg/% ± 9.81 mg/% (NS) en comparación con los valores pretratamiento (Figura 2).

Figura 2. El grafico representa los valores séricos de colesterol total, HDL, LDL, Triglicéridos y glucosa, antes y después del tratamiento con atorvastatina 20 mg/día durante 3 meses en el grupo de estudio de 12 pacientes.

 

 

Reserva Coronaria en la Microcirculación
Pre-tratamiento:
Los valores de b en reposo fueron en promedio 0.78 ± 0.64 en el territorio de DA, 0.38 ± 0.23 en CX y 0.65 ± 0.50 en CD. Luego de la inyección de dipiridamol, 2.46± 1.78 en DA, 1.14 ± 0.57 en Cx y 1.42 ± 1.1 en CD. El porcentaje de incremento de b luego del vasodilatador (RC) fue 214 % en DA, 202% en CX y 117% en CD. El promedio de la RC en los 3 territorios fue 177.66 % ± 52.88%.

Post-Tratamiento:
Los valores de b en reposo fueron en promedio de 0.98 ± 0.65 en el territorio de DA, 0.57 ± 0.20 en CX y 0.9 ± 0.45 en CD. Luego de la inyección de dipiridamol 2.5 ± 1.56 en DA, 1.5 ± 0.78 en CX y 1.4 ± 08 en CD. El porcentaje de incremento de b luego del vasodilatador (RC) fue 245 % en DA, 86 % en CX y 126 % en CD. El promedio de la RC en los 3 territorios fue 152 % ± 48% (Figura 3).

Figura 3. El grafico representa la reserva de circulación en la microcirculación coronaria, expresada en el porcentaje de incremento de b postdipiridamol, en el promedio de los 3 territorios coronarios y en cada territorio coronario, en el grupo total de pacientes, antes y después del tratamiento con Atorvastatina durante tres meses.

 

Análisis de los resultados de la medida de reserva coronaria pre vs post tratamiento:
El porcentaje de aumento de b postdipiridamol (RC) en territorio de DA pre tratamiento (214%) vs post tratamiento (245%) fue del 31% (NS). En territorio de CX no hubo aumento de la RC post tratamiento sino un descenso – 116% p (<0.05), mientras que en territorio de CD hubo un aumento de solo 7% (NS).

Si se comparan los promedios de RC en los 3 territorios coronarios, el pretratamiento (177.66% ± 52.88%) no es significativamente diferente con respecto al valor post- tratamiento (185% ±30,8%).

 

DISCUSION.
Los pacientes con elevación de colesterol sanguíneo en forma aislada, que no corresponden a hipercolesterolemias familiares, no son comunes en la práctica clínica, ya que en la edad adulta promedio, este factor de riesgo cardiovascular suele asociarse a otros tales como la obesidad, la hipertrigliceridemia y la hipertensión arterial. De hecho esta fue la primera dificultad en la selección prospectiva de la población para este estudio, ya que la repetición de los estudios bioquímicos de los pacientes preseleccionados por sus datos de laboratorio no controlados, en el laboratorio de referencia, arrojo resultado muy disímiles que obligo a descartar hasta el 80 % de los pacientes inicialmente seleccionados.

Por esta razón, la rigurosidad del control de calidad de los análisis bioquímicos habituales en nuestro medio no sería uniforme.

En el mismo sentido, la ausencia de elevación de triglicéridos, asociada a la elevación de colesterol, no resulto un hecho fácil de soslayar. En la población del estudio, la media de trigliceridemia fue mayor que los parámetros normales, ya que 2 pacientes se alejaron marcadamente de los valores normales, influyendo significativamente en la media aritmética de la muestra en estudio. Se opto por mantener estos pacientes en la muestra, en la medida de que se obtuvieran resultados durante el tratamiento del protocolo, que reflejaran un descenso significativo de los niveles de colesterol LDL objetivo del estudio. El análisis individual de estos 2 pacientes no arrojo en término de valores de modificación de la reserva coronaria, diferencias respecto a los pacientes con niveles normales de trigliceridemia.

