ISSN 0326-646X
 

 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

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Sumario Vol. 42 - Nº 3 Julio - Septiembre 2013

Diferencias en la forma de presentación y diagnóstico
de la enfermedad coronaria en la mujer

Differences in the Presentation and Diagnosis
of Coronary Artery Disease in Women

Jorge Camilletti A, Monica Redolatti, Juan Erriest

Hospital Italiano de La Plata.
Servicio de Cardiologia. Unidad de Medicina Nuclear
Calle21 Nº 525. (CP 1900) La Plata, Buenos Aires
Correo electrónico

Recibido 07-FEB-2013 – ACEPTADO despues de revision el 21-MARZO-2013.

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(3): 182-188


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RESUMEN

Introducción: La enfermedad coronaria (EC) en la mujer constituye la causa de mortalidad más frecuente de los países desarrollados. Diferencias en el sexo en cuanto a las formas de presentación, diagnóstico y tratamiento de la EC se han puesto de manifiesto en los últimos trabajos, que nos alerta de una disociación entre el riesgo percibido y el real.
Objetivos: El objetivo de este trabajo es analizar las características de la población estudiada según el sexo, correlacionar la sintomatología previa al estudio y los resultados de la prueba ergométrica graduada (PEG), con la perfusión miocárdica y evaluar el impacto de los resultados positivos en la perfusión miocárdica mediante scores de riesgo en cuanto a la indicación de cinecoronariografía (CCG)
Método: Se realizó un análisis retrospectivo de pacientes remitidos a la Sección de Medicina Nuclear para realizarse un estudio de perfusión miocárdica SPECT (EPM), se dividió a la población según el sexo y se evaluó el motivo de consulta: asintomáticos, dolor torácico no característico (DTI) y dolor típico (DT); los factores de riesgo cardiovasculares, los resultados de la PEG, y los resultados del EPM. Se realizó un seguimiento a 2 meses de aquellas pacientes con EPM (+) en cuanto a la indicación de CCG.
Resultados: Se incluyeron 700 pacientes, hombres n 456 (66%); mujeres n 244 (34%) p: 0.0001; no se encontraron diferencias significativas entre sexos en HTA, tabaquismo y diabetes; dislipémicos hombres n 241 (53%) vs mujeres n 158 (65%) p=0.003; Asintomáticos hombres n 243 (54%) vs mujeres n 76 (31%), p=0.0001; DTI hombres n123 (26%) vs mujeres n 120 (49%), p 0.0001; DT hombres n 90 (20%)  vs mujeres n 48 (20%), p ns. La PEG fue positiva en 127 hombres (27%) y 59 mujeres (24%), p ns; mientras que la misma resultó negativa en 329 hombres (73%) y 185 mujeres (76%), p ns. Los EPM fueron positivos en 242 pacientes; 187 (77%) hombres Vs 55 (23%) mujeres p: 0.0001. Cuando comparamos la presentacion clinica y EPM positivo no encontramos diferencia significativa entre ambos sexos. Posteriormente evaluamos a los pacientes con PEG positiva y EPM positivo donde encontramos 127 hombres (68%) y sólo en 25 mujeres (45%), p 0.003; luego comparamos PEG negativa y EPM positivo encontramos 60 hombres (32%) y 30 mujeres (54%), p 0.005.  
Del total de las mujeres evaluadas el 22% (n 55) presentó EPM (+), de las cuales el 13% (n 11) se realizó CCG; dentro de este grupo se indicó CCG a las pacientes con SDS >5 (moderado-alto riesgo); 4 p (27%) vs 11 p (73%) que no fueron a CCG p: 0.03.
Conclusiones: Las pacientes de sexo femenino son derivadas con menor frecuencia que los hombres, para la evaluación de EC en nuestro servicio. El síntoma de consulta más frecuente en la mujer es el DTI. El dolor precordial típico y la PEG positiva en las mujeres no son buenos predictores de isquemia miocárdica según los estudios de perfusión comparado con la población masculina. Las mujeres presentan una baja tasa de indicación de estudios angiográficos.

