ISSN 0326-646X
 

 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

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Sumario Vol. 42 - Nº 3 Julio - Septiembre 2013

Hipertensión Arterial Resistente

Resistant Arterial Hypertension

Gabriel Waisman

Servicio de Clínica Médica y de la Sección Hipertensión Arterial.
Hospital Italiano de Buenos Aires.
Gascón 450. (C1181ACH) Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Correo electrónico

Recibido el 20-Abril-2013 – ACEPTADO el 02-MAYO-2013,
El autor declara no tener conflictos de interés.
Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(3): 170-173


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DEFINICIONES Y EPIDEMIOLOGÍA
Según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de 2009 [1], en Argentina se observó sedentarismo en el 54,9% de la población (18-64 años), tabaquismo en el 27,1%, hipertensión arterial en el 34,8%, sobrepeso y obesidad en el 53,4%, escaso consumo de verduras y frutas en el 37%, diabetes en alrededor del 9,6%, hipercolesterolemia en el 28% y elevado consumo de alcohol (de riesgo) en el 10%.

El registro NHANES de EE.UU. constató, entre 1999 y 2004 [2], un aumento en la incidencia y prevalencia de hipertensión arterial de hasta casi el 30%, pero con una mayor tasa de control de la presión arterial y cifras por debajo de 140/90 mmHg en el 29% de los hipertensos hasta el 2000, en el 36,8% de ellos hasta el 2004 y en el 48% en el 2011, con un mejor control ajustado por edad.

En la mayoría de los estudios clínicos, para lograr el objetivo de controlar la presión arterial tanto sistólica como diastólica, ha sido necesaria la utilización de más de una droga, en el 66% de los pacientes.

La definición clásica de hipertensión arterial resistente se refiere a la forma clínica en la que resulta imposible disminuir la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg, con adhesión a un tratamiento que incluya cambios en el estilo de vida y una combinación de al menos 3 fármacos antihipertensivos en dosis adecuadas, entre ellos un diurético [3].

A partir de 2008, la Asociación Americana del Corazón (AHA) [4] considera también como hipertensos resistentes a aquellos pacientes con presión arterial controlada en consultorio, pero gracias a la utilización de 4 drogas antihipertensivas o más.

La prevalencia de hipertensión resistente es incierta. Se piensa que está alrededor del 10-15%, pero se ha observado un 20-30% en los grandes ensayos clínicos, en los cuales el objetivo de presión arterial diastólica <90 mmHg se alcanza en el 90% de los pacientes, pero la meta de presión arterial sistólica <140 mmHg apenas se consigue en el 60% de los casos (regla 60/90).

En estudios observacionales y en los registros de control de presión arterial de instituciones terciarias, se ha determinado que los objetivos son difíciles de alcanzar hasta en el 35-40% de los pacientes, sobre todo en relación al control de la presión sistólica [4].

En el estudio ALLHAT [5], durante el cuarto y último año de estudio, se logró mediante combinaciones de fármacos una tasa de control efectiva de la presión arterial sólo en el 66% de los sujetos (27% antes de la aleatorización y 55% al año de seguimiento). Al finalizar este estudio, el 27% de los pacientes se encontraba medicado con 3 fármacos o más, sin tener adecuado control de su presión arterial.

Factores potencialmente asociados y etiologías
La hipertensión arterial refractaria se relaciona con etiología secundaria de la hipertensión en alrededor del 10% de los casos. Esta situación es más prevalente en individuos mayores de 60 años, en los cuales la sensibilidad a la sal interviene fisiopatológicamente, al igual que la renina disminuida, característica de este grupo etáreo y las asociaciones medicamentosas frecuentes, como los antiinflamatorios no esteroides (AINE), principalmente los inhibidores de la COX1. En estos pacientes, las drogas de elección son los bloqueantes de los canales de calcio, dado que no interfieren a nivel renal con los AINE, como lo hacen los diuréticos y los inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA) [4].

En EE.UU., la primera causa de hipertensión refractaria, curable, es el consumo de alcohol de riesgo, que en Argentina afecta al 10% de la población. El incumplimiento terapéutico (farmacológico o no farmacológico) o la utilización de esquemas posológicos inadecuados también pueden condicionar el desarrollo de hipertensión arterial refractaria.

