ISSN 0326-646X
 

 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

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Sumario Vol. 42 - Nº 2 Abril- Junio 2013

Síndrome Cardiorrenal

Cardiorenal Syndrome

Lilia Luz Lobo Márquez, Fernando De La Serna

Dpto. de Insuficiencia Cardiaca e Hipertensión Pulmonar.
Instituto de Cardiología de Tucumán.
Av. Mitre 750 (4000) San Miguel de Tucumán.
Fax +54-381-423 0368.
Correo electrónico

Recibido 17-MAR-2013 – ACEPTADO 29-MARZO-2013.
Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado por conflictos de interés.


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RESUMEN

La insuficiencia cardiaca genera la activación de mecanismos compensadores entre los cuales el riñón juega un papel central, ya que regula la homeostasis hidroelectrolítica y así el volumen circulante. El incremento de la retención renal de sodio y agua (por acción del Sistema Nervioso Simpático (SNS) y el Sistema Renina Angiotensina (SRA) puede afectar negativamente la función cardíaca por aumento de la precarga y de la poscarga, redundando en un círculo vicioso que ocasionará progresivamente mayor disfunción cardiaca y renal, dando lugar a la presencia del Síndrome Cardiorrenal. Si a ello se le une el hecho que ambas, IC e insuficiencia renal (IR), se observan predominantemente en la población añosa (mayores de 65 años de edad), a las modificaciones estructurales y fisiológicas deben añadirse las propias de la vejez. Se ha propuesto una clasificación de las eventuales interacciones cardiorrenales, y han aparecido nuevas determinaciones de laboratorio para la detección de alteraciones cardiacas y renales.

Palabras clave: Síndrome cardiorrenal. Cistatina C. N-GAL.
Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(2): 88-95
SUMMARY

Heart failure generates the activation of compensating mechanisms among which the kidney plays a central role, since it regulates homeostasis and hydroelectrolytic circulating volume. The sodium and water renal retention increases by action of the sympathetic nervous system and the renin-angiotensin system, but can adversely affect heart function by increasing the preload and afterload, resulting in a vicious circle that may provoke heart and renal failure, regarded as Cardiorenal Syndrome. The harmful interactions of the heart and renal pathologies rise with the age of patients. A new cardiorenal interactions classification and several laboratory procedures has been proposed for clinical evaluation.

Key words: Cardiorenal syndrome. Cystatin C. N-GAL

 

 

INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardiaca (IC) genera la activación de mecanismos compensadores entre los cuales el riñón juega un papel central, ya que regula la homeostasis hidroelectrolítica y así el volumen circulante. El incremento de la retención renal de sodio y agua (por acción del Sistema Nervioso Simpático [SNS] y el Sistema Renina Angiotensina [SRA] puede afectar negativamente la función cardíaca por aumento de la precarga y de la poscarga, redundando en un círculo vicioso que ocasionará progresivamente mayor disfunción cardiaca y renal. Si a ello se le une el hecho que ambas, IC e insuficiencia renal (IR), se observan predominantemente en la población añosa (mayores de 65 años de edad), a las modificaciones estructurales y fisiológicas deben añadirse las propias de la vejez. Las funciones renal y cardiaca están íntimamente relacionadas, dado que participan activamente en el control, regulación y distribución adecuada de la sangre y líquidos, y electrolitos en los compartimientos intravascular, extracelular y celular, y depuran el organismo de sustancias nocivas. La interacción cardiaca-renal se establece a través de distintas caminos: presión de perfusión vinculada al volumen minuto (VM), presión venosa renal, actividad del Sistema Nervioso Simpático (SNS), del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA), de la Vasopresina, de los Péptidos Natriuréticos (PNs), y de la actividad endotelial [1].

Este hecho debe ser tenido en cuenta cuando se planea la estrategia terapéutica: cualquier grado de disfunción renal, aun leve, puede aumentar el riesgo cardiovascular y asociarse a mayor mortalidad en forma independiente de otros factores de riesgo [2].