Palabras clave: Enfermedad Coronaria. Mujer. Gammagrafía de perfusión. Prueba Ergométrica.
SUMMARY

Introduction: Coronary heart disease (CHD) in women is the most common cause of death in developed countries. Sex differences in terms of clinical presentation, diagnosis and treatment of CHD have been shown in recent work, which alerts us to a dissociation between perceived and real risk.
Objectives: The aim of this study is to analyze the characteristics of the study population by gender, previous symptoms correlate to the study and the results of stress testing (PEG) with myocardial perfusion and to assess the impact of positive results myocardial perfusion by scores of risk as the indication of coronary angiography (CCG).
Methods: A retrospective analysis of patients referred to the Section of Nuclear Medicine for a study of myocardial perfusion SPECT (EPM), the population was divided according to sex and assessed the reason for visit: asymptomatic, uncharacteristic chest pain ( DTI) and typical pain (DT), the cardiovascular risk factors, the results of the PEG, and the results of EPM Were followed up to 2 months for those patients with EPM (+) as the indication of CCG.
Results: 700 patients were included. Men n 456 (66%) female n 244 (34%) p: 0.0001; no significant differences between sexes in high blood pressure, smokers and diabetics; dyslipidemia men n=241 (53%) vs female n 158 (65%) p=0.003; Asymptomatic men n 243 (54%) vs. 76 female n (31%), p = 0.0001; DTI men n 123 (26%) vs female n 120 (49 %), p 0.0001, DT men n 90 (20%) vs female n 48 (20%), p ns. The PEG was positive in 127 men (27%) and 59 women (24%), p ns, while it was negative in 329 men (73%) and 185 women (76%), p ns. The EPM were positive 242 patients; 187 (77%) men Vs 55 (23%) women p: 0.0001. When we compared the clinical presentation and positive EPM we found no significant difference between the sexes. Subsequently evaluated patients with positive PEG; EPM was also positive in 127 men (68%) and only 25 women (45%), p 0.003, then compared PEG positive and negative EPM find 60 men (32%) and 30 female (54 %), p 0.005.Of all women screened, 22% (n 55) showed EPM (+), of which 13% (n 11) was CCG; within this group, CCG was prescribed mainly to patients with SDS> 5 (moderate -high risk), 4 p (27%) vs 11 p (73%) that were not at CCG p: 0.03.
Conclusions: Female patients are referred less often than men for the evaluation of CAD in our service. The most frequent symptom in women is the DTI. The typical chest pain and positive PEG women are not good predictors of myocardial ischemia as perfusion studies compared to the male population. Women have a low rate of angiographic indication.

Key words: Coronary Disease. Female. Perfusion scan. Exercise stress test.

 

 

 

INTRODUCCIÓN
Actualmente la enfermedad coronaria (EC) en la mujer constituye la causa de mortalidad más frecuente de los países desarrollados, incluso superando a todas las formas de cáncer, y su impacto sobre la mortalidad global es superior en mujeres que en hombres. La enfermedad coronaria como causa de muerte en mujeres ha aumentado a pesar de los avances en su diagnóstico y tratamiento. Esto nos plantea la existencia de una subestimación por parte de los médicos de la importancia de las enfermedades cardiovasculares en la población femenina, especialmente en edades jóvenes [1].

Las últimas cifras publicadas en Estados Unidos indican que 500.000 mujeres sufren un Infarto Agudo de Miocardio anualmente y 250.000 mueren por enfermedad coronaria cada año. Además a causa del incremento del envejecimiento poblacional, el número de mujeres que mueren anualmente de causas cardiovasculares se incrementa año tras año.

