ISSN 0326-646X
 

 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

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Sumario Vol. 42 - Nº 2 Abril - Junio 2013

Ácido fólico y función endotelial en pacientes
con diagnóstico de hipertensión arterial

Folic Acid and Endothelial Function in Patients
with Diagnosis of Hypertension

Roberto Miguel Miatello

Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Cuyo.
Parque General San Martín. (5500) Mendoza, Argentina.
Correo electrónico

Recibido 25-MAYO-2013 – ACEPTADO 31-MAYO-2013.

El autor declara no tener conflictos de interés.
Los editoriales representan la opinión de los autores,
no necesariamente las del Comité Editorial de la Revista FAC.
Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(2): 85-87

 


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El estudio llevado a cabo por Raymid García Fernández y colaboradores [1], del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de Cuba se basa en la evidencia previa que muestra el efecto de la administración de ácido fólico sobre la función endotelial. Cita convenientemente estudios realizados en individuos en diferentes condiciones patológicas que tienen en común su capacidad de provocar un incremento del riesgo cardiovascular global. Discuten además la variabilidad de los resultados previos existentes en base a las dosis de ácido fólico utilizada en esos estudios, aportando referencias sobre meta-análisis que han interpretado estas diferencias.

Dado que el objetivo principal es evaluar el efecto de la administración de ácido fólico, es preciso recordar algunas nociones relacionadas con el metabolismo de esta sustancia y su participación en la función vascular.

El ácido fólico o folato es una vitamina hidrosoluble del grupo B. Se considera un nutriente esencial, lo que significa que el ser humano no es capaz de sintetizarlo. Las únicas fuentes de folatos son la dieta y la síntesis a partir de algunas bacterias intestinales. Si bien sus requerimientos diarios son bajos (aproximadamente 400 microgramos) y es cubierto con una alimentación variada, su déficit es frecuente y las causas principales son la ingesta inadecuada, problemas de absorción o interferencias producidas por medicamentos. Otra causa relevante es el embarazo, ya que el feto en desarrollo consume rápidamente los depósitos maternos de ácido fólico. Esto ha llevado a que las autoridades sanitarias recomienden la fortificación de harinas con este nutriente para prevenir malformaciones congénitas.

Si bien el ácido fólico se ha asociado tradicionalmente al desarrollo de anemia macrocítica, en la actualidad se sabe que deficiencias marginales o alteraciones de su metabolismo se asocian a otras patologías frecuentes como las enfermedades cardiovasculares. Los folatos tienen principalmente dos efectos fisiológicos importantes: son un cofactor para enzimas que sintetizan ADN y ARN y son necesarios para la conversión de homocisteína a metionina. Se ha demostrado que el ácido fólico, así como las vitaminas B12 y B6 son determinantes de los niveles plasmáticos de homocisteína, debido a su participación directa en el metabolismo de este aminoácido. Estudios epidemiológicos han demostrado consistentemente que niveles elevados de homocisteína plasmática constituyen un factor de riesgo cardiovascular.

El mecanismo exacto por el cual la homocisteína constituye un factor de riesgo cardiovascular no está aclarado, sin embargo es reconocido que se produce una alteración de los mecanismos antitrombóticos y se altera la capacidad vasodilatadora dependiente del endotelio. Las evidencias existentes sugieren que la hiperhomocisteinemia produce disfunción endotelial mediada por radicales libres generados durante la oxidación de la homocisteína. Además, este aminoácido estimula la proliferación de células musculares lisas vasculares e inhibe el crecimiento de las células endoteliales. También los niveles elevados de homocisteína promueven trombosis a través de un aumento de la generación de trombina. Se han descripto otros posibles mecanismos de daño aterogénico por homocisteína. Véase el artículo publicado.

Los autores decidieron evaluar variables directamente vinculadas con la función endotelial, tales como la vasodilatación mediada por flujo en la arteria braquial, así como marcadores indirectos pero claramente asociados, como los niveles de proteína C reactiva, marcador de estado inflamatorio activo; microalbuminuria, indicador de la función glomerular y los niveles de presión arterial sistólica, diastólica y media, considerando a la hipertensión arterial como una patología claramente asociada a la disfunción endotelial y bajo el supuesto de que la mejoría de la función endotelial contribuye a disminuir las cifras de presión arterial sistémica.

Decidieron realizar su estudio con el objetivo de evaluar el efecto de la administración de ácido fólico en dosis de 5 mg/día, en pacientes con hipertensión arterial esencial y su repercusión en el control de las cifras de presión arterial, así como en las otras variables mencionadas. Esta dosis es extremadamente superior a los requerimientos diarios de folatos como vitamina, aspecto que discuten parcialmente los autores comparando la dosis utilizada en su estudio con aquéllas aplicadas en otros.

Respecto de la metodología utilizada, seleccionaron variables de medición estandarizada y de acceso relativamente sencillo. La cuantificación del grado de vasodilatación mediada por flujo de la arteria braquial constituye una técnica ultrasonográfica no invasiva, económica, sencilla, reproducible, fácilmente disponible y validada, que permite conocer el estado de salud y funcionamiento del endotelio vascular. Es una respuesta dependiente del óxido nítrico endotelial y, cuando está disminuida, traduce una alteración del normal funcionamiento del endotelio. La vasodilatación medida por este método está reducida en pacientes con factores de riesgo vascular y constituye un predictor independiente de eventos cardiovasculares, con la capacidad de detectar en forma precoz el grado de disfunción endotelial.