Epidemiología
En EEUU 1 de cada 3 adultos padece enfermedad cardiovascular (ECV) [3], mientras que la prevalencia en EEUU de Enfermedad Renal Crónica (ERC) es del 13% [4,5], que representa aproximadamente 30 millones de adultos. La ECV es causante de más del 50% de las muertes de los pacientes con IC [5]. La presencia de afectación renal es común en los pacientes con IC, y es en ellos un factor de riesgo independiente de mayor morbilidad y mortalidad. En los pacientes que llegan a diálisis aproximadamente el 30% presenta IC [6].

La insuficiencia renal (IR) es consecuencia de Enfermedad Renal Crónica (ERC), y se define por la disminución de la tasa de FGL, de acuerdo con la National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). Se la cuantifica por medio de la determinación de la depuración (clearance) de creatinina, calculada usando las ecuaciones de Cockcroft-Gault, o la MCRD (Modification of Diet in Renal Diseases) [7], y de uso más reciente la CKD-EP I [8,9]. La CKD-EP sería la mas exacta, pero las diferencias de valores en las distintas ecuaciones, cuando la FGL es <60 ml / min / 1,73 m², son de poco valor distintivo. La creatinina sérica (CrS) no es un marcador sensible de la filtración glomerular.

La K / DOQI ha establecido 5 estadios de ERC (Tabla I). Es importante para el diagnóstico la presencia de albuminuria, que existe cuando la relación entre la albúmina urinaria y la CrS es de 30 mg/g o mayor (≥3,5 mg/mmol), siendo que una relación de 30 a 299 mg/g (que equivale a 3,5-35 mg/mmol) indica microalbuminuria mientras que la relación de 300 mg/g (≥35 mg/mmol) indica macroalbuminuria [10]. Una tasa de FGL por debajo de 60 ml / min / 1,73 m² sugiere ERC, aun en ausencia de albuminuria. La disminución de la FGL debe estar presente durante por menos tres meses para poder diagnosticar ERC [7]. En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) diversos factores puede llevar a IR sin causar albuminuria [11]; aproximadamente el 30% de los diabéticos tipo 2 no presentan microalbuminuria. Esta forma de IR predomina en ancianos, en el sexo femenino, y en hipercolesterolémicos. Los con DM con IR y no albuminuria tienen mayor riesgo de síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular, pero la presencia de microalbuminuria en diabéticos es un signo precoz de daño glomerular. Tanto en DM-1 como en DM-2 el riesgo de enfermedad cardiovascular es mayor cuando existe evidencia de enfermedad renal diabética, aún en el primer estadio de microalbuminuria [12]. La albuminuria debe ser considerada clínicamente como una entidad distinta. En pacientes hipertensos sin DM la presencia de microalbuminuria predice complicaciones renales y cardiacas [13].

Tabla 1. Estadios de ERC según FGL en pacientes
con daño renal (K / DOQI)

 

Las diferencias en los métodos de detección de ERC se ponen de manifiesto en los resultados de las investigaciones del "Acute Decompensated Heart Failure National Registry" (ADHERE) [14] de USA, publicadas en los años 2004 y 2007. En la primera con 30.000 pacientes internados registrados por Síndromes Agudos de Insuficiencia Cardiaca (SAIC), se encontró ERC en el 31% de los casos (definida por creatininemia >2,0 mg/dl), mientras que en la segunda [15], cuando ya contaba con 153.000 pacientes, se comunicó que en la investigación de función renal (en 118.465 integrantes de esa población), por medio de determinación de la tasa de FGL, y usando los métodos de Cockcroft-Gault y de MDRD, se detectó disfunción renal en el 64% de los casos, de los cuales el 44% correspondía al estadio 3, el 13% al estadio 4, y el 7% al estadio 5, de la clasificación de ERC de la K / DOQI [7,16].

