ISSN 0326-646X
 

 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

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Sumario Vol. 42 - Nº 2 Abril - Junio 2013

Impacto del flujo adicional en la indicación
de la derivación cavopulmonar total

Impact of Additional Flow on the Indication
of Total Cavopulmonary Shunt

Alfredo M. Naranjo Ugalde, Eugenio Selman-Housein Sosa,
Adel González Morejón, Luis E. Marcano Sanz,
Eutivides Aguilera Sanchez, Maritza Oliva Pérez

Cardiocentro Pediátrico William Soler. La Habana, Cuba.
Calle 1ra 3607. Playa Habana 11300. Cuba.
Correo electrónico

Recibido 23-ENE-2013 – ACEPTADO después de revisión 01-ABRIL-2013.
Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado por conflictos de interés.


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RESUMEN

La derivación cavopulmonar parcial es una paliación intermedia para pacientes con cardiopatías congénitas con fisiopatología univentricular. Desde la década del 90 se introdujo en el Cardiocentro Pediátrico William Soler, el flujo pulmonar accesorio a través de estenosis pulmonar nativa o cerclaje pulmonar, para ofrecer mejor evolución a pacientes de riesgo. Realizamos un estudio observacional prospectivo en una serie de pacientes que recibieron derivación cavopulmonar parcial con flujo anterógrado adicional o sin él y su evolución posterior en un periodo promedio de diez años, con el objetivo de mostrar el impacto en el completamiento de la derivación cavopulmonar. De 43 pacientes estudiados, el 70% recibió la derivación parcial entre dos y cinco años de edad. La cardiopatía más frecuente fue el Ventrículo Único. El criterio para dejar flujo anterógrado fue alcanzar en el transoperatorio presiones parciales de oxígeno de 50 mmHg con presiones en arteria pulmonar de 15 mmHg o menos. La presión arterial parcial de oxigeno y la saturación de la hemoglobina mostraron cambios significativos en el postoperatorio relacionados con la opción de flujo pulmonar. El crecimiento de ramas guardó relación con el flujo adicional. El grupo de pacientes sin flujo accesorio necesitó la derivación cavopulmonar total antes. El flujo adicional a través del tronco de arteria pulmonar influye en el periodo libre de reintervención para completamiento de la derivación cavopulmonar a corto plazo y es una opción terapéutica para pacientes con fisiopatología univentricular de peor pronóstico.

Palabras clave: Univentricular. Fontán. Derivación cavopulmonar.
Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(2): 113-118
SUMMARY

Bidirectional cavopulmonary shunt (BCPS), or bidirectional Glenn shunt, has frequently been performed as a primary palliation or intermediate step before the final Fontan-type repair in patients with univentricular heart syndrome. There are some controversies regarding the usefulness of leaving additional pulmonary blood flow. The aim was to evaluate the influence of this strategy on follow-up and timing for Total cavopulmonary connection in patients with univentricular hearts. A series of 43 patients with ages ranging from two to five years oldwere studied across 10 years, 70% received Glenn operation;the most frequent indication was Univentricular Heart. Criteria for antegrade flow from native pulmonary stenosis or banding in 21 patients was transoperative oxygen partial blood pressure about 50 with mean artery pulmonary pressure less than 15 mmHG. Patients without accessory antegrade pulmonary flow received Fontan operation earlier that those who received accessory flow. Time free or reintervention for Fontan operation and pulmonary arteries branches development is related with pulmonary accessory antegrade flow in patients with univentricular heart.

Key words: Univentricular. Fontan.Cavopulmonary connection.

 

INTRODUCCION
Las estrategias quirúrgicas han variado luego de 40 años en pacientes en quienes no es posible mantener una fisiología biventricular. La separación en estos corazones, de la circulación sistémica y  pulmonar, se realiza con la conexión del retorno sistémico al árbol arterial pulmonar a través de las derivaciones cavopulmonares u operaciones tipo Fontan [1,2-4].

En pacientes con riesgo de funcionamiento de la derivación cavopulmonar total (DCPT) o con flujo pulmonar efectivo disminuido luego de la derivación parcial (DCPP) mediante la operación de Glenn bidireccional o Hemifontán [5], el aporte de flujo adicional a través del Tronco de Arteria Pulmonar (TAP) o una fístula de Blalock –Taussig (FAP), pudiera ser una alternativa para favorecer el crecimiento de ramas o incluso una opción definitiva [6-9]. Este flujo debe ser regulado, de manera que no aumente la sobrecarga ventricular, la incompetencia atrioventricular valvular o las presiones pulmonares [10].