Frente a la posibilidad de observar una situación falsamente patológica, la hipertensión resistente debe reevaluarse mediante la utilización del monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas (MAPA) [6], método que incluso ha sido postulado para una nueva y eventual definición del problema.

El pronóstico de la hipertensión resistente depende fundamentalmente de los factores de riesgo cardiovascular y las comorbilidades habitualmente asociadas, como diabetes, síndrome de apnea obstructiva del sueño e insuficiencia renal crónica.

En los últimos años, se han conducido estudios de investigación sobre causas y mecanismos farmacogenéticos, para identificar genotipos de hipertensión resistente a drogas. Los predictores de riesgo de la hipertensión resistente, según el estudio Framingham, son: la edad (en relación con la presión arterial sistólica), el grado de elevación de la presión arterial basal, la obesidad, la ingesta excesiva de sal, la enfermedad renal crónica, la diabetes, la hipertrofia ventricular izquierda, el género femenino y la raza negra.

Tanto el examen físico, como algunos métodos hemodinámicos no invasivos, pueden ser útiles para identificar los mecanismos hemodinámicos subyacentes que conducen a la hipertensión arterial, y para indicar y combinar fármacos de manera racional, a fin de dilucidar el problema de cada paciente en particular.

Entre las causas de hipertensión resistente relacionadas con el paciente se encuentra la mala adhesión al tratamiento, con un 40% de abandono de la medicación dentro del primer año de farmacoterapia, que se relaciona con los efectos adversos, los costos, la ausencia de atención médica regular y continua, la incomodidad del esquema posológico por los intervalos de dosis, la falta de comprensión de las instrucciones, la negación de la enfermedad, el desconocimiento de los riesgos, el déficit cognitivo, etc.

Otra de las causas de hipertensión resistente está vinculada al consumo de otros fármacos por parte del paciente, como antiinflamatorios no esteroides y antidepresivos particularmente en los ancianos (venlafaxina, y en menor medida, paroxetina y fluoxetina), gotas nasales (alfa-estimulantes-vasoconstrictores) en los individuos más jóvenes, corticoides, anticonceptivos orales, anorexígenos, eritropoyetina, ciclosporina, cocaína y otros.

Las condiciones asociadas con mayor frecuencia a la hipertensión resistente son la obesidad, el tabaquismo, el elevado consumo de alcohol (> 30 g/día) y la ingesta excesiva de sodio. En general, los pacientes obesos tienen alteraciones en la excreción de sodio, presentan incremento en la actividad del sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona y suelen recibir mayor cantidad de drogas. Los beta-bloqueantes, por ejemplo, constituyen un obstáculo para la reducción de peso y causan mayor disminución del volumen minuto cardíaco, en relación ajustada al peso.

El tabaquismo, por su parte, produce vasoconstricción periférica y, fundamentalmente, aumento de la variabilidad de la presión arterial, sobre todo cuando se utilizan beta-bloqueantes.

Pseudohipertensión
Otra situación clínica que se debe diferenciar, aunque poco frecuente, es la llamada seudo-hipertensión, que se observa cuando el paciente presenta valores de presión arterial mayores que los que serían esperables por el daño de órgano blanco observado. La presión arterial se estima falsamente elevada, respecto del control con catéter intraarterial, debido a calcificaciones de la capa media arterial y la falta de colapso de la arteria humeral al aplicar presión externa con el inflado del manguito.

El cuadro de seudo-hipertensión se debe sospechar en pacientes de edad avanzada con hipertensión arterial severa y escasa evidencia de daño de órgano blanco. Además, ellos suelen presentar síntomas relacionados con crisis de hipotensión. La maniobra de Osler permite detectar estos casos durante la medición de la presión arterial, cuando en el inflado persiste la palpación del pulso radial luego de la desaparición del ruido asociado a la presión arterial sistólica.

En los pacientes seudo-hipertensos, al no poder considerar la presión arterial braquial como parámetro de respuesta al tratamiento, se deberían tener en cuenta (aunque no existe evidencia al respecto) parámetros más representativos de la situación hemodinámica central o aórtica, como las mediciones de la velocidad de la onda de pulso (central y/o periférica) o las determinaciones hemodinámicas de volúmenes.