La IC reconoce como causas más habituales a la cardiopatía isquémica (CI) y a la hipertensión arterial (HTA), que acaecen en un sustrato anatómico, histológico y fisiológico vinculado al envejecimiento, dado que el 80% de los pacientes con IC tienen 65 o más años de edad. En el ADHERE la edad promedio de los pacientes fue de ~73 años y la mayoría de los registrados padecían algún tipo de enfermedad intercurrente, tales como DM, anemia, ERC, artritis reumatoidea, depresión, trastornos cognitivos, etc. La prevalencia de la ERC es <5% en el grupo etáreo 20-39 años, <10% en el de 40-59 años, >20% en el de 60-69 años, y cerca del 50% para los de 70 años o mayores [17]. Es entonces la edad un importante factor de riesgo de IC y de ERC, y por ello la prevalencia de ERC es mayor en pacientes con IC que en la población general. También se ha sugerido que la insuficiencia renal (IR) indica la gravedad de otros marcadores de riesgo, en particular enfermedad cardiovascular generalizada [18]. De acuerdo con ello se considera que los pacientes con IC y CI tienen alta incidencia de enfermedad renovascula [19], aunque se ha visto que los pacientes con IC por miocardiopatía dilatada idiopática tienen el mismo grado de asociación con ER [20]. La importancia de la edad se puso en manifiesto en un estudio en Australia, donde se encontró una prevalencia global del 11% de ERC, definida por FGL <60 ml/min/ 1,73 m² (Cockcroft-Gault), que fue aumentando con la edad, yendo de 2,5% en adultos de 45 a 64 años de edad, a 55% en los de 65 años o más [21].

El síndrome metabólico (HTA, obesidad, DM-2, hipertrigliceridemia) está vinculado a la resistencia a la insulina (RI) y es un factor de riesgo de ERC, independientemente de la presencia de DM [22-25]. La ERC se asocia de por si con RI tal como se evidencia por mayor incidencia de DM en sus estadios más avanzados. Los mecanismos que subyacen en la asociación de ERC y RI son multifactoriales e incluyen anemia, acidosis metabólica, deficiencia de vitamina D, y elevación de la hormona paratiroidea (HPT). La presencia de RI ha sido descrita en ERC leve a moderada; y la anemia, acidosis metabólica y avitaminosis D generalmente no revisten gravedad. La elevación de HPT puede contribuir a la RI. El síndrome metabólico predice el desarrollo de ERC en pacientes con DM-2 [24]. La prevalencia de HTA en los pacientes con IC del registro ADHERE es de 68%, 70%, 73%, 77% y 85%, respectivamente, para pacientes en estadios 1 a 5 de K/DOQI [16], mientras que la de DM es de 38% y 37% en estadios 1 y 2, de 45% en estadio 3 y 54% y 55% en estadios 4 y 5; en el caso de enfermedad coronaria la prevalencia encontrada fue de 41%,51%, 61% y 67% en los estados 1 a 4 y de 56% en estadio 5.

La presencia de ERC en pacientes con IC implica mal pronóstico. Se ha dicho que el riesgo de muerte en la IC está más fuertemente asociado con una caída de la FGL que con un descenso de la Fracción de Eyección (Fr.Ey) [25]. Khan y col [26], estudiando la población del estudio SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) encontraron que la mortalidad no es mayor en los pacientes con un FGL entre 60 y 90 ml/min/1,73 m², pero que aumenta significativamente una vez que cae por debajo de 60 ml/min/1,73 m²; y con respecto a progresión, cuando la FGL cae más de 10 ml/min/1,73 m², indica mayor mortalidad. El grupo de pacientes con alto riesgo de rápida progresión incluye aquellos con una FGL basal de 90 ml/min/1,73 m², o sea esa aparente normalidad no indica protección de empeoramiento funcional, en el individuo con disfunción sistólica [26,27]. Weiner y col [28] estudiaron una población de 18.000 pacientes constituida por la combinación de las cohortes del ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) y el CHS (Cardiovascular Health Study) y llegaron a la conclusión que el mayor riesgo de mala evolución es para aquellos con una FGL <60 ml/min/1,73 m², y que aun en aquellos que en la evolución experimentaban un ascenso por arriba de esa cifra (mejoría bioquímica) se presenta mayor morbilidad. En el CHARM (Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction of Mortality and Morbidity) [29] se demostró que el nivel de disfunción renal es un poderoso predictor de muerte o reinternación por IC. En el estudio DIG (Digitalis Investigation Group) hubo 757 muertes en el grupo sin ERC y 882 en el grupo con ERC (p<0,001). Curiosamente la mortalidad asociada a ERC fue mayor en los pacientes con IC diastólica (p=0,001) que en los con disfunción sistólica [30,31]. En un meta-análisis de estudios sobre IC, Smith y col [32] encontraron una tasa de mortalidad fue del 51% en aquellos con IR moderada a severa, mientras que sólo fue del 24% para los con función renal normal. Además en pacientes con IC la presencia de ERC se asocia con aumento de las internaciones, como lo han demostrado Campbell y col.[33], quienes dicen que la peor evolución no es debida a la asociación con factores de riesgo habituales de IC (cardiopatía isquémica, HTA, DM, medicación, etc.), sino a la misma IR; además consideran que si se toma a la FGL <60/ml/min/1,73 m² como punto de corte para el diagnóstico de IR, se incluye a un grupo heterogéneo que llega hasta la casi normalidad. Por esa razón proponen un límite umbral más bajo (<45 ml/min/1,73 m²).