En Cuba se comenzó a utilizar el FAP en 1990. Nos propusimos identificar cuán beneficioso puede resultar dejar el TAP permeable e identificar cuánto pudiera modificar  la necesidad de DCPT en menor o mayor período de tiempo y su posible impacto en el crecimiento de las ramas pulmonares.

Objetivos
Describir la evolución hemogasométrica de los pacientes intervenidos  con flujo adicional a través de la Arteria Pulmonar luego de la derivación cavopulmonar parcial.

Identificar si existe relación entre el flujo adicional pulmonar en la Derivación cavopulmonar parcial, el crecimiento de las ramas pulmonares y el período libre de reintervención para la derivación cavopulmonar total.


MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, de cohorte prospectivo, de una serie de pacientes que se operaron con DCPB, entre enero de 1990 y diciembre de 1997 en el Cardiocentro Pediátrico “William Soler” (CPWS). Se excluyeron los pacientes con diagnóstico de Atresia Pulmonar (AP) asociada y pacientes en los que no se pudo concluir seguimiento por al menos cinco años luego de la DCPP.

Se dividieron en dos grupos, a quienes se les dejó FAP (TAP abierto) y a quienes no (TAP cerrado). El criterio para FAP fue obtener, a través de estenosis pulmonar nativa o cerclaje pulmonar,  presiones medidas en el transoperatorio de la DCPP menores de 16 mmHg , sin gradiente entre  vena cava superior (VCS) y TAP, con oxihemoglobina (HbO2) cercana a 85mmHg y presión parcial arterial de oxigeno (PO2) 45-50 mmHg.

Se agruparon de acuerdo al diagnóstico principal. Las variables  recolectadas fueron: edad, indicadores hemogasométricos; presion parcial arterial de oxigeno (PO2), saturación arterial de la hemoglobina (HbO2), hematocrito (Hto). Los momentos de observación fueron el preoperatorio de la DCPB, el postoperatorio inmediato, al año de la DCPB, el preoperatorio de la DCPT y momento final de la investigación con un tiempo promedio de seguimiento de 125,9 meses (±37,32). El diámetro de las ramas pulmonares fue medido por ecocardiografía en el preoperatorio de la derivación parcial, al año de operado, en el preoperatorio de la derivación total o al término del periodo de estudio y se halló la diferencia entre las medias de los valores en los momentos extremos. Se recogieron  las fechas en que se realizaron la DCPB y la DCPT y el tiempo entre ellas en meses.

Se confeccionó una base de datos en SPSS 11.5 para el procesamiento estadístico. La asociación fue probada a través del test ji cuadrado de independencia. Para la comparación de las variables continuas se realizó la prueba T para muestras pareadas e independientes. Se calculó el tiempo de evolución entre la ACPB y la ACPT y el tiempo libre de reintervención hasta diciembre del 2011. Se estimó la probabilidad de no ser reintervenido a un tiempo dado mediante el método de Kaplan Meier. Los grupos fueron comparados con respecto a las curvas de superivencia mediante el test de Long – Rank, con un nivel de significación menor que 0,05.

Para realizar esta investigación se contó con la con la aprobación del Consejo Científico y del Comité de Ética del Cardiocentro Pediátrico William Soler. Se respetaron los principios de la Declaración de Helsinki sobre la investigación biomédica en seres humanos [11].


RESULTADOS
Se realizaron 43 DCPB a igual número de pacientes sin AP, el 60,5% del sexo masculino. A 24 pacientes, se les dejó estenosis pulmonar nativa o se les realizo cerclaje pulmonar. A 19 se les seccionó o ligó el TAP (Tabla1).

Hubo tres muertes hospitalarias, lo que representó un 6,97% de mortalidad. Dos de los fallecidos no tenían FAP. No existió relación estadística entre la mortalidad y el FAP.