La proteína C reactiva circula en la sangre como respuesta a la inflamación, por lo que se considera un marcador de la existencia de fenómenos inflamatorios y, en ese sentido, también un claro marcador de riesgo cardiovascular. Estudios epidemiológicos sugieren que la inflamación vascular crónica es un fenómeno que precede a los eventos duros como enfermedad coronaria aguda o accidentes cerebro-vasculares.

La proteína C reactiva es producida por el hígado y por los adipocitos. Es una de los reactantes de fase aguda positivos, que aumentan sus niveles durante los procesos inflamatorios. Su aumento es extremadamente alto en situación de inflamación aguda, como en las infecciones. Dado que su vida media es constante, su nivel está determinado principalmente por la tasa de producción. En la enfermedad hipertensiva, la pared vascular presenta un estado crónico de inflamación leve, que conduce a una producción apenas elevada, pero significativa, de los niveles plasmáticos de este reactante. Su elevación puede predecir mayor riesgo de cuadros cardiovasculares agudos. En este artículo, los autores citan los valores de referencia utilizados universalmente para establecer límites de riesgo bajo, moderado y severo, en función de las enfermedades cardiovasculares y utilizan para la evaluación en los pacientes de su estudio una metodología de laboratorio lo suficientemente sensible.

La excreción urinaria de albúmina en los pacientes con hipertensión arterial, representa un estado precoz del deterioro de la función renal y se relaciona con una mayor morbimortalidad por eventos cardiovasculares. Además se ha demostrado que diversos factores favorecen la producción de microalbuminuria en pacientes con hipertensión arterial. En síntesis, la microalbuminuria, una señal transmitida a través de riñón, indica que la vasculatura en general no funciona bien, por lo que, en conclusión, es un índice de disfunción endotelial. Los autores de este artículo determinaron microalbuminuria en muestras de orina, obtenidas en la consulta inicial, a las 12 y a las 24 semanas. El método utilizado, aglutinación con partículas de látex, está poco descripto, no se mencionan las condiciones de la toma de muestra de orina y parece no ser muy sensible, aunque definen microalbuminuria en estas condiciones como concentraciones de albúmina en orina entre 0.02 y 0.2 g/L.

El diseño del protocolo incluye claras definiciones para la inclusión y exclusión de pacientes. Llama la atención el hecho de que se hayan incluido pacientes fumadores, con la única restricción de no haber fumado en las 8 horas previas a cada estudio, cuando en la introducción destacan al hábito tabáquico como causante de disfunción endotelial.

El diseño temporal de las observaciones y el cruce de los grupos placebo y tratado a mitad del tiempo de registro es interesante, aunque la metodología estadística utilizada es confusa. Los autores declaran que "el seguimiento fue de 24 semanas a partir de la inclusión. Cada paciente fue su propio control". Esta decisión analítica hubiera dado lugar a la aplicación de la prueba de ANOVA de medidas repetidas en cada grupo, pero no se informan resultados de este tipo de análisis.

Respecto de la presentación de sus resultados, los autores declaran que son presentados, en el caso de las variables cuantitativas, como media ± varianza. No es habitual en la literatura biomédica utilizar a la varianza como medida de dispersión, siendo más útil para comprender los resultados la aplicación de la desviación estándar, y en el caso de análisis, el error estándar de la media.

Los niveles de vasodilatación son expresados como variación porcentual, sin acompañar este dato de la dispersión correspondiente, lo que podría llevar al lector a una visión más clara del fenómeno producido. Tampoco la mediana de las concentraciones de proteína C reactiva es acompañada de medidas de dispersión elocuentes.

Sobre el final de la sección de resultados se hace referencia a estudios de correlación entre variables, indicando los coeficientes obtenidos pero no su significación estadística ni el tamaño de muestra interviniente en su cálculo. Las magnitudes de esos coeficientes son relativamente bajas y no deberían permitir a los autores referirse a ellos. No queda claro en qué momento del protocolo se registraron los valores que originaron los coeficientes de correlación, pero es llamativo que entre las variables "presión arterial" y "variación porcentual de vasodilatación" exista correlación positiva. Este resultado indicaría que a mayor vasodilatación corresponde mayor presión arterial.

Las gráficas adolecen de indicadores de dispersión, así como de símbolos que indiquen la significación estadística en las sucesivas etapas del protocolo, lo que dificulta su interpretación.

En la sección de discusión los autores hacen una exhaustiva revisión de estudios y meta-análisis dedicados a interpretar los efectos de la administración de folatos en dosis variables. Las conclusiones derivadas de los resultados propios se fundamentan principalmente en los análisis de correlación, que, como se mencionó arriba, no brindan suficiente información como para validarlos.

En síntesis, el estudio del Dr. Raymid García Fernández y colaboradores representa un intento importante por dilucidar el efecto de la administración de folatos sobre la función endotelial. Sus resultados son interesantes, en especial los referidos a la medición de la vasodilatación mediada por flujo en la arteria braquial. Un mayor rigor en la metodología de análisis hubiera permitido una mejor validación de resultados y las conclusiones derivadas de ellos. Es importante resaltar que los autores proponen que estas técnicas no invasivas podrían utilizarse para la predicción de riesgo cardiovascular, pero sugieren que para ello debiera extenderse el estudio a pacientes hipertensos en fases más severas de su patología.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Garcia Fernández R, Dopazo Alonso M, Sánchez García J, et al. Acido fólico y función endotelial en pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial. Rev Fed Arg Cardiol 2013; 42 (2): __-__.

 

Publicación: Junio 2013

 
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