Gottdiener y col, en el Cardiovascular Health Study (CHS) [34], opinan que en pacientes añosos el aumento de los niveles de creatininemia se asocia a mayor riesgo de incidencia de IC. Para Shlipak y col [35] la declinación de la función renal, diagnosticada precozmente por la disminución rápida de la cistatina-C, se asocia con mayor riesgo de IC, infarto de miocardio (IM) y vasculopatía periférica. Dhingra y col [36], tal como Smith y col. (ver párrafo anterior), consideran que la IR moderada, aun en ausencia de DM o de HTA, indica alto riesgo de aparición de IC y de muerte.

En el estudio COACH (Coordinating Study Evaluating Outcome of Advising and Counseling in Heart Failure) [37] se ha demostrado que la IR persistente luego del alta hospitalaria se asocia con aumento del riesgo de muerte a 1 año (Hazard Ratio=1,5), (aunque no sería tan malo el pronóstico cuando la IR se resuelve antes del alta [38].

La anemia es una patología frecuente en las enfermedades crónicas y se asocia al SCR [39], formando parte así de una suerte de trilogía patológica, que ha venido a llamarse "síndrome cardiorrenal-anemia" [40]; es un importante factor de riesgo independiente de complicaciones cardiovasculares [39,41]. En pacientes con ERC la prevalencia de anemia es >50% y en los con IC del 51%.


Definición
Se define síndrome cardiorrenal (SCR) cuando coexiste IC con IR. Para Liang [42] el SRC es un estado de disregulación cardiorenal avanzada que se presenta en pacientes que padecen IC. Boerrigter y Burnett [43] consideran que en el SCR ambos órganos, corazón y riñón, fallan mutuamente en su actuación como compensador el uno de la alteración funcional del otro, conformando un círculo vicioso que finalmente resulta en la descompensación de todo el sistema circulatorio. En un sentido más restringido, definen al SCR como empeoramiento de la función renal (EFR) o InjRA en pacientes internados por IC1.

La denominación "Insuficiencia Renal Aguda" (IRA) ha sido reemplazada por la de "Injuria Renal Aguda" (InjRA) dado que se produce una caída rápida de la FGL en los pacientes, frecuentemente fatal, precipitada por una significativa injuria tubular o glomerular, que ocasiona desde ascensos de CrS y de urea plasmáticas, hasta oliguria y anuria [44].

Cruz y Bagshaw [5] describen detalladamente los aspectos epidemiológicos y clínicos de los distintos tipos de SCR, que integran  la clasificación de Ronco  y col [45], adoptada por el grupo de consenso Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) [46], en donde se distinguen: Tipo 1- Síndrome Cardiorrenal agudo: en el cual  la IC aguda (shock cardiogénico o Síndrome Agudo de IC [SAIC], es causante de InjRA; Tipo 2- Síndrome Cardiorrenal crónico: en el cual la IC crónica causa ERC progresiva; Tipo 3- renocardiaco: la InjRA (isquemia renal aguda, glomérulonefritis) es la causante de disfunción cardiaca (IC, isquemia, arritmia). Tipo 4- renocardiaco: estado de ERC que contribuye a disminución de la función cardiaca, a hipertrofia cardiaca, y a mayor riesgo de eventos cardiacos adversos; Tipo 5- Síndromes cardiorrenales secundarios: a procesos sistémicos (p.ej. septicemia) que causan al mismo tiempo disfunción cardiaca y renal2.