Debido probablemente a que persiste la creencia que la enfermedad cardiovascular es una patología del sexo masculino, las mujeres mismas no perciben la magnitud del problema que enfrentan, y ésto conlleva a un enfoque de cierta manera ineficiente con subdiagnóstico y tratamiento incompleto por el sesgo que las mujeres tienen menor prevalencia. Reconocer la sintomatología de la enfermedad coronaria en la mujer puede ser muy complejo y conducir a un retraso no deseado en su manejo terapéutico. Existen evidencias que la población femenina tiene características diferentes tanto en la forma de presentación clínica de la EC, con mayor proporción de angor atípico; como también diferencias en la respuesta a la prueba de esfuerzo [2,3].

Aunque se han realizado campañas de prevención como “Go Red” y “Red Dress”, sólo el 55% de las mujeres en los últimos relevamientos reconocieron a las enfermedades cardiovasculares como primer causa de muerte y sólo un 15 % percibían realmente ésto como un riesgo significativo para su salud [4].

Si bien la tasa de mortalidad de etiología cardiovascular ha declinado en los últimos 20 años en el grupo de hombres, dicho fenómeno no se ha observado en el sexo femenino.

Actualmente no disponemos de datos concretos sobre nuestra población, la intención de este trabajo es hacer un aporte en este campo. Por estos motivos el objetivo de este trabajo es analizar la forma de presentación de la EC, los factores de riesgo asociados, su forma de evaluación prueba ergometrica graduada (PEG), estudio de perfusión miocárdica (EPM) y cinecoronariografia (CCG) y si realmente existen diferencias en relación al sexo [5].

 

MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un análisis retrospectivo de 700 pacientes remitidos a la Sección de Medicina Nuclear del Hospital Italiano de La Plata con EC conocida o sospechada, para realizarse un estudio de perfusión miocárdica Spect Gatillado.

Fueron interrogados acerca de la presencia de dolor precordial. Definimos a los pacientes sintomáticos a aquellos que presentaban dolor precordial típico (DT) (“dolor subesternal, provocado por el esfuerzo o estrés emocional, que calma con reposo o nitroglicerina”) o presentaban Dolor Toráxico Incaracterístico (DTI) (“dolor que no cumple con uno o más de los 3 requisitos mencionados al definir DT”) y asintomáticos a quienes se hallaban libres de sintomatología. Se tuvieron en consideración los factores de riesgo clásicos de enfermedad coronaria: hipertensión arterial, diabetes, hipercolesterolemia, antecedentes heredo-familiares, tabaquismo, sedentarismo y obesidad.

Se dividió la población según el sexo, se analizaron los factores de riesgo cardiovascular; el motivo de consulta y resultados de las pruebas no invasivas (PEG y EPM).

Por último se realizó un seguimiento a 2 meses de aquellas pacientes con EPM positivo para isquemia y se investigó si el médico de cabecera les había realizado una CCG.


Estudio de perfusión miocárdica Spect Gatillado Tc 99m – MIBI

Se efectúo un estudio de perfusión miocárdica SPECT gatillado en esfuerzo y reposo, o bien un stress farmacológico con dipiridamol en aquellos pacientes con bloqueo completo de rama izquierda, en los incapaces de realizar esfuerzo físico o en portadores de marcapasos definitivo. Para realizar el stress farmacológico se administraron 0.56 mg/Kg de peso de dipiridamol, en una infusión intravenosa de 4 minutos. Se utilizó sestamibi-Tc99m como radiotrazador.

 El ejercicio se realizó en bicicleta ergométrica. La medicación antianginosa (beta bloqueantes, bloqueantes cálcicos y nitratos) fue suspendida 96 horas antes del estudio. En el pico del ejercicio se inyectaron en forma intravenosa 10-12 mCi de MIBI-Tc99m continuando con el apremio durante un minuto adicional. La PEG fue considerada como positiva cuando los pacientes presentaron angina o infradesnivel del segmento ST de 2 mm o mayor en cualquiera de las derivaciones del electrocardiograma. Las imágenes de perfusión de ejercicio se adquirieron dentro de los 5-10 minutos de completado el mismo. Dos horas después se inyectó una segunda dosis de MIBI-Tc99m (25 – 35 mCi) para obtener las imágenes de reposo.


