ISSN 0326-646X
 

 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

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Sumario Vol. 42 - Nº 3 Julio - Septiembre 2013

¿Cuál es el verdadero valor de la perfusión miocárdica SPECT normal, con electrocardiograma de stress positivo?

What Is the True Value of Normal Myocardial Perfusion SPECT with Positive Stress Electrocardiogram?

Fernando Fabián Faccio, Bruno Nicolás Strada

Departamento de Imágenes, Sanatorio San Gerónimo.
Santiago del Estero 2750. (3000) Santa Fe, Argentina.
Correo electrónico

Recibido 07-AGO-13, ACEPTADO 17-AGOSTO-2013.

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Los editoriales representan la opinión de los autores,
no necesariamente las del Comité Editorial de la Revista FAC.
Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(3): 163-165

 


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La cardiopatía isquémica está considerada como una de las causas más frecuentes de discapacidad y mortalidad en los países occidentales, por lo cual se realizan continuos esfuerzos para mejorar la identificación de los pacientes con alto riesgo de sufrir un evento coronario agudo [1].

La valoración de riesgo se ha convertido en esta era de la medicina basada en la evidencia en el gran paradigma a predecir, considerando los indicadores clínicos, agregando a esto los métodos complementarios, los cuales el médico debe saber interpretar y sobre todo poner en adecuado lugar para llegar a obtener la mejor información diagnóstica.

Históricamente la utilidad de diferentes test para el diagnóstico de la enfermedad arterial coronaria (EAC) se basan precisamente en brindar el mejor rendimiento diagnóstico a través de aumentar la sensibilidad y especificidad de cada método. El segundo propósito, y quizás más importante, es intentar valorar el riesgo de la enfermedad luego de establecer su existencia. Este desafío lo podemos resolver en base a la severidad y extensión de la isquemia, junto al análisis de predictores o variables que agregan o definen la conducta, como pueden ser los ya conocidos síntomas de isquemia, cambios electrocardiográficos, nivel de esfuerzo alcanzado, comportamiento de la presión arterial, falla cardíaca, arritmias, dilatación isquémica transitoria de la cavidad ventricular izquierda e hipercaptación pulmonar.


Discordancia entre Electrocardiograma de esfuerzo y Perfusión Miocárdica
Actualmente, los estudios disponibles que incorporan imágenes brindan una muy buena capacidad diagnóstica y de evaluación de los pacientes con EAC, pero la prueba ergométrica graduada (PEG) continúa siendo el procedimiento más utilizado por su fácil aplicación, confiabilidad, seguridad y relativo bajo costo. Estudios previos demostraron que la presencia de infradesnivel del segmento ST inducido por el ejercicio durante la PEG es un buen indicador de isquemia miocárdica y predictor de eventos coronarios agudos, como angina inestable, infarto agudo de miocardio y muerte súbita cardíaca [2-4]. A su vez, en pacientes con PEG normal que alcanzan un nivel de trabajo de 10 equivalentes metabólicos se observa un muy bajo riesgo de isquemia inducible.

Sin embargo, la sensibilidad de esta prueba se conoce cercana al 68%, por lo cual la introducción de los métodos por imágenes logró aumentar la capacidad de detectar enfermos en un 20-25% [5].

Muchos estudios muestran el valor pronóstico de la perfusión miocárdica (PM), que se agrega al de las pruebas de esfuerzo, pero que también tiene valor independiente de ellos, lo que demuestra su mejor sensibilidad.

En un extremo de probabilidades encontramos los pacientes, como los del trabajo presentado [6], que tienen electrocardiograma (ECG) anormal durante la prueba de stress pero con resultado normal de la perfusión. Es conocida la evidencia de este subgrupo contradictorio a favor de la perfusión, y no solo valorando el dato electrocardiográfico, sino haciéndolo en forma más integral a través del score de DUKE [7].

A pesar del conocimiento y la ratificación con los diferentes trabajos presentados de la baja probabilidad de eventos en este subgrupo de pacientes, las guías recomiendan ante esta discordancia la necesidad de requerir otro estudio para el descarte de EAC, emergiendo la angiotomografía coronaria como la prueba de elección [8]. Este accionar médico muy probablemente sea debido a la preocupación de estar frente a una isquemia balanceada, que lleve a un falso negativo de la centellografía. No obstante, debemos recordar que la PM ha validado diferentes parámetros con el fin de discriminar la isquemia balanceada, como son los indicadores clínicos o variables predictoras mencionados con anterioridad. Véase el artículo publicado.