El Ventrículo Único (VU) fue el diagnóstico más frecuente (30,2%), seguido de la Atresia Tricuspídea (AT); la Doble Emergencia de Ventrículo Derecho (DEVD), y la Transposición de Grandes Vasos compleja (TGV) (Tabla 1). El paciente más joven tenía 8 meses de edad. Al 70% de los enfermos se les realizó la DCPP entre los 2 y 5 años de edad, al 7 % antes de los 2 años de edad. La media de la edad de realización de la DCPB fue de 2,47 años (0.6-14).
Los cambios de presión arterial parcial de oxigeno en el postoperatorio (p=0,04) y al año de operados (p=0,0004) mostraron relación estadística con el procedimiento. La saturación de oxígeno de la hemoglobina, mostró cambio relacionado a la opción del flujo pulmonar en el postoperatorio inmediato (p=0,001). El hematocrito disminuyó en el postoperatorio para ambos grupos; se incrementó al año con respecto al postoperatorio inmediato. No hubo variación significativa en el hematocrito relacionada con la opción de flujo pulmonar. Todos los parámetros mostraron cambios significativos en el postoperatorio con respecto al preoperatorio y al año de operado con respecto al postoperatorio inmediato (Tabla 2).

Tabla 1. Diagnósticos y opción de flujo adicional

 

FPA
n

Sin FPA
n

total
n

p

AT

6

5

11

0,66

TGV

6

3

9

0,15

VU

7

6

13

0,69

DEVD

5

5

10

1

Total

24

19

43

 

AT: Atresia Tricuspídea; TGV: Transposición de grandes vasos; VU: Ventrículo único; DEVD: Doble emergencia del ventrículo derecho; FPA: Flujo pulmonar adicional.



Tabla 2. Medias de parámetros hemogasométricos según opción de flujo adicional

FPA /
Momento

PO2 (mmHg)
Medias(±DS)

p

Hbo2 (%)
Medias(±DS)

p

Hto (%)
Medias(±DS)

FPA

Sin FPA

FPA

Sin FPA

FPA

Sin FPA

Preoperatorio

36,64 (7,2)

32,56 (6,8)

 

67.06 (5,8)

61,95(9,1

 

46,65 (2,3)

55,14 (4,2)

Postoperatorio

49,62(4,6)

46,26 (5,4)

*

86,66 (4,2)

80,24 (6,3)

*

38,90(3,5)

36,71(3,3)

Al año de operado

43,12 (3,8)

48,1(2,8)

*

80,52 (5,7)

 80,53 (5,2)

 

41,25 (5,5)

41,21(7,2)

    p<0.05; PO2: Presión arterial parcial de oxigeno; HbO2: saturación de oxígeno
    de la hemoglobina; Hto: Hematocrito; FPA: Flujo pulmonar adicional.


Se evidenció una variación significativa en el diámetro de las ramas pulmonares derechas relacionado con el aporte de flujo adicional a través del TAP (p=0,04). La media del incremento de ramas izquierdas también fue mayor en el grupo con flujo adicional (Tabla 3).

Tabla 3. Variación del diámetro de ramas pulmonares según opción de flujo adicional

Ramas Pulmonares

Glenn sin flujo accesorio
Medias(±DS) (mm)

Glenn con flujo accesorio
Medias(±DS) (mm)

 

Derechas

1,30(±2,14)

2,84(±3,44)

p=0,039

Izquierdas

1,06(±1,72)

1,54(±2,84)

p=0,465



Como muestra la Tabla 4, se le realizó la DCPT a 24 pacientes, al 40% de los que sobrevivieron a la DCPP con FPA ,13 pacientes. A 11, (72%) con TAP cerrado se les completó la derivación cavopulmonar (p=0,84)  RR=1,03 IC (0,62 a 1,71).

Tabla 4. Realización de la derivación cavopulmonar total según flujo adicional

 

DCPT.
n(%)
No DCPT.
n(%)

n Total
(%)

FPA 13 (40%) 9 (60%)

22 (100%)

Sin FPA

11 (72%)

7 (28%)

18 (100%)

Total

24 (55%)

16 (45%)

40 (100%)

p=0,84; RR=1.03; IC (0.62 a 1.71); DCPT: Derivación Cavopulmonar Total;
FPA
: Flujo pulmonar y adicional.



