ISSN 0326-646X
 

 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

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Sumario Vol. 43 - Nº 1 Enero - Marzo 2014
Falla cardíaca con ritmo sinusal: ¿anticoagular?, ¿por qué?

Heart Failure with Sinus Rhythm: Anticoagulation? Why?

Héctor L. Luciardi

Hospital Centro de Salud "Zenón J Santillán"
Facultad de Medicina, UNT.
(4000) Tucumán, Argentina
Correo electrónico

Recibido el 15-ENE-14 – ACEPTADO el 31-ENERO-2014.

El autor de este trabajo declara al mismo no afectado por conflictos de interés.

Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 43(1): 3-5
 

Los artículos de opinión representan la opinión de los autores,
no necesariamente las del Comité Editorial de la Revista FAC.


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La insuficiencia cardiaca ha sido reconocida como un estado protrombótico o hipercoagulable. Con frecuencia ocurren eventos trombóticos en los pacientes con falla cardíaca, eventos que pueden ser precipitados por distintos mecanismos que involucran a los componentes de la clásica tríada de Virchow: anormalidades de las paredes vasculares, sangre vulnerable y anormalidades del flujo sanguíneo [1].

Se reconoce el aumento de riesgo de accidente cerebro vascular y tromboembolismo en los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y fibrilación auricular (FA), menos claro es el nivel de riesgo tromboembólico en los pacientes con IC sistólica en ritmo sinusal.

Existe suficiente evidenciasobre la reducción de accidente cerebrovascular en los pacientes con IC en tratamiento con warfarina, sin embargo en pacientes con IC en ritmo sinusal los datos disponibles sugieren que el riesgo de sangrado mayor eclipsa el beneficio de la terapéutica antitrombótica [2].

El tromboembolismo venoso (TEV), el ictus cardioembólico y la muerte súbita ocurren hasta enun 30% de los pacientes con IC y contribuyen de manera importante a la alta morbi-mortalidad global observada [3].

En un análisis del SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial), con un seguimiento promedio de 45.5 meses, la tasa de tromboembolismo fue 3.4%,con un incremento 4 veces mayor en presencia de severo deterioro de la función ventricular (FV) [4].

A la luz de la evidencia de los estudios clínicos aleatorizados disponibles a la fecha, ¿por qué anticoagular? [5].

Si bien la activación plaquetaria está presente en la falla cardíaca, en la actualidad no se dispone de ningún ensayo clínico aleatorizadoque responda sobre la conveniencia del tratamiento antiplaquetario en los pacientes con IC. Su indicación está condicionadapor la presencia de enfermedad vascular concomitante.

Es limitada la información que surge de los principales estudios de IC (SOLVD, CONSENSUS-II) sobre la relevancia de la terapéutica antitrombótica en pacientes con fracción de eyección reducida y ritmo sinusal, condición prevalente en la práctica actual.

En el estudio piloto WASH (Warfarin / Aspirin Study in Heart Failure), los resultados generales del estudio argumentaron en contra del beneficio de la terapia antiplaquetaria en pacientes con IC para prevenir eventos tromboembólicos. No se observaron diferencias en la tasa de eventos entre los grupos de tratamiento al analizar el objetivo primario compuesto de muerte, infarto de miocardio(IM) no fatal o ictus no fatal [6].

El estudio HELAS (Heart Failure Long-term Antithrombotic Study), finalizado prematuramente debido al lento ritmo de inclusión de pacientes, tuvo resultados similares al estudio WASH [7].

El estudio WATCH (Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart Failure) también fue interrumpido prematuramente porel lento enrolamiento. Al igual que en estudios previos, no hubo diferencia en el objetivo primario compuesto de muerte, accidente cerebrovascular no fatal o IM no fatal [8].

En el estudio WARCEF (Warfarin versus Aspirin in patients with Reduced Cardiac Ejection Fraction), el de mayores dimensiones realizado a la fecha, no hubo diferencias significativas, en el objetivo primario compuesto de muerte, accidente cerebrovascular isquémico o hemorragia intracerebral, entre los grupos de tratamiento. Con la aplicación del modelo de Cox, hubo una tendencia marginal a favor de beneficio con la terapia con warfarina [9].