Otras causas de hipertensión resistente están relacionadas con el médico y tienen que ver con errores en la medición de la presión arterial, efecto de guardapolvo blanco, inadecuada educación del paciente, falta de determinación para alcanzar las metas, utilización de dosis o intervalos de dosificación erróneos y combinaciones inadecuadas de drogas. La seudorresistencia puede observarse por el efecto o fenómeno de guardapolvo blanco, que puede llegar a manifestarse hasta en el 30% de los casos; también es producto de la utilización de manguitos inadecuados y la administración de drogas a dosis y combinaciones inapropiadas.  El exceso de volumen presente en la hipertensión resistente también guarda relación con el empleo de diuréticos tiazídicos, de asa, y bloqueantes del receptor de aldosterona.

 

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO TERAPEUTICO
El concepto de equilibrio hemodinámico se refiere al control del flujo tisular, mediante una relación entre la presión arterial y la resistencia periférica. En los estadios iniciales de la hipertensión arterial se observa un aumento del gasto cardíaco con un incremento relativo de la resistencia periférica; pero en la práctica clínica, la mayoría de los pacientes presentan descenso del gasto cardíaco y aumento de la resistencia, mucho más marcados en la hipertensión tardía (25%), con fenómenos de hipoperfusión tisular, a pesar de que el valor de la presión arterial diastólica se mantiene estable.

Así, los objetivos del tratamiento de la hipertensión arterial apuntan a la reducción de la resistencia vascular sistémica, el mantenimiento del gasto cardíaco, la mejoría de la elasticidad arterial y, sobre todo, la preservación de la perfusión tisular. El razonamiento hemodinámico del tratamiento debe contemplar la edad, la gravedad del aumento de la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el valor de creatinina, la geometría y función ventricular, los niveles de renina, el grado de obesidad, etc.

En cuanto a las interacciones entre fármacos antihipertensivos, desde el 2007, ya no se encuentra recomendada la combinación de beta-bloqueantes y diuréticos tiazídicos como primera elección, ni la de beta-bloqueantes y alfa-bloqueantes. A partir de ese año, en las guías internacionales (ESH / ESC) [7-8], las combinaciones recomendadas (clase IA) son la de tiazidas con bloqueantes del receptor de angiotensina II, con antagonistas cálcicos y con bloqueantes de la enzima de conversión de la angiotensina I, la de beta-bloqueantes con antagonistas del calcio, y la de estos últimos con bloqueantes del receptor de angiotensina y bloqueantes de la enzima convertidora de angiotensina.

Según el razonamiento hemodinámico [9,10], aquellos pacientes que presentan aumento del gasto cardíaco y disminución de la resistencia periférica se beneficiarían con beta-bloqueantes, agentes simpaticolíticos centrales, diuréticos y bloqueantes cálcicos no dihidropiridínicos (por ej., diltiazem y verapamilo), mientras que en los de perfil contrario estarían indicados los bloqueantes cálcicos dihidropiridínicos, bloqueantes del receptor de angiotensina, bloqueantes de la enzima convertidora de angiotensina, alfa-bloqueantes o vasodilatadores directos (por ej., hidralazina o minoxidil). En cuanto a la resistencia periférica, los beta-bloqueantes clásicos de primera y segunda generación constituyen agentes que elevan esta variable.

La estrategia basada en el razonamiento y estudio hemodinámico ha demostrado beneficio en la población de pacientes con hipertensión resistente [11], y supone menor número de drogas y dosis empleadas, si se la compara con el tratamiento empírico. Además, se ha probado que dicha estrategia logra mayor reducción de la presión arterial y mayor porcentaje de pacientes controlados.

Los mecanismos que contribuyen al exceso de volumen en la hipertensión resistente comprenden la retención de volumen secundaria al tratamiento con vasodilatadores, la retención de sodio secundaria a una relación presión-natriuresis alterada, y los elevados niveles de aldosterona [12]. En los pacientes con hipertensión secundaria a aldosteronismo primario, la utilización de espironolactona reduce la presión arterial significativamente en situación de hipertensión resistente, aunque también lo hace en hipertensión resistente sin aldosteronismo primario, tanto sistólica como diastólica.

