ISSN 0326-646X
 

 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

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Sumario Vol. 42 - Nº 1 Enero - Marzo 2013

Caracterización de placas coronarias con tomografia multicorte en diabeticos con sindrome coronario agudo.

Multislice tomography characterization of coronary plaques in diabetic patients with acute coronary syndrome.

Claudio Pereyra Sueldo *, Mariano Rubio”, Claudio Ledesma, Luciana Moriconi, Lucas Corradi, Roberto Colque°.

Clínica Privada Vélez Sarsfield, Córdoba, Argentina.
Servicios de Cardiología Intervencionista, Tomografía Multicortes de 64 detectores y Ecocardiografía Doppler
Correo electrónico

Recibido 07-SET-2012 – ACEPTADO después de revisión el 09-Enero de 2013.
Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado por conflictos de interés.


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RESUMEN

La patología aterotrombotica es una enfermedad sistémica con manifestaciones locales. Uno de los principales motivos de consulta e internación es la cardiopatía isquémica, en particular los síndromes coronarios agudos. Los factores de riesgo tradicionales, diabetes (DBT), hipertensión arterial y dislipemia juegan un rol clave en el desarrollo y progresión de las placas arterioescleróticas, sin conocerse con precisión el papel de los factores de riesgo emergentes.
El objetivo del presente estudio es valorar el impacto de la diabetes sobre la composición y disposición de las placas arterioescleróticas en las arterias coronarias.
Material y Métodos: Entre noviembre de 2008 y febrero de 2010, se analizaron 114 pacientes con síntomas compatibles con un síndrome coronario agudo, estratificados como de riesgo intermedio, a quienes se les realizó un estudio de tomografía coronaria multicorte de 64 detectores. Los pacientes fueron agrupados según la presencia o no de diabetes asociada a otros factores de riesgo. El análisis de los resultados consideró la composición de las placas.
Resultados: El 61% de la población estudiada tuvo diabetes (grupo I) como factor de riesgo, el restante 39% integró el grupo de sujetos no diabéticos (grupo II). Las placas fibrolipídicas, en cada una de las arterias coronarias, fueron más prevalentes (>63%) en los pacientes del grupo I-DBT; contrastando con una prevalencia que no supera el 39% en el grupo II no DBT.
Conclusiones: La mayor presencia de placas fibrolipídicas en la población diabética, podría asociarse con una modalidad distinta de progresión de estas placas y también con una presentación clínica morfológica distinta en pacientes con y sin diabetes. Las imágenes en cardiología son un aporte necesario para la caracterización de las placas y la construcción de scores de riesgo en pacientes con síndromes clínicos semejantes.

Palabras clave: Síndrome Coronario. Aterosclerosis. Tomografía multicorte. Diabetes. Placas coronarias.
Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(1): 43-48
SUMMARY

Atherothrombotic  disease is a systemic condition with local manifestations. One of the main reasons for consultation and hospitalization is ischemic heart disease, including acute coronary syndromes. Traditional risk factors, diabetes, hypertension and dyslipidemia play a key role in the development and progression of atherosclerotic plaques, without knowing precisely the role of emerging risk factors
The objective of this study is to assess the impact of diabetes on the composition and arrangement of atherosclerotic plaques in coronary arteries
Material and Methods: Between November 2008and February 2010, we analyzed 114 patients with symptoms consistent with an acute coronary syndrome, stratified as intermediate risk, who underwent a coronary multislice 64-detector computed tomography study. According to the presence or absence of diabetes, associated with other risk factors, patients were located in 2 groups. The analysis of the results considered the composition of the plaques.
Results: 61% of the study population had diabetes (group I) as a risk factor, the remaining 39% joined the group of non diabetic subjects (group II). Fibrolipid plaques, in each of the coronary arteries, were more prevalent (>63%) in group I-DBT; in contrast to a prevalence of no more than 39%in non-DBT group II.
Conclusions: Most fibrolipid plaques in the diabetic population could be associated with a different mode of progression of these plaques and also morphologically distinct clinical presentation than in patients without diabetes. Images in cardiology are necessary for the plaque characterization and construction of risk scores in patients with similar clinical syndromes.

Key words: Coronary syndromes. Atherosclerosis. Multislide tomography. Diabetes. Atherosclerotic plaque.