Adquisición y procesamiento

Las imágenes se obtuvieron en una cámara gamma de doble cabezal marca Picker modelo Prism 2000 XP. Se adquirieron 60 proyecciones, con una matriz de 64 por 64, en una órbita elíptica de 180º. El tiempo por proyección fue de 35 segundos en el estudio de esfuerzo y de 20 segundos para el reposo. Se utilizó una ventana de 20% de energía simétrica sobre el fotopico de 140 Kev. En el prefiltrado se aplicó un filtro Butterworth, con un corte de 0.21 ciclos por píxel y un orden de 5. La reconstrucción de los cortes transversales fue de 2.5 mm con el método de retroproyección filtrada y un filtro de rampa.

Las imágenes fueron adquiridas en forma sincronizada (gatillada) con la onda R del electrocardiograma del paciente. Los datos fueron procesados con el software QGS (Quantitative Gated Spect, Cedars Sinai Medical Center, Los Angeles, California). La Fracción de Eyección Ventricular Izquierda (F.E.V.I.), el Volumen de Fin de Sístole (V.F.S.) y el Volumen de Fin de Diástole (V.F.D.) fueron obtenidos automáticamente.


Análisis de las imágenes de perfusión

Se realizó una interpretación visual semi cuantitativa de las imágenes de perfusión tomográficas, tanto en reposo como en esfuerzo, utilizando un modelo que divide al ventrículo izquierdo en 17 segmentos. A cada segmento se le asignó un puntaje, utilizando un score de 5 puntos: 0= normal; 1= reducción leve; 2= reducción moderada; 3= reducción severa y 4= ausencia de captación del trazador radioactivo.

Se calculó:

  • Score de Suma de Stress (SSS), que se define como la sumatoria de los puntos que le fueron asignados a cada uno de los segmentos en que fue dividido el ventrículo izquierdo en las imágenes de stress, representando ello la perfusión en el pico del ejercicio.
  • Score de Suma de Reposo (SRS), definido como la sumatoria de los puntos asignados a los segmentos en las imágenes obtenidas en reposo, representando la perfusión en esta condición.
  • Score de Suma de Diferencia (SDS), es el que expresa la diferencia entre el SSS y el SRS, representando el grado de reversibilidad, y por ende, de isquemia miocárdica.

Seguimiento de pacientes: El seguimiento clínico consistió en entrevistas personales, contacto por vía telefónica o por intermedio del médico de cabecera, para conocer si los pacientes habían sido evaluados por medio de angiografía coronaria (CCG). El tiempo de seguimiento medio fue de 2 meses [5,6].


Análisis Estadístico
Las comparaciones entre los grupos de pacientes se realizaron mediante el test de “t” de student para variables continuas y el test de x2 para las variables categóricas.

Las variables continuas fueron expresadas como medias +/- un desvío standard. Las diferencias entre proporciones se analizaron con el test correspondiente (comparación de dos proporciones). En todos los casos, un valor de p menor o igual a 0.05 se consideró estadísticamente significativo.

 

RESULTADOS
Se estudiaron un total de 700 pacientes, 456 hombres (66%); 244 mujeres (34%) p=0.0001; la edad promedio fue 62 ±10 años en hombres vs 64 ±10 años en mujeres, p=NS.

En relación a los factores de riesgo se hallaron los siguientes resultados: Hipertensión arterial 288 hombres (63%) vs 168 mujeres (68%), p=NS; Dislipemia 241 hombres (53%) vs 158 mujeres (65%), p=0.003; Tabaquismo 94 hombres (21%) vs 36 mujeres (15%), p=NS; Diabetes 103 hombres (23%) vs 51 mujeres (21%), p=NS; Obesidad 243 hombres (54%) hombres vs 141 mujeres (58%), p=NS.