Tipo 1 (SCR agudo): se observa cuando una descompensación aguda de la función cardiaca provoca insuficiencia renal aguda (IRA) consecutiva a InjRA. Los pacientes hospitalizados por IC con IR preexistente experimentan con frecuencia empeoramiento de la función renal (EFR), que se define como los cambios agudos o subagudos de la función renal que aparecen en ~1/3 de los casos de SAIC, o en casos de Síndrome Coronario Agudo (SCA), evidenciados -para la mayoría de los investigadores- por un incremento en la CrS ≥26,5 mmol/l (0,3 mg/dl). Otros consideran que existe EFR cuando el aumento de la CrS es ≥44,2 umol/l (0,5 mg/dl) o hay ≥ 25% de ascenso de su nivel sérico en el momento de la internación, combinado con un incremento de 0,3 mg/dl [5]. Aronson [47] diagnostica EFR cuando hay un aumento de la urea plasmática por arriba del 50% de los valores en el ingreso del paciente.

La incidencia de EFR asociada a descompensación de IC va del 24% al 45% [5]. De los pacientes internados por IC en ~ 70% se observará algún aumento de la CrS y entre ellos en el 20-30% se constatará un aumento > 0,3 mg/dl de la CrS [43,48]. Los pacientes que presentan EFR en presencia de SAIC y congestión persistente son aquellos con IC de larga data que se descompensan agudamente estando en tratamiento con altas dosis de diuréticos [43]. Son factores de riesgo predictivos del SCR agudo la ERC de base, la DM, IC previa, y presentación inicial con HTA [49]. Son numerosos los mecanismos que llevan a EFR en pacientes con SAIC, aunque predomina la caída del VM, a lo que se agrega perturbaciones hemodinámicas sistémicas que alteran la perfusión renal [50-52]; los pacientes que evolucionan con complicaciones hemodinámicas en su estadía hospitalaria tienen mayor mortalidad. El uso de de altas dosis de diuréticos de asa, en el intento de corregir la congestión circulatoria existente en la IC, se asocia con riesgo mayor de IR [53]; en el estudio ESCAPE (Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness) [54] las altas dosis de diuréticos produjeron una aumento en 5 veces de las tasas de EFR.

Son predictores independientes de EFR los antecedentes de ERC, la Clase Funcional de la NYHA y la Fr.Ey [55]. Hay diversos mecanismos responsables del EFR, dentro de los cuales se distinguen la activación neurohormonal, la disminución de la perfusión renal, y el aumento de los niveles de endotelina y de adenosina [45]. El EFR puede presentarse en los SAIC, en los SCA, en el shock cardiogénico, y en el síndrome de bajo volumen minuto posquirúrgico [5]; se observa generalmente en los primeros días de internación [56] sugiriendo que el deterioro cardiorrenal se relaciona con los cambios hemodinámicos agudos de la descompensación. Krumholz y col [55] y Cowie y col [57] consideran que el 70-90% de los casos el EFR se presenta durante la primera semana de internación. La descompensación renal puede ser causada por la medicación de la IC, como podría ser la administración de exageradas dosis de fursemida o el uso excesivo de AINE o el no reglado de los IECA, los BRA, y otras drogas [42]. También puede ser que el mayor uso de diuréticos de asa se deba a la existencia de grados más avanzados de IC con congestión circulatoria venosa importante, más frecuente cuando hay disfunción renal. Para Butler y col [53] los datos sobre el uso de altas dosis de diuréticos y desarrollo de SCR sugieren la presencia de resistencia a los diuréticos. Estos investigadores no encontraron asociación entre el uso de IECA y SCR. La DM y la HTA, antecedentes de IC, taquicardia sinusal y el sexo femenino son factores fuertemente asociados a propensión a desarrollo de SCR. En SCR tipo 1 hay mayor riesgo de evolución hacia estadios más avanzados de ERC (Estadios 4-5 de la clasificación K / DOQI).