En este trabajo [6], si bien no se mencionan algunos de estos indicadores, se ratifica el valor pronóstico de una PM normal, jerarquizando una vez más esta prueba funcional y generando una incógnita sobre la necesidad de requerir mayores estudios, que podrían llevar a un incremento de los costos en salud y a mayor radiación, sin obtener un verdadero cambio en la conducta médica de nuestros pacientes.


Perfusión Miocárdica SPECT normal
La PM SPECT de stress normal se asocia con lesiones coronarias no significativas, tal cual como lo determinan distintas publicaciones [9-10], ofreciendo además un pronóstico favorable a largo plazo, tanto para muerte de cualquier causa o eventos cardíacos, como muerte cardíaca o infarto de miocardio (IM) [11-12]. Tal como ha sido reportado, los eventos en esta población de pacientes ocurren tardíamente [13].

En determinados estudios se ha demostrado variaciones en el riesgo de acuerdo a distintas variables como sexo, edad y EAC conocida [11]. También, recientemente Romero-Farina y col han observado cuales serían las variables que influirían para indicar una segunda PM Gated-SPECT después de un stress/reposo Gated-SPECT normal con ECG de stress positivo, y consideran que la presencia de tres o más factores de riesgo cardiovascular, IM previo, antecedentes de revascularización coronaria y test de stress positivo son las variables con mayor predicción [14].

Además los defectos isquémicos en las imágenes del segundo estudio, se presentaron más frecuentemente en el sexo masculino y en quienes la primer PM había sido realizada solo con stress farmacológico.

Publicaciones previas coinciden tal cual lo presentado por Hominal y col [6], en que los cambios electrocardiográficos con PM SPECT normal no son tan frecuentes, y menos aún cuando es un stress  farmacológico con vasodilatadores. Este tipo de resultados ocurre fundamentalmente en mujeres de edad avanzada, asociándose a mayor número de eventos cardíacos a diferencia de lo citado por este trabajo [15-16]. Otras presentaciones ratifican la baja prevalencia de PM normal con ECG francamente positivo de stress, y en su comparación con la angiografía coronaria, se observan coronarias normales en el género femenino y lesiones leves a moderadas en el sexo masculino [17].

En cuanto a la teoría de la isquemia balanceada, por la cual una PM SPECT podría expresarse como normal y en realidad corresponder a lesión de tronco de la coronaria izquierda o enfermedad de múltiples vasos, vale recordar que distintos trabajos jerarquizan que las alteraciones del ST a baja carga, los síntomas y signos de falla cardíaca, arritmias complejas, comportamiento paradojal de la tensión arterial, dilatación isquémica transitoria, hipercaptación pulmonar, volúmenes ventriculares y fracción de eyección, agregan al conjunto del estudio una sensibilidad similar a la demostrada para las imágenes centellográficas por si solas [18]. El estudio de Hominal y col [6] al ser retrospectivo, probablemente presente la limitación de no considerar estas variables, y quizás asociado al bajo número de la muestra no permita estimar la real evolución en el seguimiento de los pacientes que tengan como única alteración el ECG de stress positivo. En el subgrupo de pacientes asintomáticos diabéticos, la presencia de ECG de stress positivo y PM normal resultó extremadamente baja y cuando no se asocian  con variables de riesgo como edad avanzada y antecedentes familiares de cardiopatía isquémica se relacionan a buen  pronóstico [19,20].

 

CONCLUSIONES
El trabajo de Hominal y col ratifica la baja incidencia de ECG de stress positivo y PM normal. Probablemente dependiendo de las variables o sub-poblaciones que se consideren, esta presentación puede tener distinto pronóstico.

Consideramos que el análisis de todas las variables que nos da el estudio de PM Gated-SPECT stress/reposo, más allá de las imágenes centellográficas contribuye a que la sensibilidad y especificidad se mantengan en los valores conocidos y aceptados para esta práctica.