En cuanto al stress utilizado en el estudio de perfusión, en el caso del sexo femenino el 85% de las pacientes realizaron un esfuerzo físico, y el 15% restante fue sometido a un stress farmacológico. Al analizar el esfuerzo físico observamos que el 70% alcanzó un esfuerzo igual o mayor a 5 Mets, mientras que el 30% restante no alcanzó el objetivo pre-establecido.

Cuando analizamos los resultados de la PEG, obtuvimos valores sin diferencias significativas en ambos sexos. La prueba ergométrica fue positiva en 127 hombres (27%) y 59 mujeres (24%), p=NS; mientras que la misma resultó negativa en 329 hombres (73%) y 185 mujeres (76 %), p=NS. (Tabla 1)

 

Hombres

Mujeres

P

 

Hombres

Mujeres

p

PEG  +

127 (27%)

59 (24%)

NS

PEG +
EPM +

127 (68%)

25 (45%)

   0.003

PEG  -

329 (73 %)

185 (76%)

NS

PEG -
EPM +

60 (32%)

30 (54%)

   0.005

PEG: Prueba ergométrica graduada. NS: No significativa. EPM: Estudio de perfusión miocárdica.

Tabla 1. Correlación de los estudios no invasivos para diagnóstico de enfermedad coronaria. Hombre vs Mujeres.

 

El estudio de perfusión miocárdico fue positivo en 242 pacientes: 187 (77%) hombres vs 55 (23%) mujeres p=0.0001, no evidenciándose diferencias significativas en relación a los scores de riesgo y fracción de eyección entre ambos sexos (Tabla 2).

 

Hombres

Mujeres

p

SSS

7 ± 8

2.5 ± 6

NS

SRS

5.6 ± 8

2.5 ± 6

NS

SDS

4 ± 5.5

3 ± 6

NS

FE %

50 ± 11

264 ± 7

NS

SSS: Score Suma Stress; SRS: Score Suma Reposo; SDS: Score Suma Diferencia; FE: Fracción de Eyección

Tabla 2. Scores de perfusión y FE de la población evaluada con estudio de perfusión miocárdica. Hombres vs Mujeres.

 

Con respecto a la forma de presentación de los síntomas no presentaron síntomas de enfermedad coronaria (Asintomáticos) 243 pacientes de sexo masculino (54%) vs 76 pacientes de sexo femenino (31%), p=0.0001; Dolor Torácico Incaracterístico 123 hombres (26%) vs 120 mujeres (49%), p=0.0001; Dolor Torácico Típico 90 hombres (20%) vs 48 mujeres (20%), p=NS. De esta manera podemos decir que las formas de presentación atípicas son más frecuentes en el sexo femenino.

Cuando correlacionamos las formas de presentación clinica en relación a los estudios de perfusión positivos para isquemia no hubo diferencias significativas en los grupos de pacientes entre hombres y mujeres; por lo tanto podemos afirmar que el síntoma de dolor precordial no es un buen indicador de isquemia en ambos sexos. (Tabla 3)

 

Hombres

Mujeres

P

 

Hombres

Mujeres

P

Asintomáticos

243 (54%)

76 (31%)

0.0001

Asintomáticos
EPM +

79 (42%)

15 (27%)

NS

DTI

123 (26%)

120 (49%)

0.0001

DTI
EPM +

41 (22%)

17 (30%)

NS

DT

90 (20%)

48 (20%)

NS

DT
EPM +

67 (36%)

23 (41%)

NS

DTI: dolor toráxico incaracterístico; DT: dolor precordial típico; EPM: Estudio de perfusión miocárdica.

Tabla 3. Correlación entre la forma de presentación de la enfermedad coronaria y los resultados de la prueba de perfusión miocárdica. Hombre vs Mujeres.

Analizamos los resultados de la PEG con los resultados de los EPM; en primer lugar evaluamos a los pacientes con PEG positiva donde el SPECT también fue positivo en 127 hombres (68%) y sólo en 25 mujeres (45%), p=0.003.

