ISSN 0326-646X
 

 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

1024x768

 
 
 
 
 
 

Sumario Vol. 43 - Nº 1 Enero - Marzo 2014

¿Es posible predecir gradientes transvalvulares
elevados en la cirugía valvular aórtica?

Is it possible to predict high transvalvular
gradients in aortic valve surgery?

Irene J. Del Corro, Alejandro E. Contreras, Eduardo J. Brenna

Departamento de Ecocardiografía. Servicio de Cardiología
Hospital Privado, Centro Médico de Córdoba.
(5016) Córdoba, Argentina.
Correo electrónico

Recibido 21-NOV-13 – ACEPTADO después de revisión el 17-ENERO de 2014.

Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado por conflictos de interés.

Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 43(1): 14-17


Versión para imprimir Imprimir sólo la columna central

 

 

RESUMEN
Introducción: El objetivo de este trabajo fue conocer la prevalencia de discordancia prótesis paciente (DPP) proyectada o potencial en nuestra experiencia y evaluar su capacidad para predecir gradientes transprotésicos elevados en el postoperatorio.
Material y método: Estudio retrospectivo. Se incluyeron pacientes operados de reemplazo de válvula aortica solo o combinado con cirugía de revascularización miocárdica. Se calculó el índice de área del orificio efectivo (AOE) proyectado para cada tipo y numero de válvula. La DPP potencial fue definida como AOE menor a 0,85 cm2/m2). Se evaluaron los ecocardiogramas realizados en el postoperatorio alejado, se consideró DPP postoperatoria a gradientes transvalvulares anormalmente altos (>24 mmHg de gradiente medio). Por correlación bivariada, se obtuvo el coeficiente de correlación de Pearson entre las variables gradiente medio y AOE. Además, tomando como patrón oro de DPP la presencia de gradiente medio elevado (>24 mmHg), se calculó la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo y negativo de AOE proyectado para predecir DPP en el postoperatorio. Se usó el paquete estadístico SPSS 12.0.
Resultados: Se incluyeron 29 pacientes, 72.4% hombres, edad promedio 65.4 ± 10.9 años, 34.5% fueron cirugías combinadas con cirugía de revascularización miocárdica. El 41.4% recibió prótesis mecánicas. El 20.7% (6/29) tuvo gradiente medio >24 mmHg. No encontramos correlación entre el AOE proyectados y los gradientes transvalvulares medios en los ecocardiogramas de seguimiento (coeficiente de correlación 0.27, p= 0.14) El AOE proyectado para la predicción de gradientes transprotésicos elevados en el postoperatorio tuvo sensibilidad de 18.7% y especificidad 76.9%.
Conclusiones: La DPP fue muy frecuente según AOE proyectado, sin embargo, tuvo escasa correlación con el hallazgo de gradientes transvalvulares elevados en el postoperatorio.
Palabras clave: Desproporción prótesis paciente. Reemplazo valvular aórtico. Correlación.
SUMMARY

Introduction: The aim of this study was to determine the prevalence of patient prosthesis mismatch (PPM), projected or potential in our experience and to assess their ability to predict high transprosthetic gradients after cardiac surgery.
Material and method: Retrospective study. We included patients undergoing aortic valve replacement alone or combined with CABG. The effective orifice area (EOA) index projected was calculated for each valve type and number. The potential PPM was defined as EOA less than 0.85 cm2/m2. A mean gradient greater than 24 mmHg was considered PPM after cardiac surgery obtained in echocardiogram performed on follow-up. By bivariate correlation, Pearson correlation coefficient was obtained between the mean gradient and EOA variables. In addition, taking the mean gradient as gold standardfor  PPM, we calculated the sensitivity and specificity of EOA to predict PPM after cardiac surgery. We used the SPSS 12.0 statistical package.
Results: We included 29 patients, 72.4% men, mean age 65.4 ± 10.9 years, 34.5% were surgery combined with CABG. 41.4% received mechanical prosthesis. 20.7% (6/29) had a mean gradient greater than 24 mmHg. We found no correlation between the projected EOA and transvalvular mean gradients (correlation coefficient 0.27, p = 0.14) The EOA had a sensitivity of 18.7% and specificity of 76.9% to predict transvalvular high mean gradients.
Conclusions: PPM was very frequent as projected EOA; however had a bad correlation with the finding of high mean transvalvular gradients after cardiac surgery.

Key words: Prosthesis patient mismatch. Aortic valve replacement. Correlation.

 

 

INTRODUCCIÓN
El reemplazo valvular aórtico (RVA) representa la segunda cirugía cardiovascular más frecuente y en constante aumento debido al envejecimiento de la población [1].