Una circunstancia especial está representada por el SCR tipo 1 que se origina en procedimientos de revascularización. En ~15-30% de los pacientes se produce InjRA, consecutiva al uso de sustancias de contraste angiográfico o circulación extracorpórea [50]. Se hace difícil, en oportunidades, discernir entre Tipo 1 (cardiorrenal) y Tipo 3 (renocardiaco) de SCR, pues puede no conocerse con exactitud cuál fue el proceso inicial: ¿falla cardiaca o falla renal?. Así por ejemplo puede verse que McCullough [50] considera que la InjRA inducida por sustancia de contraste se incluye en el grupo 1, mientras que Cruz y Bagshaw [5] la describen en el Tipo 3. Para McCullough la cirugía cardiaca (con circulación extracorpórea) puede ser causa de Tipo 1, mientras que el consenso ADQI [46] y Cruz y Bagshaw la estiman como causa del Tipo 3.

Como guía para el diagnóstico y caracterización de la InjRA el grupo Acute Dyalisis Outcome Initiative (ADQI) [58] ha propuesto la clasificación RIFLE [59] (Sigla de Risk, Injury, Failure, Loss, End stage) de la InjRA, donde se establecen 3 grados de gravedad: Clase R (Risk) o Clase 1; Clase I o Clase 2; Clase F o Clase 3; y 2 clases evolutivas: Clase L o Clase 4, y Clase E o Clase 5 (Tabla II). Esta forma de clasificar recurre a criterios separados sobre creatininemia y FGL y gasto urinario. En un estudio en 500 pacientes sobre evaluación del impacto en el pronóstico a largo plazo de la InjRA en pacientes con SAIC, Shirakabe y col [60], usando RIFLE, encontraron que las clases I (Clase 2) y F (Clase 3) se asociaron independientemente con mayor mortalidad por toda causa, y la clase F con eventos de IC. El pronóstico fue significativamente más pobre en clase I que en clase R y que en casos sin InjRA, y significativamente más pobre en clase F que en caso de no InjRA, o en caso de clase R o de clase I.

Tabla 2. Clasificación IR aguda: RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End stage)

 

Se ha propuesto modificar la clasificación RIFLE por la AKIN (Acute Kidney Injury Network) [61] (Tabla III).

Tabla 3. Clasificación AKIN (Acute Kidney Injury Network) modificando RIFLE

 

La clasificación RIFLE ha tenido merecida aceptación dado que permite un diagnóstico más precoz: el proceso de InjRA comienza mucho antes de lo que puede ser detectado por la determinación de CrS, que si bien es un marcador confiable de la función renal, por su lenta producción [62] es tardío en la InjRA, por lo cual el diagnóstico precoz permite un tratamiento rápido y más favorable.

En la IC prevalecen los ancianos, proclives a cambios agudos en la FGL durante los episodios de descompensación, por lo cual las estimaciones basadas en la creatinina pueden no ser el método óptimo de evaluar la función renal en ellos. En ese orden de cosas se ha visto que aumentos de la urea plasmática se asocian con mayor mortalidad a corto y mediano plazo [63-65]. Algunos estudios sugieren que la urea plasmática puede ser un marcador indicador de evolución.

Ante la necesidad de un diagnóstico más certero y precoz se han propuesto numerosos marcadores biológicos de InjRA [44,65], que están presentes en la orina o en el plasma, o en ambos. Entre ellos la cistatina-C ha mostrado más sensibilidad  que la CrS para detectar disminuciones precoces de la función renal [65-68]; su aumento mas microalbuminuria se asocian independientemente con ERC estadio 3 [13]. Diversos estudios indican que la cistatina C es más segura que la CrS para estimar la FGL, especialmente en pacientes adultos con FGL estimada ≥60 ml/min/1,73 m² Stevens y col.[67] usando tres ecuaciones en las que interviene la cistatina C, encuentran que las mismas estiman la  FGL con mayor seguridad que la ecuación MDRD. La cistatina C puede detectar una asociación entre enfermedad renal leve y evolución no favorable cardiovascular, con mayor mortalidad [68].