Posteriormente comparamos al grupo de pacientes con PEG negativa y SPECT positivo, donde 60 hombres (32%) y 30 mujeres (54%), p=0.005, presentaron isquemia en el EPM. De esta forma podemos decir por nuestros resultados que existe una mayor correlación entre los estudios no invasivos positivos (PEG y Spect) en el sexo masculino en cuanto a su utilidad para detectar la prevalencia de isquemia miocárdica (Tabla 1).

Del total de las 244 pacientes de sexo femenino evaluadas con un EPM, el 22% presentó un resultado positivo (n=55); a este grupo de pacientes le realizamos un seguimiento de dos meses para analizar el grado de frecuencia de indicación de una CCG, observamos que el 13% (n=11) fueron referidas para CCG; mientras que el 87% (n=44) no fueron derivadas, p=0.0001.

Por último analizamos si existía relación entre la indicación del estudio hemodinámico y el riesgo estratificado por el EPM positivo; utilizamos como referencia el Score de Suma de Diferencia (SDS) para evaluar en este caso el monto isquémico y el riesgo de eventos (muerte e infarto agudo de miocardio); en 15 pacientes obtuvimos SDS >5 (moderado – alto riesgo), de ellas 4 pacientes (27%) fueron derivadas para realizarse una CCG, y las 11 pacientes (73%) restantes no lo fueron, p=0.03. Al evaluar el grupo de pacientes con SDS considerado de bajo riesgo (SDS <5), de las 40 pacientes incluidas sólo 6 de ellas (15%) fueron evaluadas con cinecoronariografía y 34 pacientes (85%) no, p=0.0001. (Figura 1).

Figura 1. Relación entre la indicación del estudio hemodinámico y el riesgo estratificado por el EPM positivo (Score de suma de diferencias >5 o <5).



 


DISCUSIÓN
Actualmente las evidencias científicas nos muestran que la prevención cardiovascular en las mujeres debe comenzar en edades tempranas, no sólo después de la menopausia o en el momento que tienen síntomas [1,2].

Actualmente se atribuyen a diversos factores el subdiagnóstico y tratamiento deficiente de la enfermedad coronaria en la mujer, incluyéndose diferencias en cuanto a la epidemiología y la prevalencia, edad de inicio de los síntomas, etiología y formas de presentación. Otros factores a considerar son el tamaño corporal y de las arterias coronarias, menopausia y estado hormonal, respuesta miocárdica al envejecimiento, sensibilidad de los distintos métodos diagnósticos, respuesta fisiológica al ejercicio y formas de comunicación de los síntomas [3,4,5]

Existe una gran diferencia en primer lugar en cuanto a la forma de presentación de la enfermedad coronaria, con mayor prevalencia de síntomas atípicos incluyendo disnea, fatiga, dolor referido como dispepsia, náuseas, síncope o simplemente sudoración. En nuestro trabajo esto se demostró ya que el 49% de las mujeres evaluadas con EPM refirieron dolor incaracterístico como síntoma más frecuente [6,7].

En relación a esto en las mujeres, la edad avanzada, menor nivel de actividad física y una mayor prevalencia de diabetes y otras comorbilidades contribuyen a una mayor presencia de isquemia silente y síntomas como la disnea en cuanto a la presentación de enfermedad coronaria. Además, las mujeres suelen consultar más tardíamente a los servicios de emergencias en comparación con los hombres cuando cursan cuadros coronarios tanto agudos como crónicos. Por este mismo retraso, el diagnóstico de muchos síndromes coronarios es obviado resultando esto en una menor indicación terapéutica y de esta forma una mayor tasa de morbi-mortalidad [8,9,10].

Con respecto al screening de enfermedad coronaria, los resultados de nuestro trabajo se corresponden con los publicados, donde se denuncia una subutilizacion de los métodos diagnósticos en el sexo femenino, demostrándose la menor indicación del estudio de perfusión miocárdica en el grupo de pacientes que no presentan síntomas, pero sí factores de riesgo cardiovasculares; de un total de 319 pacientes asintomáticos evaluados el 54% pertenecen al sexo masculino (n: 243) y el 31% femenino (n:76), p: 0.0001 [3,11,12].

