ISSN 0326-646X
 

 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

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Sumario Vol. 43 - Nº 1 Enero - Marzo 2014


Utilidad de la ecocardiografía en el paciente trasplantado cardíaco

Usefulness of echocardiography in cardiac transplant patients

Carlos Secotaro

Centro Médico Palmares - Centro Medico La Barraca.
(5519) Mendoza, Argentina.
Correo electrónico 1
Correo electrónico 2

Recibido el17-ENE-14 – ACEPTADO después de revisión el 26-FEBRERO-2014.
El autor de este trabajo declara al mismo no afectado por conflictos de interés.
Rev Fed Arg Cardiol. 2014; 43(1): 6-13


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RESUMEN
El Trasplante Cardíaco es una opción para pacientes con Insuficiencia Cardíaca terminal. A pesar de la falta de donantes es una terapéutica cada vez más frecuente en todo el mundo. Con el advenimiento de nuevas técnicas quirúrgicas, optimización en la conservación del implante, mejor preparación del paciente, pero sobretodo con una terapéutica inmunosupresora más efectiva, se ha conseguido mejorar la sobreviva. Las causas de morbimortalidad del trasplantado varían según el momento en el que se realiza el análisis del implante. El Ecocardiograma ha mostrado utilidad en el análisis de la mayoría de las causas de morbimortalidad en el trasplante cardíaco. Se analizan en esta revisión los hallazgos ecocardiográficos presentes debido a las peculiaridades anatómicas y funcionales del corazón trasplantado, para luego desarrollar las características que se encuentran en las distintas patologías.
Palabras clave: Trasplante cardíaco. Ecocardiograma. Rechazo.
SUMMARY
Heart transplant is an option for patients with terminal heart failure. Despite the lack of donors, it is an increasingly frequent worldwide therapy. With the advent of new surgical techniques, conservation of the implant, a better preparation of the patient, but above all a more effective immunosuppressive therapy, survival improved. The causes of morbidity and mortality of the transplanted patients vary according to the time when the implant is made. Echocardiogram has demonstratedbeing useful in the majority of the causes of morbidity and mortality in heart transplants. We summarize the echocardiographic findings arising due to the transplanted heart's functional and anatomical peculiarities, to deal with the characteristics which are found in the different pathologies.
Key words: Heart transplant. Echocardiogram. Rejection.

 

 

INTRODUCCIÓN
El Trasplante Cardíaco (TX) es una opción para pacientes con Insuficiencia Cardíaca Terminal [1]. A pesar de la falta de donantes es una terapéutica cada vez más frecuente en todo el mundo [2].

Con el advenimiento de nuevas técnicas quirúrgicas, de conservación del implante, mejor preparación del paciente (dispositivos de asistencia mecánicos del ventrículo izquierdo), pero sobretodo con una terapéutica inmunosupresora más efectiva [3,4], se ha conseguido mejorar la sobreviva [1]. Las causas de morbimortalidad del trasplantadovarían según el momentoen el que se realiza el análisis del implante, así tenemos que:

  • Durante el período intraoperatorio prevalece la disfunción del implante y el rechazo hiperagudo.
  • Durante los primeros 7 días post-TX, todavía persiste la disfunción del implante y aparece el sangrado.
  • Durante la segunda semana y hasta el primer año prevalecen el rechazo agudo y las infecciones por el inmunocompromiso.
  • Después del primer año se produce la aparición de patología neoplásica, pero la principal causa de morbimortalidad, es la vasculopatía del trasplante o rechazo crónico, que a los 5 años ya afecta al 22% de los pacientes [1].

El Ecocardiograma ha demostrado utilidad en la mayoría de las causas de morbimortalidad en el TX [5,2]. Se analizarán a continuación los hallazgos ecocardiográficos que se presentan debido a las peculiaridades anatómicas y funcionales del corazón trasplantado, para luego desarrollar las características que se encuentran en las distintas patologías.

 

HALLAZGOS FISIOLÓGICOS

Antecedentes
Existen dos técnicas quirúrgicas que se utilizan en el TX ortotópico [1]. La técnica Standard descripta por Lower y Shumway, también conocida como Biatrial y la técnica Bicava. Estas dos técnicas se diferencian fundamentalmente por las suturas a nivel auricular. En la Biatrial las suturas se encuentran a nivel del cuerpo de las aurículas mientras que en la Bicava se encuentran en desembocadura de las dos cavas y en las desembocaduras de las venas pulmonares.

La técnica Bicava tiene ventajas en cuanto a la función auricular del implante, menor presencia de trombos en Aurícula Izquierda [6,7,8] así como también a la función ventricular (índice cardiaco) en los primeros días, sin embargo no representa una menor mortalidad [9], posiblemente debido a mayor tiempo de Circulación Extra Corpórea, entre otros inconvenientes.