 

 

 

INTRODUCCION.
Desde la concepción de la naturaleza aterotrombótica de la enfermedad arterial coronaria, el avance de la cardiología se centró en el diagnostico y tratamiento del infarto de miocardio. Desde Mason Sones [1] con la incorporación de la cinecoronariografía al diagnostico y evaluación de las obstrucciones coronarias, hubo significativos avances, destacándose entre ellos la cirugía de bypass aortocoronario que desarrollara en la Cleveland Clinic el Dr. Rene Favaloro y la angioplastia coronaria percutánea [2], hoy empleada de manera sistemática y rutinaria en la mayoría de los centros asistenciales.

Son ampliamente conocidos los factores de riesgo tradicionales a los que se suman los emergentes como generadores y facilitadores de la progresión de las placas ateromatosas, con camino aún por recorrer para conocer el aporte y participación de cada uno de estos factores, su contribución en la composición y distribución de las placas aterotrombóticas y así optimizar el tratamiento de esta patología [3].

El accidente de placa [4], con la trombosis sobreimpuesta contribuye a la progresión y crecimiento de la placa, con un amplio espectro de presentación clínica.

El sostenido avance de las imágenes en cardiología, desde la convencional cinecoronariografia invasiva, a las imágenes aportadas hoy de manera no invasiva por la tomografía multicorte y la resonancia magnética nuclear, es impactante [5,6,7] y significativo, sin por ello dejar de destacar el aporte de las imágenes obtenidas de manera invasiva utilizando el ultrasonido vascular o la angioscopía coronaria, técnicas que permitieron avanzar en la interpretación y en el conocimiento fisiopatológico de las placas ateroscleróticas coronarias [8,9].

La tomografía multicorte o tomografía coronaria con el uso de multidetectores, comenzó a tener utilidad práctica en la evaluación de la patología coronaria desde el uso de 32 detectores, siendo hoy la tomografía de 64 detectores la más empleada por su utilidad en función de la calidad de las imágenes. Este método validado internacionalmente ha extendido su aplicación para la evaluación de pacientes “estables” y en aquellos pacientes que con síntomas pueden pertenecer a una categoría de riesgo intermedio [4,5,6], o a un grupo de riesgo mayor, en particular por el aporte de la descripción morfológica de la placa ateromatosa [9].

La posibilidad de que a partir de las imágenes se puedan predecir eventos clínicos [10] es un desafío histórico con plena vigencia en la cardiología actual, búsqueda que incluye métodos como el eco intravascular, la tomografía por coherencia óptica y la resonancia magnética intravascular [11,12,13].

El objetivo de este estudio fue evaluar la participación de la diabetes, considerada factor de riesgo independiente, en la composición, distribución y severidad de las placas arterioescleróticas, en una cohorte de pacientes evaluados a través de tomografía coronaria por multidetectores, que consultaron por síntomas coronarios interpretados en el “triage” como de riesgo intermedio.

 

MATERIAL Y MÉTODOS.
Se realizó un análisis retrospectivo de datos recolectados de historias clínicas de pacientes evaluados con tomografía multicorte de 64 detectores, (marca Toshiba Aquilion) en pacientes que consultaron por síntomas compatibles con un síndrome coronario agudo con riesgo intermedio.

Se analizaron, en forma consecutiva, los estudios tomográficos de 158 pacientes con sospecha diagnóstica de enfermedad arterial coronaria, en el periodo comprendido entre el 1 de noviembre de 2008 al 28 de febrero de 2010.

Fueron excluidos del presente análisis 44 pacientes, por alergia conocida o posible al iodo, por preferencia del paciente, por la imposibilidad de utilizar beta bloqueantes (propranolol EV, 5 mg=5 ml) o por causas no precisadas; de lo que resultaron 114 pacientes para el presente estudio.

Entre sus antecedentes clínicos se enfatizó en precisar la presencia o no de los factores de riesgo tradicionales consignados en la historia clínica, en particular diabetes, para estimar su prevalencia en la población estudiada. El tipo de diabetes y la modalidad de tratamiento (oral, insulina, o combinados) aunque interrogados, no se consignan en el presente análisis.

Los estudios fueron realizados con contraste no iónico, con un ayuno de al menos 4 horas y la administración de propranolol endovenoso, en aquellos pacientes que lo requirieron con el objetivo de alcanzar una frecuencia cardiaca menor a 70 lpm, con el target ideal de 60 +/- 5 latidos por minuto. Además los pacientes recibieron dinitrato de isosorbide sublingual, práctica habitual para descartar vasoconstricción con espasmo coronario resultante, fenómeno que puede generar imágenes confusas.