Actualmente se destaca como biomarcador de falla renal la neutrophil gelatinase-associated lipocalin (N-GAL)[65,69-72]. N-GAL es una pequeña proteína secretada en bajas cantidades por el pulmón, riñón, estómago y colon, y es fuerte predictor de la evolución de la IC a 30 días, más potente que el BNP y sustancialmente mejor que determinaciones convencionales de la función renal tales como la creatinina y la FGL estimada por la MDRD. Es entonces predictor de riesgo de insuficiencia renal pero por sobre todo un fuerte predictor de riesgos de eventos cardiacos. En el RCT GALLANT (The NGAL Evaluation Alog with B-type Natriuretic peptide in acutely decompensated heart failure trial) se señala que el 41% de los pacientes con el diagnóstico de InjRA aguda hubiesen sido indetectados si sólo se hubiese determinado CrS [72]. La especificidad de NGAL es baja en la IR crónica, mientras que es alta en caso de IR aguda, por lo cual sería aconsejable su uso en esta última circunstancia [65].

La N-acetil-beta-D-glucosaminidasa (NAG) es una enzima lisosómica que es eliminada por la orina en caso de daño de túbulo proximal cuando hay ER, pero también después de cirugía con circulación asistida y en nefropatía diabética. Es un prominente predictor de InjRA o de EFR [73]. Altos niveles de NAG se asocian con mala evolución en los pacientes con IC, independientemente de la FGL [65]. Presentaría el problema de poca especificidad al presentarse en infecciones urinarias.

La KIM-1 (Kidney Injury Molecule-1) [65] puede detectase en la orina en normales, pero se excreta en grandes cantidades después de InjRA hipóxica (daño del túbulo proximal, en especial en zonas de fibrosis precoz). Se han encontrado niveles urinarios de KIM-1 fuertemente elevados en pacientes con IC crónica estable acompañados de sólo leve alteración de la FGL [65,74]. Su utilidad es limitada, dada su poca especificidad.

Tipo 2 (SCR crónico): Se manifiesta cuando anormalidades cardiovasculares crónicas - como pueden ser la IC crónica, la fibrilación auricular, miocardiopatías o la cardiopatía isquémica crónica - provocan disfunción renal progresiva. Un tercio de los con enfermedades cardiovasculares tienen concomitantemente ERC, y cuando se combinan ambos procesos se genera progresión de las enfermedades causantes. La IC se acompaña de reacciones compensadoras neurohormonales y alteraciones hemodinámicas, con afectación de la circulación renal, que redundan en lesiones renales. La aterosclerosis, DM, HTA y el tabaquismo se asocian con la presencia de ERC. Las investigaciones clínicas establecen que la enfermedad cardiaca y renal crónica coexisten frecuentemente, pero es habitual que no se pueda determinar cual es el proceso primario o secundario [5,75].