En uno de los objetivos secundarios del estudio WARCEF,como en el estudio WATCH,hubo una reducción significativa del accidente cerebrovascular isquémico con la terapia con warfarina en comparación con aspirina(0.72% vs 1.36%/año; HR: 0.52, 95% CI: 0.33-0.82, p = 0.005), pero con una frecuencia significativamente mayor de eventos hemorrágicos mayores (5.8% vs 2.7%; OR: 2.2, 95% CI: 1.42-2.47, p<0.001). El enrolamiento se interrumpió después de 2305 pacientes en lugar de los 2.860 planificados, lo que redujo el poder del estudio del 89% al 69%.para testear la hipótesis primaria del mismo.

En un análisis de subgrupos del estudio WARCEF, publicado recientemente, se informó una reducción del 37% en la incidencia del objetivo primario (HR: 0.63, 95% CI: 0.48 a 0.84, p = 0.001) en pacientes <60 años de edad, en comparación con la ausencia de beneficio observado en los mayores de 60 años [10].

La terapia anticoagulante ofrece clara evidencia de prevenir el “stroke”, probablemente embólico en pacientes con insuficiencia cardiaca y severo deterioro de la función sistólica, pero la tasa de accidente cerebrovascular es demasiado baja como para justificar el uso clínico rutinario de warfarina en la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca, a la luz del incremento del riesgo de sangrado [11].

Los 4 estudios clínicos randomizados previamente citados presentaban importantes limitaciones: 1) no se completóel enrolamiento previsto, por lo que el poder de todos estos estudios fue insuficiente para testear la hipótesis propuesta; 2) hubo administración heterogénea de drogas, variabilidad manifiesta en la etiología de la IC subyacente y fueron diversas las definiciones del objetivo primario compuesto; y 3) los estudios WATCH y WARCEF carecían de grupo placebo / control para evaluar la eficacia real de la terapia antitrombótica [2].

Un reciente meta-análisisde los 4 estudios clínicos aleatorizados referidos [12], que incluyó 4378 pacientes con IC crónica y deterioro de la función ventricularen ritmo  sinusal, reportó que el beneficio general por el empleo dewarfarina en esta población estaría compensado por el incremento del riesgo de sangrado (la hemorragia mayor se duplicó, pero fue rara la hemorragia intracraneal), con una reducción del 41% de los distintos tipos de accidente cerebrovascular (RR: 0.59, 95% CI: 0.41-0.85, p = 0.004), sin diferencias en mortalidad cualquiera fuese la causa, hospitalización por IC e IM no fatal.

En otro meta-análisis [13] que incluyó la misma población de pacientes, el número necesario para reducir 1 accidente cerebro vascular con warfarina fue 61, y el número necesario para ocasionar daño (hemorragia mayor) con este antagonista de la vitamina K fue 34.

En el registro REDINSCOR (Red de Investigación Clínica y Básica en Insuficiencia cardiaca) no hubo diferencias significativas en mortalidad total o en stroke, pero si hubo reducción del objetivo primario compuesto (muerte cardiaca, trasplante cardíaco, revascularización coronaria y hospitalización cardiovascular) en el análisis multivariado (HR: 0.74, 95% CI: 0.56 to 0.97, p = 0.03) [14].

Sólo hay 2 ensayos clínicos en curso en pacientes con IC (NCT01877915 - COMMANDER HF con Rivaroxaban 2.5 mg bid; y NCT01765400 con prasugrel vs clopidogrel) que incluyen a los nuevos antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes orales.

Teniendo en cuenta la ausencia de beneficio global del tratamiento con warfarina sobre las tasas de muerte y accidente cerebrovascular, con incremento en el sangrado mayor, no obstante la posible reducción del ACV isquémico, en la actualidad no existe una razón de peso para utilizar warfarina de forma rutinaria en todos los pacientes con IC en ritmo sinusal [15].

Hasta disponer de más pruebas, la decisión clínica para el tratamiento con anticoagulantes orales,de los pacientes con IC en ritmo sinusal,se deberá tomar sobre la base del análisis individualde cada paciente, con un apropiado balance riesgo / beneficio del tratamiento anticoagulante, especialmente en el grupo de pacientes de alto riesgo [15].