Dos observadores independientes analizaron los segmentos coronarios de las 3 arterias coronarias principales.

Figura 1. Estas arterias fueron escaneadas de manera sincronizada con el electrocardiograma, obteniendo imágenes correlativas con reconstrucciones volumétricas. El score cálcico se obtuvo desde un espesor de corte de 0.5 mm. Los cortes realizados fueron de 0.5 mm, caracterizando las placas según su contenido fibrolipídico predominante y score cálcico (escala de Agaston). Se consideraron como placas significativas aquellas que reducían la luz en una proporción ≥ 60%. Fueron evaluados 72+/-6 cortes coronarios por paciente.

Figura 1. Plano curvo de análisis de arterias coronarias.

Según la presencia o no de diabetes, junto a otros 2 factores de riesgo tradicionales (hipertensión y dislipidemia) los pacientes fueron agrupados en 2 grupos para el análisis de las imágenes tomográficas.

Grupo I: Pacientes Diabéticos, hipertensos y dislipémicos.
Grupo II: Pacientes No diabéticos, hipertensos y dislipémicos.

 

RESULTADOS.
Del total de los 114 pacientes analizados, 70 pacientes (61%) integraron el grupo I diabéticos, la mayoría además eran hipertensos; mientras que 44 pacientes (39%) integraron el grupo II no diabéticos, aunque también hipertensos. Figura 2.

Figura 2. Distribución por sexo del total de pacientes analizados.

La población incluida en el presente análisis tenía en promedio 64.4 años, el 73% eran hombres y el 27% mujeres. Figura 3.

Figura 3. Relación entre diabéticos e hipertensos.

Del total de pacientes no diabéticos grupo II el 39 % presentó placas fibrolipídicas (FL), de las cuales: el 85 % se localizaron en el territorio de la arteria Descendente Anterior (DA), y de ellas 48 % fueron categorizadas como placas significativas (luz <60%). Catorce por ciento de las placas FL se localizaron en la arteria Coronaria Derecha (CD), y 45 % de ellas fueron valoradas como placas significativas. Figuras 4.

Figuras 4. Distribución, composición y severidad de las placas en sujetos hipertensos no diabéticos.

Del total del pacientes diabéticos grupo I, el 63 % presentó placas FL en la arteria DA, de las cuales el 35 % fueron valoradas como significativas. En arteria Circunfleja (Cx), en el 64 % se encontraron placas FL, de las cuales el 64 % se valoraron como significativas, y finalmente en arteria CD 70.6 % tenían placas FL pero solo el 42% fueron categorizadas como significativas. Figuras 5.

Figuras 5. Distribución, composición y severidad de las placas en sujetos diabéticos e hipertensos.

 

DISCUSION.
La descripción de las placas coronarias, sin definir su asociación con síndrome clínico alguno, lleva ya muchos años. En la actualidad se han logrado importantes avances en este campo con el aporte de las imágenes no invasivas que permiten valorar con mayor precisión la pared de la arteria [1].

La mayoría de los síndromes coronarios se producen por la actividad de las denominadas “placas vulnerables” [6-10,14-17], que frecuentemente presentan un importante núcleo fibrolipídico [18], base racional para el empleo de estatinas [19,20], y una fina y delgada capa fibrosa [21], combinación ideal que potencia el riesgo de erosión y ruptura de placa y la complicación trombótica sobreagregada.

El crecimiento progresivo de la placa con reducción de la luz del vaso se acompaña de un estado inflamatorio subyacente, del cual participan células musculares lisas, colágeno, macrófagos y linfocitos [20].

El conocimiento de la disposición y composición de las placas podría ayudar a determinar su predisposición al crecimiento o su vulnerabilidad a la ruptura. Hoy la tomografía multicorte con 64 detectores es el método de elección para aportar información útil para identificar y caracterizar la composición de las placas y con ello intentar preveer su evolución [21-25].

En los pacientes de “riesgo intermedio”, población objeto del presente estudio, el camino a seguir plantea mayores dificultades en la toma de decisión, a diferencia de lo que sucede con los pacientes de bajo y alto riesgo, mejor caracterizados.