El tabaquismo, es un reconocido factor de riesgo cardiovascular, y su efecto sobre la función endotelial ha sido estudiado en el terreno clínico, tanto con el uso de los test de hiperemia braquial, como con estudios de flujo miocárdico utilizando PET con N13amonio [30-32]. Si bien se ha demostrado una disminución de la reserva de flujo en la microcirculación en tabaquistas, los mayores efectos se producen inmediatamente posteriores al consumo de tabaco. Por tal motivo los pocos pacientes con hábito tabaquico leve, fueron incluidos con el compromiso de no fumar durante las 48 hs previas a ambos estudios ecocardiográficos.

La población finalmente incluida en el estudio, sería representativa de pacientes dislipidemicos de bajo riesgo cardiovascular y homogéneo en cuanto a la dispersión de datos. Tabla 1.

TABLA 1.
Valores en ayunas de colesterol total, HDL colesterol, LDL colesterol
y Glucemia al inicio del estudio; y luego del tratamiento
durante 3 meses con atorvastatina 20 mg/día.

Pte.

COLt*

COLt2*

HDLc*

HDLc2*

LDLc*

LDLc2*

GL*

GL2*

1

270

235

47

52

203

95

103

90

2

247

220

41

42

166

83

108

100

3

389

245

41

48

332

79

98

91

4

314

275

60

60

219

102

126

86

5

363

226

56

56

275

91

98

98

6

311

290

45

57

230

89

114

99

7

252

226

30

39

230

90

116

83

8

245

184

40

52

140

88

90

105

9

274

263

31

42

193

90

96

93

10

312

175

42

37

263

118

97

89

11

385

247

52

50

317

100

100

98

* Valores expresados todos en mg %; Pte: Paciente; COLt: Colesterol total;
HDLc
: HDL colesterol; LDLc: LDL colesterol; GL: Glucemia; y luego de 3 meses de tratamiento
COLt2
: Colesterol total; HDLc2: HDL colesterol; LDLc2: LDL colesterol; GL2: Glucemia.

En estas poblaciones, se acepta que el objetivo de la terapéutica hipolipemiente, es descender los niveles de colesterol LDL por debajo de 160 mg%. Este objetivo se cumplió en este protocolo en todos los pacientes, con una media de colesterol LDL por debajo de estas cifras. Estos resultados no deben sorprender, dado que los antecedentes publicados de tratamiento con atorvastatina en dosis standard de 20 mg/día, demuestran fehacientemente que 20 mg/día de esta droga es capaz de producir el descenso de LDLc [33,34]. Tabla 1

Es posible concluir entonces, que los resultados obtenidos en la población del estudio, alcanza los niveles de prevención propuestos por las normas ATP III.

El tiempo de tratamiento de solo 3 meses, puede significar un punto de controversia respecto a los efectos buscados en la microcirculación coronaria. Sin embargo, el conocimiento actual sobre el tema, si bien no define claramente el tiempo de tratamiento necesario para obtener beneficios circulatorios, parecen sugerir que el beneficio se obtiene en proporción lineal con el descenso de los niveles plasmáticos de colesterol [35]. Si bien no existen en la literatura datos referentes a un standard de incremento de la velocidad de flujo en la microcirculación coronaria; y aquellos que pueden consultarse dependen del uso de diferentes métodos de análisis (PET, Doppler, etc), parece claro que el aumento esperable en la velocidad de flujo coronario en la microcirculación o en las arterias coronarias epicardicas, debe ser mayor de 200% (2 veces la velocidad de flujo en reposo).

Los estudios con PET muestran aumento de velocidades de flujo de hasta 400%, y en nuestra propia experiencia , estas velocidades se obtienen en miocardio viable luego de revascularización primaria en infarto agudo de miocardio, pero trabajos recientes acerca de la cuantificación de la reserva de flujo en la microcirculación parecen definir un incremento del 200% luego de la administración de dipiridamol, como el mínimo necesario para juzgar la presencia de una adecuada regulación del flujo coronario intra-miocárdico [36,37].