El intervalo en meses entre la DCPB y DACPT, fue mayor aunque no significativo para el grupo con FPA (p=0,69). Tampoco mostró diferencias significativas el tiempo en que vivieron sin necesitar la DCPT los pacientes con FAP con respecto al grupo sin FAP (p=0,86). Las medias del tiempo de seguimiento fueron similares para todos los pacientes. (Tabla 5)

Tabla 5. Relación entre el tiempo sin derivación cavopulmonar total y flujo adicional

 

Intervalo en meses DCPB-DCPT
n=24
Media (±DS)

Tiempo en meses
solo con DCPB.
n=16
Media (±DS)

Tiempo de evolución promedio. Meses
n=40
Media (±DS)

 

FAP

68.15 (±40,58)

186.11 (±32,73)

127.1 (±36,65)

No FPA

60.55 (±51,63)

188.88 (±24,38)

124.7 (±38)

Total

64.35 (±46,1)

187.49 (±28,5)

125.9 (±37,32)

p

0.69

0.86

 

DCPB: Derivación Cavopulmonar Bidireccional; DCPT: Derivación Cavopulmonar Total.

 

La mortalidad peri-operatoria de esta serie, en el momento del Fontán fue de 8,3%, uno de los fallecidos con FAP. (Figura 1) Cuatro pacientes, dos con FPA, fallecieron sin la derivación total. De los 12 pacientes de nuestra serie que no han recibido DCPT, siete tienen TAP permeable.

Figura 1. Distribución de la muestra según opción quirúrgica y resultado

DCPB: Derivación Cavopulmonar Bidireccional; DCPT: Derivación Cavopulmonar Total; FAP: Flujo adicional por Arteria Pulmonar.

 

La Figura 2 muestra el tiempo libre de DCPT en relación con la opción de FAP en el intervalo estudiado. No existen diferencias significativas a largo plazo, en el momento de la realización de la DCPT asociadas al flujo pulmonar adicional (p=0,63).

Figura 2. Período libre de completamiento de la derivación
cavopulmonar según flujo pulmonar adicional

 

DISCUSION
El aporte pulsátil de flujo a través del TAP con estenosis nativa o cerclaje pulmonar, se ha utilizado junto a la DCPB como alternativa para mejorar la oxigenación, sin comprometer la  intensión de disminuir la sobrecarga de volumen al ventrículo único [7,10]. La decisión muchas veces es arbitraria y las repercusiones de esta, han sido poco exploradas en nuestro medio.

En esta revisión, la frecuencia de indicación de la DCPB fue menor que la referida en algunas publicaciones [8,10,12,13], lo cual puede deberse a que son estudios multicéntricos o con áreas de atención poblacional mayores, independientemente del período que estudian. El VU fue como en otros trabajos la más frecuente [8,10]. La DCPB fue descrita como alternativa para la AT [14]. La descarga de volumen progresiva, en dos estadios, la remodelación de la geometría ventricular resultante, una mejor oxigenación y función diastólica del ventrículo único justifican la extensión de su aplicación a otras cardiopatías complejas con fisiopatología univentricular [5,15,16].

La edad es un factor de riesgo para el éxito de la DCPB [17,18]. Existen pocos reportes de ACPB en recién nacidos y lactantes pequeños [12,19]; el aumento de la presión vascular pulmonar, obliga a una fuente de flujo adicional como consecuencia de bajas saturaciones de oxígeno. Por otra parte, la relación de flujo de retorno VCS / VCI es inversamente proporcional a la edad. Si la indicación es demorada, la cianosis traducirá un flujo venoso pulmonar efectivo pobre  e inducirá al completamiento de la DCP en menor plazo. Aunque las edades de indicación en nuestro trabajo es similar a la de otros estudios [8], otros indican la primera derivación con menor edad promedio [13,19].

En los primeros meses de edad hay un incremento de las arterias intra acinares, durante el primer año de vida se desarrollan las nuevas ramas arteriales, acompañando las arborizaciones alveolares. El flujo pulmonar pulsátil puede determinar el crecimiento de las ramificaciones más dístales, mejorando el intercambio, la HbO2 y la función endotelial [7,20].

Los parámetros medidos en nuestra investigación mostraron cambios significativos relacionados con la opción de FPA, lo cual en un inicio pensamos tendría una traducción clínica que evidenciaría que la DCPB con FPA podría ser una opción definitiva para algunos pacientes. Calvaruso [8], en una serie de 273 pacientes con un seguimiento promedio de cinco años , presenta al 70,3% de los pacientes con DCPB con flujo suplementario como proceder definitivo, por ser pacientes con  riesgo elevado, con resultados satisfactorios.