 

BIBLIOGRAFIA

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  2. Myers J, Prakash M, Froelicher V, et al. Exercise capacity and mortality among men referred for exercisetesting. N Engl J Med 2002; 346: 793-801.
  3. Prakash M, Myers J, Froelicher VF, et al. Clinical and exercise test predictors all-cause mortality: results from >6000 consecutives referred male patients. Chest 2001; 120: 1003-13.
  4. Tavel M, Shaar C. Relation between the electrocardiographic stress test and degree and location of myocardial ischemia. Am J Cardiol 1999; 84: 119-24.
  5. Aljizeeri A, Cocker MS, Chow BJ. CT vs SPECT: CT is the first-line test for the diagnosis and prognosis of stable coronary artery disease J Nucl Cardiol 2013; 20 (3): 465-72.
  6. Hominal M, Zapata G, Llanes P, et al. Significado clínico de estudios de perfusión miocárdica normal por SPECT con electrocardiograma de estrés positivo. Rev Fed Arg Cardiol 2013; 42 (3): __-__.
  7. Gibbons RJ, Hodge DO, Berman DS, et al. Outcomes of patients without perfusion defects. Circulation 1999; 100 (21): 2140-5.
  8. Taylor et al Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography. Circulation 2010; 122 (21): e525-e555.
  9. Koehli M, Monbarok D, Prior JO, et al. SPECT myocardial perfusion imaging: Long-term prognostic value in diabetic patients with and without coronary artery disease. Nuklearmedizin 2006; 45: 74-81.
  10. Duvall WL, Wiyetemya MN, Klein TM, et al. The prognosis of a normal stress only Tc99mk myocardial perfusion imaging study. J Nucl Cardiol 2010; 17: 370-7.
  11. Simonsen J, Gerke O, Rask C, et al. Prognosis in patients with suspected or known ischemia heart disease and normal myocardial perfusion: Long-term outcome and temporal risk variantions. J. Nucl Cardiol 2013; 20: 347-57.
  12. Schinkel AF, Boiten HJ, Van der Sijde JN, et al. 15-year outcome after normal exercise (99m) Tc-sestamibi myocardial perfusion imaging: What is the duration of risk after a normal scan? J. Nucl Cardiol 2012; 19: 901-6.
  13. Johansen A, Hoilund-Carlsen PF, Vach N, et al. Prognostic value of myocardial perfusion imaging in patients with known or suspected stable angina pectoris: Evaluation in a setting in wich myocardial perfusion imaging did not influence the choice of treatment. Clin Physiol Funct Imaging 2006; 26: 288-95.
  14. Romero-Farina G, Candell-Riera J, Aquadé-Bruix S, et al. Variables that influence the indication of a second myocardial perfusión Gated-SPECT after a normal stress-rest Gated-SPECT. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol 2013; doi:pii: S2253-654X(13)00115-7.
  15. Klodas E, Miller TD, Christian TF, et al Prognostic significance of ischemic electrocardiographic changes during vasodilator stress testing in patients with normal SPECT images. J Nucl Cardiol 2003; 10: 4-8.
  16. Abbott BG, Afshar M, Berger AK, et al Prognostic significance of ischemic electrocardiographic changes during adenosine infusion in patients with normal myocardial perfusion imaging. J Nucl Cardiol 2003; 10: 9-16.
  17. He ZX, Dakik H, Vaduganathan P, et al. Clinical and angiographic significance of a normal thallium 201 tomographic study in patients with a strongly positive exercise electrocardiogram. Am J Cardiol 1996; 15: 638-41.
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  19. Faccio F, Strada B, Carlessi A, et al. Variables predictoras de perfusión miocárdica anormal (MP) en pacientes diabéticos asintomáticos. XXXI Congreso FAC 2013. Rev Fed Arg Cardiol 2013; 42 (Supl 1): 33. Abstract # 100.
  20. Faccio F, Strada B, Carlessi A, et al. Predicting variables of anormal myocardial perfusión in asymptomatic patients. IAEA. International Conference on Integrated Medical Imaging in Cardiovascular Diseases. Poster IAEA-CN-202 / 192. Aceptado para presentar en Viena Sept 30, 2013.

Publicación: Septiembre 2013

 
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