ISSN 0326-646X
 

 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

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Sumario Vol. 42 - Nº 1 Enero - Marzo 2013

Mixoma de ventrículo izquierdo en mujer joven con ACV recidivante.

Ventricular myxoma in young woman with recurrent stroke.

Adrian H. D'Ovidio, Ana Paola Courtade, Jorge Giron Valverde, Alejandro Coto Sánchez, Darío Benítez, Ramón Caballero.

Hospital Dr. Guillermo Rawson, Centro Integral de Medicina de Alta Complejidad (CIMAC),
Hospital Privado del Colegio Médico. San Juan, Argentina.
Casa 21. Manzana 34. Barrio Altos de Natania.
(5400) Rivadavia. San Juan, Argentina.
(0264) 4332838 – 154036652.
Correo electrónico

Recibido 21-OCT-2013 – ACEPTADO después de revisión el 17-ENERO-2013.
Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado por conflictos de interés.


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RESUMEN

Se presenta el caso de una mujer joven que consultó por un accidente cerebrovascular recurrente con hemiparesia faciobraquiocrural derecha y ausencia de pulso carotídeo izquierdo. El eco Doppler carotídeo mostró oclusión completa de la arteria carótida interna izquierda. El ecocardiograma Doppler transtorácico mostró la presencia de una gran masa móvil heterogénea adherida al apex del ventrículo izquierdo que ocupaba casi la totalidad de la cavidad, protruyendo en el tracto de salida y aorta ascendente. La masa tumoral, por su tamaño, no pudo ser resecada por vía auricular y debió practicarse una apicostomía. La anatomía patológica confirmó que se trataba de un mixoma. La evolución postoperatoria fue favorable, con mínimas secuelas neurológicas.

Palabras clave: Stroke. Masa movil. Myxoma.
Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(1): 58-60
SUMMARY

We report the case of a young woman with a recurrent stroke with right faciobraquiocrural hemiparesis and absence of left carotid pulse. The carotid Doppler showed complete occlusion of the left internal carotid artery. Transthoracic Doppler echocardiogram showed the presence of an heterogeneous mobile mass attached to the left ventricular apex occupying almost the entire cavity, protruding into the left ventricular outflow tract and the ascending aorta. The surgeons were unable to resect the big mass trough the left atrial approach so they performed a left apicosthomy. The mass was successfully removed, and pathology confirmed that it was a myxoma. Up today, the clinical follow up was favorable with minimal neurological sequelae.

Key words: Stroke. Mobile mass. Myxoma.

 

 

La presencia de masas tumorales en ventrículo izquierdo (VI) es poco frecuente, y la localización de un mixoma en esta cavidad es aún más infrecuente (1-1.7% de todos los mixomas) [1,2,3,].

Se presenta el caso clínico de una joven mujer, con escasa a nula signo-sintomatología previa al día de consulta y el antecedente de un accidente isquémico transitorio (AIT) hace 3 años, no estudiado entonces con imágenes.

 

CASO CLINICO.
Mujer de 22 años de edad, sin factores de riesgo cardiovascular, con el antecedente de ataque isquémico transitorio en el año 2007 a los 18 años, sin secuelas. Consulta en esta oportunidad por presentar hemiparesia braquiocrural derecha y disartria de comienzo súbito. Lúcida, orientada témporo-espacialmente, afebril. En el examen cardiovascular se constata pulso radial regular, igual, amplio con 80 latidos por minuto; pulso carotídeo izquierdo con amplitud reducida, resto de pulsos centrales y periféricos de iguales características al radial. Tensión arterial 110/70 mmHg. Auscultación cardíaca: R1 normofonético en todas las áreas, R2 hipofonético con desdoblamiento fisiológico. No se ausculta R3 ni R4. Soplo protomesosistólico eyectivo suave, 3/6, en área aórtica y foco de Erb que irradia a hueco supraesternal. Examen neurológico: hemiparesia braquiocrural derecha y disartria. Rutina de laboratorio normal y ECG normal.

El ecocardiograma transtorácico bidimensional, en vista paraesternal izquierda eje largo, pone en evidencia una masa intraventricular izquierda heterogénea, muy móvil, de gran tamaño, friable, que ocupa casi la totalidad de la cavidad, de aspecto vacuolado, que se deforma durante el ciclo cardíaco, y que protruye en el tracto de salida y a través de la válvula aórtica, con válvulas mitral y aórtica de aspecto ecocardiográfico normal. En esta proyección no se observa punto de anclaje (Figura 1 y 2).

Figura 1. Vista paraesternal eje largo que muestra la masa intraventricular izquierda que ocupa casi la totalidad de la cavidad, y que protruye en el tracto de salida del VI.
 