Mainwaring y cols [21], en 92 pacientes, 42 con FPA, reportó tres muertes perioperatorias, dos de ellas con TAP abierto, la morbilidad fue mayor en el grupo con FPA. Aunque concluye que la morbimortalidad es menor en los que se les elimina el flujo adicional, apoya el planteamiento de otros autores [8,22] de que el flujo adicional, protege contra la regresión de los diámetros de arterias pulmonares, mejora la postcarga ventricular y la HbO2. Esto modifica la necesidad de completar la DCPT y permite un periodo mayor de condiciones clínicas aceptables. Tan [19]refiere que de 29 pacientes con flujo adicional, a 9 se les completó la DCPT como promedio a los 2 años de la ACPB. Berdat [10] reporta el completamiento de la DCP alrededor de los 36 meses de realizada la operación de Glenn al 36% del  grupo sin FPA y cerca de los 50 meses al 30% con FPA. Aunque el porciento de pacientes sin FPA que se operó para completar la derivación cavopulmonar fue mayor (Tabla 4), no parece haber un riesgo mayor de necesidad de DCPT relacionado con la existencia o no de flujo adicional, hecho contrario a lo esperado por este equipo en el momento de la introducción de la variante de FPA.

En esta serie también la media del intervalo de tiempo entre la derivación parcial y la total fue mayor en el grupo con FAP pero sin diferencias significativas, lo cual no evidencia la ventaja del FPA en cuanto a demorar el momento de enfrentar al paciente a la morbilidad conocida de la DCPT (Tablas 4 y 5).

Se muestra el beneficio, como paso intermedio de la ACPB con FPA; lo que pudiera determinar un mayor tiempo de  evolución libre de segunda intervención. El FPA no representa un riesgo adicional para la morbimortalidad y la DCPT [22,23,24] aunque la condición ideal para algunos sigue siendo la ausencia de FPA y la indicación temprana de la ACPT [13].

Aunque en la comparación de las curvas de periodo libre de segunda intervención no encontramos significación, existió una diferencia en los primeros cinco años luego de la derivación parcial.

Entre el 60 y el 70% de los pacientes con flujo adicional estaban libres de segunda intervención pasados los cinco años de la derivación parcial. Calvaruso [8] reporta en un estudio multi institucional que el 70% de los pacientes estaban libres de Fontán a los siete años de la derivación parcial.

El crecimiento de las ramas pulmonares en relación con la opción de flujo adicional fue demostrado; aunque llamó la atención la diferencia en las mediciones de la rama derecha con respecto a la izquierda. Los estudios de cinética de la circulación univentricular sugieren flujos preferenciales en la operación de Glenn hacia el territorio derecho [25]  Aunque el flujo adicional pudiera ser preferencia a uno u otro territorio arterial pulmonar, adolece este estudio de una evaluación para poder justificar la diferencia encontrada. En pacientes con ramas de dimensiones límites para la indicación de la derivación cavopulmonar se justificaría la asociación de flujo anterógrado transpulmonar para evaluar su crecimiento en vistas de el completamiento de la derivación cavopulmonar, aún cuando algunos autores no han encontrado relación entre estas y la evolución a largo plazo [26].

Estos resultados muestran los beneficios a corto y mediano plazo del FPA en la DCPB; pero no refuerzan la opción definitiva para estos pacientes en los que parece deteriorarse la condición clínica al punto de necesitar la DCPT antes de los 10 años de la primera, lo que obliga a reconsiderar si la DCPB con FPA pudiera ser una opción definitiva para algún paciente [18]. No obstante, debe considerarse una opción en pacientes de riesgo para evitar enfrentarlos tempranamente a la morbilidad asociada [27] a la circulación con una derivación cavopulmonar total.


CONCLUSIONES
La derivación cavopulmonar bidireccional (DCPB) muestra su utilidad en la mejora de la PO2, HbO2 al año de operado con respecto al preoperatorio.

El flujo adicional a través del tronco de la arteria pulmonar favorece el crecimiento de ramas pulmonares.

Los pacientes con DCPB y flujo adicional a través de la arteria pulmonar tienen menos probabilidad de reintervenirse en los primeros 5 años de evolución para la derivación total, que los que tienen el tronco de arteria pulmonar cerrado.

La Derivación Cavopulmonar Bidireccional con flujo adicional a través de la arteria pulmonar no es una opción definitiva para la mayoría de los pacientes con corazón univentricular.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

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Publicación: Junio 2013

 
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