Otro diurético ahorrador de potasio, el amiloride, también ha demostrado beneficios similares, sobre todo cuando se encuentra asociado a hidroclorotiazida. Entre las tiacidas, la clortalidona presenta mayores ventajas que se relacionan con su ritmo circadiano y, por lo tanto, con un mayor control nocturno de la presión arterial. [13-14]

La evaluación hemodinámica puede realizarse mediante métodos invasivos y no invasivos (cardiografía por impedancia, velocidad de onda de pulso, etc.), pero también a través del examen físico general [15]. Éste puede poner en evidencia exceso de volumen (edemas, ingurgitación yugular, rales) corregible con diuréticos, exceso de catecolaminas (FC >84 lpm) que puede controlarse con beta-bloqueantes o bloqueantes cálcicos no dihidropiridínicos, o elevada resistencia vascular periférica (ausencia de los signos precedentes) que se maneja con bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona o vasodilatadores.

La hipertensión secundaria como causa de hipertensión resistente [16] puede sospecharse clínicamente a partir del interrogatorio y el examen físico. El diagnóstico se orienta a partir de las pruebas de laboratorio y se confirma mediante estudios específicos. La primera causa de hipertensión secundaria es la nefropatía parenquimatosa, seguida por el aldosteronismo primario, la hipertensión renovascular y la apnea del sueño.

Los paroxismos propios del feocromocitoma pueden demostrarse a través del MAPA de 24 hs. Este último también permite descartar la seudorresistencia, o “falsos refractarios”, sobre todo en aquellos pacientes ancianos con efecto de guardapolvo blanco.

El fenómeno de guardapolvo blanco puede identificarse mediante la prueba de hiperventilación (al menos 10 ciclos)[17] la cual provoca un descenso marcado de la presión a los 30 segundos (de 18 mm Hg de presión sistólica y 11 mmHg de presión diastólica, a 7 mmHg y 5 mmHg, respectivamente), en los pacientes sin este fenómeno. La disminución significativa de la presión arterial sistólica en la prueba de hiperventilación se correlaciona con el hallazgo de hipertensión falsamente resistente en la presurometría de 24 hs. Los mecanismos por los cuales se produce el descenso agudo de la presión arterial se relacionan con mecanorreceptores  pulmonares como ha sido demostrado en estudios en animales de experimentación.

Asimismo, también se ha descrito la situación opuesta de hipertensión oculta (guardapolvo blanco invertido)[18], sobre todo en sujetos masculinos tabaquistas, en particular jóvenes y diabéticos tipo 2, que reciben tratamiento antihipertensivo.

Se puede seguir un algoritmo para el manejo de la hipertensión resistente o la hipertensión de difícil manejo [19]. Una vez diagnosticadas, se deben descartar la seudo-hipertensión y el fenómeno de guardapolvo blanco; luego, se revalúa la adhesión del paciente, se analizan los efectos adversos y/o aspectos económicos o culturales, se interroga sobre sustancias y drogas que puedan interferir con la farmacoterapia, y se suspenden o reducen las dosis, maximizando la indicación de los antihipertensivos. En los pacientes obesos, es necesario garantizar la correcta medición de la presión arterial y realizar indicaciones acerca de cambios en el estilo de vida. Después de todas estas medidas, se deben diagnosticar y tratar las eventuales causas secundarias de hipertensión arterial, y optimizar e intensificar el tratamiento farmacológico. En el algoritmo terapéutico, el primer paso ante una hipertensión resistente consiste en la restricción de sal y el ajuste de los diuréticos a la función renal, utilizando diuréticos de asa con creatinina >1,5 y filtración glomerular <30 ml/minuto. En caso de persistir la resistencia, se aconseja agregar una nueva clase de droga, teniendo en cuenta la hemodinamia del paciente. Eventualmente, se debe derivar al paciente a un centro especializado, con prueba terapéutica con espironolactona [20], o tratamiento guiado por las características hemodinámicas. Como terapéutica adicional, se pueden utilizar drogas con acción alfa y beta-bloqueante, bloqueantes cálcicos duales, combinaciones de bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona, agentes de acción central o vasodilatadores directos como hidralazina y minoxidil (siempre acompañados por beta-bloqueantes y diuréticos).

 

BIBLIOGRAFÍA

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Publicación: Septiembre 2013

 
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