En cuanto a la utilidad de los diferentes métodos diagnósticos para evaluar la enfermedad coronaria, en la mujer es más probable la aparición de resultados falsos positivos o no diagnósticos en la prueba ergométrica, causados por menor probabilidad “pretest” de presentar la enfermedad, pobre capacidad de ejercicio y mayor probabilidad de presentar anomalías basales de la repolarización en el electrocardiograma. La sensibilidad y especificidad promedio de la prueba en ellas es de 61% y 69% [10,13,19].

En nuestro trabajo cuando analizamos la PEG positiva no encontramos diferencias significativas entre ambos grupos poblacionales 27% para el hombre y 24% de PEG positiva para la mujer, cuando correlacionamos estos resultados con el estudio de perfusión miocárdica, ésta fue positiva en el 68% de los hombres y 45% de las mujeres; estos resultados demuestran una vez más que la prueba ergométrica presenta escasa sensibilidad y especificidad en las mujeres. Hemos observado en nuestro trabajo con respecto al stress utilizado en las pruebas diagnósticas un 70% del grupo de pacientes femeninas alcanzó 5 METS o más, de esta forma un 30% de las pacientes no alcanzó una carga de trabajo intermedia; si comparamos estos resultados con la indicación de un stress farmacológico, sólo un 15% de las pruebas de perfusión indicadas en mujeres fueron realizadas con apremio farmacológico, representando esto una subutilización de este método y por lo tanto una evaluación incompleta en este grupo de pacientes.

Cuando analizamos PEG negativas con EPM positivos, observamos una mayor frecuencia en mujeres 54% con relación a los hombres 32%, podemos decir por nuestros resultados que la PEG positiva en las mujeres no es buen predictor de isquemia miocárdica según los estudios de perfusión comparado con la población masculina.

Por estas razones, en el grupo de mujeres con riesgo intermedio de enfermedad coronaria la utilización de estudios no invasivos, tales como ecocardiografía de estrés y estudios de perfusión miocárdica han demostrado especial utilidad, al discriminar con alto nivel de seguridad a las pacientes que requieren un estudio invasivo. La ecocardiografía de estrés muestra alta sensibilidad para el diagnóstico de enfermedad coronaria en la mujer, pero requiere que la paciente tenga una buena ventana acústica [14,15].

El estudio de perfusión miocárdica ha demostrado ser un predictor independiente de eventos coronarios significativos, específicamente la presencia, magnitud y extensión de los defectos de perfusión es el predictor más poderoso de eventos cardíacos (infarto, necesidad de revascularización y muerte de origen cardiovascular) a futuro; pero existen dos problemas de interpretación importantes: a) las mujeres tienen corazones más pequeños que los hombres, lo que ocasiona que los defectos pequeños de captación del radiofármaco estén en el límite inferior de resolución del detector y, b) los defectos de atenuación por la presencia del tejido mamario [16,17].

En cuanto a completar la evaluación con estudios invasivos hemos observado una infrautilización del estudio hemodinámico para la evaluación de la enfermedad coronaria en la mujer. Observamos en nuestro trabajo que las pacientes con SDS de mayor riesgo (SDS > 5), sólo el 27% fueron evaluadas con Cinecoronariografía [12,15,18].

En la bibliografía publicada, diversos estudios han demostrado que el sexo femenino es un predictor independiente de menor chance de evaluación con cinecoronariografía en comparación con el sexo masculino, independientemente de los factores de riesgo o grado de severidad de coronariopatía sospechada; esto se ve reflejado en una menor tasa de revascularización (tanto por angioplastia como por cirugía) en este grupo poblacional. Sin embargo una vez realizado el cateterismo cardíaco, la posterior revascularización presenta tasas similares entre hombres y mujeres, demostrando esto un sesgo en el diagnóstico inicial, no así en la posterior terapéutica, que se basa en el tipo de lesiones coronarias sin importar el sexo del paciente [1,2,19].