Con frecuencia, la prótesis usada resulta pequeña para el paciente, situación descripta por Rahimtoola [2], en 1978 como desproporción prótesis paciente (DPP), en la cual el área del orificio efectivo (AOE) de la válvula protésica luego del implante, es menor al de la válvula nativa.

La principal consecuencia de la DPP es la generación de gradientes transvalvulares elevados a través de una prótesis funcionalmente normal. Clínicamente puede interferir en el pronóstico a largo plazo, incrementando la mortalidad [3], dificultando la regresión de la hipertrofia ventricular [4] y a la vez promover la permanencia de los síntomas con el esfuerzo [5,6]. Una estrategia de prevención es calcular el AOE proyectado (DPP proyectada en casos de AOE menor a 0,85 cm2/m2) para la elección de la mejor prótesis para cada paciente [7].

El objetivo de este trabajo fue conocer la prevalencia de discordancia prótesis paciente proyectada o potencial en nuestra experiencia y evaluar su capacidad para predecir gradientes transprotésicos elevados en el postoperatorio.

 

MATERIAL y MÉTODOS
Estudio retrospectivo en el que se evaluó el registro de pacientes operados de reemplazo valvular aórtico, solo o combinado con cirugía de revascularización miocárdica, de forma consecutiva entre enero 2009 y diciembre 2010. En cada paciente se calculó retrospectivamente el índice de AOE proyectado para cada tipo y número de válvula, que deriva de valores normales previamente publicados dividido por la superficie corporal del paciente [8]. Se consideró un AOE menor a 0,85 cm2/m2 como DPP potencial. Además, se evaluaron los ecocardiogramas realizados en el postoperatorio alejado, teniendo en cuenta el cierre y apertura valvular por modo bidimensional, la fracción de eyección por el método de Teichhold, la velocidad transvalvular, gradiente pico y gradiente medio por Doppler continuo y la presencia de regurgitación valvular o paravalvular. Debido a que los ecocardiogramas habían sido realizados en los primeros 6 meses del postoperatorio, ante la apertura valvular normal, se consideró DPP postoperatoria a gradientes transvalvulares anormalmente altos (>24 mmHg de gradiente medio) [9]. Aquellos pacientes con gradientes >24 mmHg pero con fugas perivalvulares moderadas o severas, no fueron considerados como portadores de DPP postoperatoria. Los ecocardiógrafos utilizados fueron (Vivid 7 y Vivid S5, General Electric Medical Systems).

Las variables categóricas se expresan en porcentaje y las variables continuas en promedio y desviación estándar. Se comparo el promedio de gradiente medio entre los pacientes con o sin DPP potencial con Test de Student. Mediante el método de correlación bivariada, se obtuvo el coeficiente de correlación de Pearson entre las variables gradiente medio y AOE. Además, tomando como patrón oro de DPP la presencia de gradiente medio elevado (>24 mmHg), se calculó la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo y negativo de AOE proyectado para predecir DPP en el postoperatorio. Se uso el paquete estadístico SPSS 12.0.

 

RESULTADOS
De enero 2009 a diciembre 2010 se operaron 49 pacientes, de los cuales 20 fueron excluidos por no tener seguimiento ecocardiográfico en nuestro hospital. Se incluyeron entonces 29 pacientes, 72.4% hombres, edad promedio 65.4 ± 10.9 años. Las características generales de la población estudiada se presentan en Tabla 1. El 34.5% se trató de cirugías combinadas con revascularización miocárdica. El 41.4% recibió prótesis mecánicas y el resto prótesis biológicas con stent. La superficie corporal fue 1.92 ± 0.18 m2. El 34.5% recibió prótesis número 21 y el resto fueron prótesis 23 a 27. El AOE promedio fue 0.85 ± 0.13 cm2/m2. El 55.2% (16 pacientes) tuvo DPP potencial, de los cuales en el 6.2% (1/16) la DPP fue severa (< 0.65 cm2/m2).

Hipertensión arterial

75.9)

Diabetes

17.2%

Dislipemia

51.7%

Insuficiencia renal crónica

10.3%

Tabaquismo / Ex tabaquista.

13.8& / 37.9%

Enfermedad arterial coronaria.

27.6%

Infarto de miocardio previo.

13.8%

Enfermedad vascular periférica.