Tipo 3 (Síndrome renocardiaco [SRC] agudo): Se define por la presencia de InjRA que contribuye a la aparición de importantes alteraciones cardiacas tales como infarto de miocardio, IC o arritmias [5]. La isquemia es la causa más común de InjRA aguda. Como lo señala Legrand y col [76] el riñón es particularmente susceptible a la injuria que puede acompañar a circunstancias tales como trasplante cardiaco, tratamiento de aneurismas suprarrenales, reconstrucción de arteria renal, nefropatía por agente de contraste, cirugía mayor (no cardiaca), paro cardiaco y shock cardiogénico. De los pacientes que padecen IR aguda y sobreviven, el 2-10% requerirá diálisis crónica. La hipoxia se hace mas manifiesta cuando crece la demanda vinculada al aumento del intercambio de solutos y la alta tasa de glucolísis aeróbica. Es compleja la fisiopatología de la InRA por isquemia que incluye la reperfusión asociada a estrés oxidativo, disfunción celular y alteración de señalamiento. A la hipoxia se le une la disocia [75]. Según el reporte anual del US Renal Data System 2007, 2/3 de los pacientes en diálisis desarrollan IC dentro de los 3 años [77]. Foley [78] señala que ~40% de los pacientes con ERC tienen IC en su presentación inicial y en el año siguiente otro 31% la desarrolla: la coexistencia de IC y ERC se explica porque comparten similares factores de riesgo. La falla renal es responsable de HTA, de anemia y sobrecarga de volumen, así como de trastornos del metabolismo del fósforo y del calcio (hiperparatiroidismo secundario) [12,19,50,51,79,80]. Las alteraciones en el metabolismo mineral se evidencian por trastornos en las concentraciones de calcio, fósforo, 1,25-didroxivitamina D, hormona paratiroidea y FGF (Fibroblast Growth Factor), apareciendo hiperfosfatemia, aumento de hormona paratiroidea y disminución de vitamina D (a estas alteraciones se las denomina ERC más trastorno mineral y óseo [siglas en inglés CKD-MBD]), y se acompañan de calcificaciones vasculares y valvulares. También se ha visto asociación de hipovitaminosis D con calcificación coronaria [81-84]. En un importante estudio en una cohorte de 51.037 pacientes en hemodiálisis crónica, Teng y col [85] encontraron que el grupo que recibió vitamina D tuvo una significativa mayor sobrevida que el de los que no la recibieron.

El riesgo de muerte en la IC está fuertemente asociado con el EFR [53]: la mortalidad por enfermedad cardiovascular es 10 veces mayor en pacientes en diálisis comparando con población no urémica. En pacientes con ERC en estadios 2-3 hay mayor probabilidad de muerte por enfermedad cardiovascular que por desarrollo de IR terminal [57]. Otra causa posible de Tipo 3 es la InjRA asociada a cirugía cardiaca [50] (aunque también puede ser considerada una forma de SCR Tipo 1).

Tipo 4 (SRC crónico): las consecuencias cardiacas de la ERC son hipertrofia ventricular y remodelamiento y favorecimiento de presentación de eventos cardiovasculares tales como infarto de miocardio, IC o ACV [5]. Tal como pasa en el Tipo 2 es muy difícil establecer con claridad cual disfunción es la primaria: la cardiaca o la renal. En el caso de IR terminal el 80% de los pacientes tienen enfermedad cardiaca al ingreso. Se ha señalado que la hemodiálisis crónica induce injuria miocárdica repetitiva [86].

Tipo 5 (SCR secundario), es la coexistencia de falla cardiaca con injuria renal inducida por una amplia variedad de enfermedades sistémicas, agudas o crónicas. Dentro de las agudas está el shock séptico y el hemorrágico, o por traumatismos o quemaduras múltiples, infecciones como el SIDA y la hepatitis C, intoxicaciones, conectivopatías, vasculitis, leucosis y enfermedades sistémicas crónicas [5]. El paradigma es la sepsis dado que entre el 11 y el 64% de los pacientes presentan injuria renal [5,87,88], y en ~ 50% la sepsis es un factor principal en el desarrollo de InjRA.

 


1. En inglés se dice "Worsening Renal Function" (WRF) que en nuestro idioma es EFR, y "Acute Kidney Injury" (AKI), que para nosotros es  InjRA. (Nota del Autor).
2. Sin desmerecer las bondades de la clasificación de Ronco, pensamos que sería más apropiado decir: 1) Síndrome Cardiorrenal , a consecuencia de falla cardiaca: a) aguda y b) crónica, 2) Síndrome Cardiorrenal, a consecuencia de injuria renal: a) aguda y b) crónica; y 3) Síndrome Cardiorrenal secundario a procesos sistémicos, con falla cardiorrenal mixta.Si se dice "renocardiaco" se señala que no es cardiorrenal, y mal puede entonces estar como forma de SCR, aunque la intención de los autores haya sido denotar donde se origina el síndrome.Sin embargo, seguiremos usando la clasificación mencionada, dado que es aceptada en prácticamente todas las publicaciones recientes.

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

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Publicación: Junio 2013

 
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