En la población en estudio las velocidades medidas presentan una importante dispersión tanto en reposo como luego de la acción del vasodilatador. Esta dispersión es explicable en parte por razones inherentes a la propia técnica ecocardiografica. Los territorios ubicados en la región lateral del campo insonificado por el transductor, por ejemplo la cara lateral del ventrículo izquierdo en vista de 4 cámaras, o la cara inferior en vista de 2 cámaras, si esta no se ubica en el centro del haz de ultrasonido, muestran intensidad de brillo de menor magnitud que aquellos territorios ubicados en el centro del haz de ultrasonido emitido por el transductor. Estas diferencias se deben al fenómeno de distribución de la energía ultrasónica, que es significativamente mayor en la región central que en las laterales del área insonificada. Por esta razón, es importante no considerar los valores absolutos de b, si no su variación porcentual en el mismo paciente y en el mismo territorio antes y después de la acción del dipiridamol [38,39].

El incremento de la velocidad de flujo miocárdico en la microcirculacion (ß) en respuesta a la inyección de dipiridamol, esta uniformemente disminuido en los pacientes dislipidemicos incluidos en este estudio. Esta disminución esta presente en todos los territorios coronarios, y es cercana al piso de 200% esperado, en el estudio realizado al ingreso al protocolo.

Luego del tratamiento con atorvastatina, los valores de b luego de la acción del dipiridamol aumentan levemente, de manera no significativa estadísticamente y siempre cercana al piso del 200%, a pesar de lograr valores plasmáticos de colesterol LDL en el orden propuesto por las normas ATP III.

La ausencia de mejoría en la reserva de flujo en la microcirculación coronaria, podría explicarse de diferentes maneras:
- La dosis de atorvastatina utilizada no fue suficiente para lograr la normalización de los mecanismos regulatorios de la microcirculación, y/o el tiempo de tratamiento fue inferior al adecuado.
- Los mecanismos de deterioro de la autorregulación no son dependientes de los niveles de colesterol LDL.
- El efecto beneficioso del uso de las estatinas para reducir los eventos cardiovasculares en general y coronarios en particular, son independientes de su acción sobre los mecanismos de autorregulación de flujo coronario.

La dosis de atorvastatina utilizada, si bien no son las más altas que pueden ser prescriptas y que han demostrado beneficios en síndrome coronarios agudos o luego de la revascularización miocárdica por angioplastia, son las recomendadas en prevención primaria, que corresponde a la población estudiada, y fueron suficientes para reducir los niveles de colesterol total y colesterol LDL a las cifras recomendadas para poblaciones de bajo riesgo y sin antecedentes de eventos cardiovasculares.

Si bien el tiempo de duración del tratamiento en este protocolo fue corto, no hay evidencia contundente que sugiera que terapias más prolongadas modifiquen los efectos de la droga en este sentido. Dosis más elevadas en periodos más largos de tratamiento deberían ser ensayadas.

Existe evidencia de que el efecto beneficioso de las estatinas, linealmente relacionado con los niveles de descenso de colesterolemia, se manifiestan en la reducción de morbi-mortalidad cardiovascular. Sin embargo, efectos directos sobre las placas de ateroma, efectos “pleiotrópicos” y/o antiinflamatorios jugarían un rol independiente de su efecto hipolipemiante, en la reducción de riesgos de eventos cardiovasculares. Estos resultados parecen generar evidencia en este sentido, sin embargo la población estudiada es pequeña como para concluir que los efectos de las estatinas no producen cambios significativos en los mecanismos alterados de autorregulación del flujo coronario. Estos datos sugieren la necesidad de incrementar el número de pacientes, a tratar probablemente con hipolipemiantes en dosis mayores y durante tiempos más prolongados.

 

CONCLUSIONES.
Atorvastatina en dosis de 20 mg /día es efectiva para la reducción de las cifras de colesterol sanguíneo total y LDLc en pacientes con hipercolesterolemia y bajo riesgo cardiovascular.

Estos pacientes ya presentan disminución de la reserva de la microcirculación coronaria, que persiste luego de la normalización de las cifras de colesterol sérico mediada por el tratamiento corriente de dieta y atorvastatina.

 

BIBLIOGRAFÍA.

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Publicación: Marzo 2013

 
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