6.9%

Tabla 1. Características generales de la población

En el análisis ecocardiográfico de seguimiento de los 29 pacientes, tenían fracción de eyección de 61,8 ± 6,9%, velocidad pico transvalvular de 2.94 ± 0.74 m/seg, gradiente medio transvalvular 20.1 ± 10,9 mmHg. El 20,7% (6/29) tuvo gradiente medio >24 mmHg. De los 16 pacientes que tenían DPP potencial (16/29, 55,2%), solo 3 de ellos tuvieron gradientes elevados en el seguimiento (3/16, 18.8%). No hubo diferencias en el promedio de gradientes medios entre aquellos pacientes con o sin DPP potencial (19 ± 11.5 mmHg vs 21.4 ± 10.5 mmHg, p= 0.56) (Figura 1), así como tampoco encontramos correlación entre el AOE proyectados y los gradientes transvalvulares medios en los ecocardiogramas de seguimiento coeficiente de correlación 0.27, p= 0.14 (Figura 2). El AOE proyectado para la predicción de gradientes transprotésicos elevados en el postoperatorio tuvo una sensibilidad de 18.7% (IC 95, 4.9% - 46.3%), especificidad 76.9% (IC 95, 45.9% - 93.8%), valor predictivo positivo 50% (IC 95, 13.9% - 86%) y valor predictivo negativo 43.4% (IC 95, 23 - 65.1%).

Figura 1. Comparación de gradientes medios. Desproporción prótesis paciente (DPP) según área de orificio efectivo proyectado (menor o mayor a 0,85 cm2/m2).

 

Figura 2. Correlación, en el seguimiento, entre el área del orificio efectivo proyectado y los gradientes transvalvulares medios. Área del orificio efectivo (AOE). Desproporción prótesis paciente potencial (DPP).

Hubo 2 pacientes con gradientes medios >24 mmHg, con fugas peri protésicas moderadas o severas, no considerados como pacientes con DPP.

 

DISCUSIÓN
La desproporción prótesis paciente (DPP) se define como la situación en la cual el área del orificio efectivo de la válvula protésica es menor al de la válvula nativa [2]. La DPP fue identificada como disfunción no estructural, de hecho considerada como “anormalidad hemodinámica”, siendo la principal consecuencia, el aumento en los gradientes transvalvulares de manera significativa a pesar del normal funcionamiento de la válvula implantada [5-6]. Según las recomendaciones de seguimiento de prótesis valvulares, se debe sospechar DPP en casos de velocidades mayores a 3 m/seg, relación entre la velocidad del tracto de salida del ventrículo izquierdo y la velocidad transvalvular entre 0,25 a 0,29, con pico temprano del jet aórtico (<100 ms) y AOE indexado menor a 0,85 cm2/m2 medido por ecuación de continuidad [8]. Una forma sencilla de diagnosticar DPP en prótesis mecánicas bivalvas, puede ser usando el gradiente medio, el tiempo transcurrido entre el inicio de la eyección y el máximo gradiente instantáneo y la fluoroscopía [9]. Dependiendo del método utilizado, la incidencia de DPP varía entre 20-70%, teniendo en cuenta el AOE indexado, la prevalencia es de 25-50% [10,11]. En nuestra experiencia, alrededor de la mitad de los pacientes que fueron operados tuvieron DPP potencial (55,2%), datos similares a los encontrados en la bibliografía, pero la DPP potencial no tuvo correlación con los gradientes transvalvulares en el postoperatorio, muy poca sensibilidad para predecirlos y una discreta especificidad.

Se han propuesto diferentes métodos para predecir DPP. En la práctica clínica, se recomienda elegir aquella prótesis cuya AOE (previamente publicada) dividida por la superficie corporal del paciente, arroje un valor mayor a 0,85 cm2/m2. Varios estudios han analizado la capacidad de predecir lo que sucederá en el postoperatorio. Bleiziffer y col,  reportaron sensibilidad de 53% y especificidad de 80% y valor predictivo positivo de 67%, teniendo en cuenta como patrón oro el cálculo del AOE medido por ecocardiografía a los 6 meses de seguimiento [12]. Pibarot y col, con el mismo método reportaron sensibilidad de 62% y especificidad de 87%, y tuvieron una correlación significativa, aunque regular entre el AOE calculada en el preoperatorio con los gradientes transvalvulares en reposo (r= 0,67) [13] Como sucede en la valoración de la estenosis aortica nativa, existen fuentes de error en la estimación del área valvular protésica [8]. Un trabajo reciente, comparando métodos de evaluación postoperatoria de prótesis biológicas, encontró diferencias significativas en la prevalencia de DPP,  siendo de 63,1% cuando se define solo en base a AOE (menos de 0,85 cm2/m2) vs 4,6% cuando se usan los criterios de las recomendaciones de evaluación de prótesis (velocidad y gradiente, tiempo al pico de velocidad, índice adimensional) [14].