Figura 2. Vista paraesternal eje largo focalizada en el tracto de salida del ventrículo izquierdo que muestra la protrusión de la masa móvil.

La vista paraesternal eje corto a nivel de los músculos papilares (Figura 3) y de los grandes vasos muestra la masa protruyendo a través del tracto de salida del VI y de la válvula aórtica (ver video).

Figura 3. Vista paraesternal eje corto a nivel de los músculos papilares que muestra la masa intraventricular.

El eco Doppler de vasos del cuello muestra imagen hipoecogénica homogénea, sin zonas hiperrefringentes en el territorio proximal de la arteria carótida interna izquierda, ocluida completamente. El resto de los vasos de cuello presentaba diámetros y flujo laminar con velocidad sistodiastólica normal.

Por esternotomía mediana se abre pericardio, procediéndose a la canulación de aorta ascendente y de ambas cavas, con clampeo aórtico y heparinización, previa conexión a circulación extracorpórea. Bajo protección miocárdica con cardioplejia cristaloide se efectúa parada cardíaca, y desde aurícula izquierda se ingresa a ventrículo izquierdo a través de válvula mitral. Ante una masa tumoral fuertemente adherida al apex de ventrículo izquierdo, que no se puede extraer por esta vía, se realiza ventriculotomía izquierda por apicostomia (Figura 4) que permite liberar la masa tumoral de adherencias al endocardio para su resección (Figura 5). Se procede luego a lavar la cavidad, cerrar la ventriculotomía izquierda con refuerzo de parche de teflón y la incisión en aurícula izquierda. Finalmente se purgan las cavidades, se sale de circulación extracorpórea y se sutura la esternotomía.

Figura 4. Ventriculotomía izquierda por apicostomia.

 

Figura 5. Masa tumoral liberada de adherencias para su resección.

El estudio anatomopatológico confirma el diagnóstico de mixoma.

La paciente evoluciona favorablemente, asintomática, sin complicaciones postoperatorias inmediatas ni tardías, con paulatina recuperación de su motricidad y mínima disartria. En la evolución postoperatoria, los registros ecocardiográficos bidimensional, modo M y Doppler se encuentran en  límites normales.

 

DISCUSION.
La presencia de tumores en VI es muy poco frecuente y menos frecuente aún que se trate de un mixoma. Son mucho más frecuentes los trombos, las vegetaciones endocavitarias, los fibromas y los tumores metastásicos como el de mama y el carcinoma broncogénico [1,2,3].

Los tumores cardíacos secundarios [4,5] o metastáticos, de los cuales el más frecuente es el carcinoma broncogénico, son 20 a 40 veces más comunes que los primarios, de los cuales el mixoma es el más frecuente (30-50%) [1].

Los mixomas son bastante más frecuente en mujeres (65%), con signo-sintomatología atípica y presentación familiar en el 4.5-10% de los casos. Predominantemente su localización es en aurícula izquierda (75-86%) y derecha (7.4-15%).

Por su gran potencial embolígeno deben de resecarse quirúrgicamente [6].

Destacan de este caso clínico, el tamaño de la masa tumoral que ocupaba más del 80% de la cavidad ventricular izquierda sin provocar obstrucción significativa del tracto de salida del VI, salvo de manera intermitente, y su hallazgo diagnóstico tardío en relación a la edad de la paciente.

 

BIBLIOGRAFIA
  1. Armstrong W. & Ryan T. Masses, tumors and source of embolus. En Feigenbaum`s Echocardiography. Wolters Kluver / Lippincott / Williams & Wilkins. USA. 7th Edition 2010; Ch.23: 711-740.
  2. Colucci WS, Schoen FJ. Primary tumors of the heart. In Braunwald, Zipes, Libby. Heart Disease. 6th Edition 2001. W.B.Saunders & Co; Philadelphia, Pensylvania, USA. Ch.49: 1807-1822.
  3. Mc Manus B & Lee CH-H. Primary tumors of the heart. Braunwald`s Heart Disease. W.B.Saunders Elsevier, 8th Edition 2008; Ch.69: 1815-1828.
  4. Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. Tumors and Masses. The Echo Manual. Lippincott / Williams & Wilkins. USA. 3rd Edition 2007; Ch.18: 311-321.
  5. Calvo F, Zamorano JL. En Procedimientos en Ecocardiografía. Miocardiopatías. McGraw-Hill-Interamericana 2003; Cap.9: 243-256.
  6. McManus Bruce. Primary tumors of the heart. Braunwald’s Heart Diseases. 9th Edtiion 2012; Ch.74: 1638-1650.

 

 

Publicación: Marzo 2013

 
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