Todas estas cuestiones en relación al sexo femenino también se encuentran reflejadas en los protocolos clínicos de estudio de EC, donde en general, tienen una menor proporción de mujeres o incluyen solamente a hombres. Hay escasos trabajos enfocados sólo a población femenina. El interés en este grupo es más reciente, pues se ha observado un creciente aumento en la tasa de muertes por EC en la mujer [3,11,20].

 Mucho se avanzó en el tema cuando se publicaron los resultados de los grandes estudios que incorporaron suficiente número de mujeres para acreditar las diferencias.

Se consideraba que la mujer estaba protegida de esta patología por la presencia de las hormonas femeninas durante su etapa fértil; luego se aceptó la gran utilidad del uso de la terapia de reemplazo hormonal, entre otras razones, para continuar con la protección cardiovascular. Estas afirmaciones fueron fuertemente objetadas, especialmente con los resultados de los estudios WHI (Women's Health Initiative) y HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study). El estudio WHI enroló a 16.608 mujeres randomizadas para recibir terapia de reemplazo hormonal estándar o placebo y debió suspenderse a una media de 5.2 años de seguimiento (originalmente programado para 8.5 años), debido a un exceso de incidencia de cáncer de mama en el grupo asignado a reemplazo hormonal y un exceso de eventos coronarios, stroke, y embolia de pulmón. En los estudios HERS I y II, que enroló mujeres post-menopáusicas, al final de 4 años de seguimiento, no hubo diferencias significativas para eventos coronarios entre ambos grupos. Ambos estudios demostraron no sólo que la terapia de reemplazo hormonal en la mujer no es cardio-protectora, sino que incluso podría aumentar el riesgo de eventos coronarios [3,9,10,21]. Es de recordar que las mujeres con dolor de pecho tienen mayor riego de eventos cardiovasculares [22].

Para concluir debemos mencionar que no existe clara explicación para estas diferencias entre hombres y mujeres, se han propuesto por ejemplo factores como el menor calibre de los vasos epicárdicos y de la vasculatura microvascular, el incremento de la rigidez arterial sugiriendo mayor fibrosis y una alteración en remodelamiento vascular arterial, enfermedad ateroesclerótica difusa y mayor disfunción endotelial [16,17]. Todos estos motivos dificultan, el diagnóstico de la enfermedad arterial coronaria en la mujer, en relación al hombre.

Las mujeres con angina de pecho son un grupo de pacientes en quienes sería apropiado concentrar esfuerzos para reducir la morbi-mortalidad y mejorar la calidad de vida de esta población [22].

Es necesario un cambio de actitud en los distintos ámbitos asistenciales para permitir el diagnóstico más precoz de enfermedad arterial coronaria en las mujeres e incrementar así el uso apropiado de procedimientos diagnósticos y terapéuticos en ellas, proporcionales a la severidad del cuadro que ellas presentan.

 

CONCLUSIONES
Los pacientes de sexo femenino con sospecha de enfermedad coronaria son derivadas, como lo muestran estos resultados, con menor frecuencia que los hombres para la realización de un EPM para la evaluacion de enfermedad arterial coronaria. La sintomatologia de consulta mas frecuentes es el DTI, el dolor precordial típico y la prueba ergométrica positiva en las mujeres no son buenos predictores de isquemia miocárdica al compararlos con la poblacion masculina, y la tasa de derivacion a estudios angiográficos, cuando los EPM son positivos es baja, menor que en los varones.

La poblacion de mujeres evaluadas en este estudio presenta características particulares tanto en su forma de presentación clínica, como en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos indicados para tratar la enfermedad arterial coronaria.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  2. Peix A., Chacon D, Lorenzo L, et al. Gammagrafía de perfusión miocárdica con tecnecio 99m-MIBI en el diagnóstico de la enfermedad coronaria en mujeres. Rev cubana med 2006; 45 (2):102-9.
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Publicación: Septiembre 2013

 
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