En casos de riesgo de mismatch prótesis paciente, como en el caso de raíz aortica pequeña, se propone la técnica de ampliación de la raíz, con un leve incremento en los tiempos de circulación extracorpórea, con buenos resultados quirúrgicos, sin diferencias en la mortalidad operatoria (0,9%) con respecto a pacientes con reemplazo valvular aórtico [15], sin embargo, esta estrategia, no ha demostrado diferencias en la mortalidad a largo plazo con pacientes con reemplazo puro y con DPP [16].

La DPP podría ser evitable, utilizando una estrategia simple al momento de la cirugía, calculando el AOE mínimo [7,10] para la elección de la prótesis de mejor perfil o la ampliación de la raíz aortica, sin embargo, encontramos que los valores de AOE publicados previamente, tuvieron escasa especificidad para predecir gradientes elevados en el postoperatorio.

 

CONCLUSIONES
La desproporción prótesis paciente fue muy frecuente según el área del orificio efectivo proyectado, sin embargo, tuvo escasa correlación con el hallazgo de gradientes trans-valvulares elevados en el postoperatorio.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. 1- Chambers J. Aortic stenosis. BMJ 2005; 330: 801-2.
    2- Rahmtoola SH. The problem of valve prosthesis–patient mismatch. Circulation 1978; 58: 20-24.
    3- Head SJ, Mokhles MM, Osnabrugge RLJ, et al. The impact of prosthesis-patient mismatch on long-term survival after aortic valve replacement: a systematic review and meta-analysis of 34 observational studies comprising 27186 patients with 133141 patient-years. Eur Heart J 2012; 33: 1518-29.
    4- Tasca G, Brunelli F, Cirillo M, et al. Impact of valve prosthesis–patient mismatch on left ventricular mass regression following aortic valve replacement. Ann Thorac Surg 2005; 79: 505-10.
    5- Pibarot P, Honos GN, Durand LG, et al. The effect of prosthesis–patient mismatch on aortic bioprosthetic valve hemodynamic performance and patient clinical status. Can J Cardiol 1996; 12: 379-87.
    6- Pibarot P, Dumesnil JG, Lemieux M, et al. Impact of prosthesis-patient mismatch on hemodynamic and symptomatic status, morbidity, and mortality after aortic valve replacement with bioprosthetic heart valve. J Heart Valve Dis 1998; 7: 211-28.
    7- Pibarot P, Dumesnil JG. Hemodynamic and clinical impact of prosthesis-patient mismatch in the aortic valve position and its prevention. J Am Coll Cardiol 2000; 36-4: 1131-41.
    8- Zoghbi WA, Chambers JB, Dumesnil JG, et al. Recommendations for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound. J Am Soc Echocardiogr 2009; 22 (9): 975-1014.
    9- Muratori M, Montorsi P, Maffessanti F, et al. Dysfunction of bileaflet aortic prosthesis: accuracy of echocardiography versus fluoroscopy. J Am Coll Cardiol Img 2013; 6: 196-205.
    10- Pibarot P, Dumesnil JG. Prosthesis patient mismatch: definition, clinical impact and prevention. Heart 2006; 92 (8): 1022-9.
    11- Tasca G, Mhagna Z, Perotti S. Impact of prosthesis–patient mismatch on the cardiac events and mild term mortality after aortic valve replacement in patients with pure aortic stenosis. Circulation 2006; 113: 570-6.
    12- Bleiziffer S, Eichnger WB, Hettich I, et al. Prediction of valve prosthesis patient mismatch prior to aortic valve replacement. Wich is the best method?. Heart 2007; 93: 615-20.
    13- Pibarot P, Dumesnil JG, Cartier PC, et al. Patient-prosthesis mismatch can be predicted at the time of operation. Ann Thorac Surg 2001; 71: 265-8.
    14- Chacko SJ, Ansari AH, McCarthy PM, et al. Prosthesis-patient mismatch in bovine pericardial aortic valves. Evaluation using 3 different modalities and associated medium-term outcomes. Circ Cardiovasc Imaging 2013; 6: 776-83.
    15- Castro LJ, Arcidi JM, Fisher AL, et al. Routine enlargement of the small aortic root: a preventive strategy to minimize mismatch. Ann Thorac Surg 2002; 74: 31-6.
    16- Kulik A, Al-saigh M, Chan V, et al. Enlargement of the small aortic root during aortic valve replacement: is there a benefit? Ann Thorac Surg 2008; 85: 94-100.

     

Publicación: Marzo 2014

 
Editorial Electrónica
de FAC




 
8vo. Congreso Virtual de Cardiología

1º Setiembre al
30 Noviembre, 2013
 

 
XXXI Congreso Nacional de Cardiología

30-31 Mayo,
1º Junio, 2013
Organiza: Región Patagónica
 

 
Búsquedas
Revista de FAC

gogbut

Contenidos Científicos
y Académicos

gogbut

 

 
Accesos rapidos