La anticoagulación es una posibilidad terapéutica a considerar en grupos determinados de pacientes con IC: con fracción de eyección severamente deprimida, con tromboembolismo previo (accidente cerebro vascular, ataque isquémico transitorio, TEV), con trombo intracardíaco de reciente diagnóstico, y en insuficiencia cardíaca derecha con hipertensión pulmonar; teniendo presente que es limitada la evidencia que sostiene su empleo. Se requierendatos más concluyentesque determinen la relación riesgo-beneficio a largo plazo [15].

Los scores de riesgo CHADS2 y HAS-BLED pueden ser útiles en la selección de pacientes en futuros estudios de terapéutica antitrombótica en el escenario de la IC con ritmo sinusal.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Zannad F, Stough WG, Regnault V, et al. Is thrombosis a contributor to heart failure pathophysiology? Possible mechanisms, therapeutic opportunities, and clinical investigation challenges. Int J Cardiol2013; 167 (5): 1772–82.
  2. Gurbel PA, Tantry US. Antiplatelet and anticoagulant agents in heart failure. Current status and future perspectives. J Am Coll Cardiol HF 2014; 2: 1-14.
  3. Witt BJ, Gami AS, Ballman KV, et al. The incidence of ischemic stroke in chronic heart failure: a meta-analysis. J Card Fail 2007; 13: 489-96.
  4. Freudenberger RS, Hellkamp AS, Halperin JL, et al. SCD-HeFTInvestigators. Risk of thromboembolism in heart failure: an analysisfrom the Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT).Circulation2007; 115: 2637-41.
  5. Luciardi H, Berman S, Lobo Márquez L, et al. Terapéutica Antitrombótica en la falla cardíaca con ritmo sinusal. Arch CardiolMex2014, in press.
  6. Cleland JGF, Findlay I, Jafri S, et al. The Warfarin/Aspirin Study inHeart Failure (WASH): a randomized trial comparing antithrombotictherapies for patients with heart failure. Am Heart J 2004;148: 157-64.
  7. Cokkinos DV, Haralabopoulos GC, Kostis JB, Toutouzas PK. Efficacyof antithrombotic therapy in chronic heart failure: the HELAS study.Eur J Heart Fail 2006; 8: 428-32.
  8. MassieBM,CollinsJF,AmmonSE, et al.,WATCHTrial Investigators.Randomized trial of warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients withchronic heart failure: the Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic
    Heart Failure (WATCH) trial. Circulation 2009;119: 1616-24.
  9. Homma S, Thompson JLP, Pullicino PM, et al, WARCEF Investigators.Warfarin and aspirin in patients with heart failure and sinusrhythm. N Engl J Med 2012;366: 1859-69.
  10. Homma S.Warfarin versus aspirin in patients with reduced cardiac ejectionfraction (WARCEF) trial. Paper presented at: Heart Failure Societyof America 2012 ScientificMeeting; September 10, 2012; Seattle, WA, USA.
  11. Eikelboom JW, Connolly SJ. Warfarin in heart failure.N Engl J Med 2012; 366: 1936-8.
  12. Hopper I, Skiba M, Krum H. Updated meta-analysis on antithrombotictherapy in patients with heart failure and sinus rhythm. Eur J Heart Fail 2013; 15: 69-78.
  13. Kumar G, Goyal MK. Warfarin versus aspirin for prevention of strokein heart failure: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. J StrokeCerebrovascDis2013; 22: 1279-87.
  14. Avellana P, Segovia J, Ferrero A, et al. Anticoagulationtherapy in patients with heart failure due to systolic dysfunction andsinus rhythm: analysis of REDINSCOR registry. Rev EspCardiol2012;65:705-12.
  15. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al, ESC Committee forPractice Guidelines. ESC guidelines for the diagnosis and treatment ofacute and chronic heart failure 2012: the Task Force for the Diagnosisand Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of theEuropean Society of Cardiology. Developed in collaboration with theHeart Failure Association (HFA) of the ESC.Eur J Heart Fail 2012;14: 803-69.

Publicación: Marzo 2014

 

 
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