El análisis retrospectivo de los estudios tomográficos de pacientes evaluados en el marco de un síndrome coronario mostró que los pacientes diabéticos (grupo I) presentaban una mayor proporción de placas fibrolipídicas (FL) en las tres arterias coronarias, aunque la severidad de estas placas FL mostró ser significativamente menor. Se sabe que las placas vulnerables no son necesariamente significativas (>60% de reducción de la luz del vaso) pero si predominantemente fibrolipídicas. Figura 6.

Figura 6. Análisis de una placa fibrolipídica por tomografía multicorte (azul fibrotico, rojo lípido, amarillo calcio).

Se considera que el análisis de las placas, su caracterización y composición, con tomografía multicorte de 64 detectores permitirá valorar más apropiadamente la evolución de la arterioesclerosis coronaria.

No existen estudios multicéntricos, aunque sí grandes cohortes analizadas, sobre el tratamiento que más específicamente debemos abordar [25].

El aporte de nuevos métodos de imágenes provenientes del desarrollo tecnológico ayudará a la definición conceptual de las imágenes [25]. Buen ejemplo de esto es el aporte de la resonancia magnética nuclear, la tomografía por coherencia óptica y la angioscopía, aunque algunas de estas técnicas sean invasivas. Las nuevas técnicas intentan superar los límites de la tecnología actualmente disponible, sin que ello implique la aplicación habitual de una tecnología de avanzada como método de screening o seguimiento.

El score cálcico se ha incorporado en muchos de los algoritmos para la estatificación de riesgo de los pacientes coronarios. La mayor concentración de calcio se asocia a mayor probabilidad de enfermedad coronaria obstructiva, por el contrario, la ausencia de calcio se asocia a muy baja probabilidad de tener enfermedad coronaria obstructiva [6,8].

Se ha discutido y mucho en estos últimos años la real utilidad de la tomografía multicorte con 64 detectores, sólo disponible en pocos centros de nuestro medio, en la estratificación del riesgo en pacientes con síndrome coronario agudo evaluados en unidades de dolor de pecho. Un tema importante de debate es el grado de exposición de los pacientes a la radiación, hecho no menor a tener en cuenta dado que una importante proporción de las técnicas de imágenes emplea radiaciones [26].

El avance en el conocimiento fisiopatológico de la aterotrombosis probablemente aportará elementos de valor para la correcta interpretación del crecimiento de las placas [27], para orientar la conducta terapéutica según la composición de las placas de ateromas, para conocer los mecanismos que gatillan un evento clínico, para inactivar las placas vulnerables, con el objetivo de lograr la regresión de las placas mediante intervenciones terapéuticas eficaces.

Dada la complejidad y multiplicidad de técnicas disponibles, el cardiólogo deberá elegir el método y el momento para utilizarlo, y en este contexto cuándo indicar una tomografia multicorte con 64 detectores y qué información pedirle a esta técnica.

Limitaciones.
No se consideró en este análisis, por no estar consignado en todos los casos el tratamiento previo antiagregante e hipoglucemiante que recibían estos pacientes.

No se dispuso de los registros electrocardiográficos para correlacionar el tipo de placa con los cambios electrocardiográficos presentes.

Este estudio no incluyó, en esta etapa, el seguimiento de los pacientes para conocer su evolución clínica, motivo de un próximo análisis.

 

CONCLUSIONES.
La cardiopatía isquémica es un proceso biológico, dinámico, con activa participación de los distintos factores de riesgo. La diabetes es una enfermedad inflamatoria, sistémica, multiorgánica, con difuso compromiso vascular, que involucra de manera significativa al árbol arterial coronario.

En el presente análisis las arterias coronarias estuvieron comprometidas en múltiples sectores. Las placas fibrolipídicas fueron más prevalentes en los sujetos diabéticos, más vulnerables, pero con compromiso menos significativo de la luz del vaso (<60%).

El score cálcico mostró gran variabilidad en los pacientes diabéticos (dato no incluido en este análisis), aunque las placas más cálcicas, que provocaban obstrucciones severas, se encontraron con mayor frecuencia en pacientes no diabéticos.

Serán necesarios nuevos estudios con el aporte de las imágenes para valorar apropiadamente la evolución de las placas con la adecuada caracterización de las mismas y de los pacientes portadores de estas placas, para ajustar y optimizar la conducta terapéutica al hallazgo de las imágenes y tornarlas menos vulnerables.

 

BIBLIOGRAFIA.

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Publicación: Marzo 2013

 
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