Dependiendo de la técnica usada serán diferentes los hallazgos. (Figuras 1-4).


Figura 1. Técnica biatrial. Manguito de aurículas listo para el implante.

Figura 2
. Técnica biatrial. Suturas luego del implante.
   
Figura 3. Técnica bicava. Manguitos preimplante.
Figura 4. Técnica bicava. Suturas luego del implante.

 

HALLAZGOS ANATÓMICOS Y FUNCIONALES

Aurícula Izquierda
Con la técnica biatrial se observa una dilatación de la misma, descripta tradicionalmente como en "reloj de arena" en donde la estrechez del reloj corresponde la línea de sutura entre las dos porciones auriculares, la del implante y la receptora. Dependiendo del tamaño previo de la aurícula nativa y de la receptora, la línea de sutura estará más lejos o más cerca del plano valvular mitral. Si predomina la aurícula implantada el tamaño global será más cercano a lo normal; y si predomina la aurícula receptora, el tamaño será mayor, en algunos casos alcanzando los 60 mm sin que por ello se pierda necesariamente el ritmo sinusal.

Esta variabilidad anatómica determina una variabilidad funcional puesta de manifiesto en el dopplertransmitral. En ocasiones no se encuentra onda A; a veces la onda A es "embrionaria", aunque también puede hallarse onda A normal. Ademas la relación entre la onda E y la onda A puede ser errática. Estos hallazgos dificultan la evaluación de la función diastólica del Ventrículo Izquierdo que es uno de los pilares de la detección precoz del rechazo agudo.

En los pacientes en los que se utilizó la técnica Bicava se encuentra una anatomía prácticamente normal, conservándose también la funcionalidad.

Aurícula Derecha
En la técnica habitual, también se observa dilatación con línea de sutura. Sin producir cambios de importancia funcional.

Ventrículo Izquierdo
Se encuentran conservados los diámetros sistólico y diastólico, así como la Fracción de Acortamiento y Fracción de Eyección medida por diversos métodos [10]. Los espesores de pared pueden encontrarse normales o ligeramente aumentados. Se observa en la mayoría de los pacientes asincroníaseptal debido a la falta de interacción biventricular luego de la pericardiotomía, aunque en algunos pacientes la contracción es uniforme. Habitualmente en los últimos días de la primera semana, cuando ha cedido la disfunción ventricular postTX y todavía no se presenta el rechazo agudo se realiza un ecocardiograma completo haciendo hincapié en la función del VI, que se tomara como "basal" para futuras comparaciones. Como dijimos en algunos pacientes con transplante alejado se observa una Masa Ventricular Izquierda significativamente mayor que la referida como normal para edad y superficie corporal. Para algunos autores esta hipertrofia está relacionada con el uso de ciclosporina y con la presencia de hipertensión arterial [11,12,13].

Ventrículo Derecho
Válvula Tricúspide, Presión Sistólica Pulmonar, Presión Capilar Pulmonar.
Está descrito en la literatura que el Ventrículo Derecho (VD)trasplantado tiene forma y tamaño conservado [5]. En la mayoría de los trabajos presentados [11,14,15,10] se observa una dilatación leve, acompañada de Insuficiencia tricuspidea también leve. Las presiones pulmonares se encuentran en el límite superior de lo normal o existe hipertensión pulmonar leve que no perjudica el status funcional del paciente, estos cambios también se manifiestan durante el ejercicio [2,16]. Es importante tratar de diferenciar esta regurgitación residual leve a moderada, de la que se produce por rechazo que, es moderada a severa; esta última eventualidad tiene pronóstico desfavorable [17,18].

En pacientes no trasplantados es posible una estimación de la Presión Capilar Pulmonar analizando los datos del Flujo de lleno Mitral con buena correlación, pero la misma no fue demostrada para los pacientes trasplantados [19].

Válvula aórtica y Arteria Aorta
La mayoría de los pacientes tienen válvula normal o con mínima fibrosis, atribuida al periodo isquémico, con función valvular normal. También esta descripta una insuficiencia de grado mínimo o leve (13%), sin importancia hemodinámica que si bien no desaparece, tampoco progresa en el tiempo [20]. Rara vez se puede ver desde ventana transtorácica la sutura en la raíz de la aorta, la que se visualiza como una imagen de densidad aumentada, que habitualmente no produce estrechez significativa aunque esta se han publicado algunos reportes [21]; otras complicaciones que pueden suceder son la disección o el seudoaneurisma infeccioso [22].

Válvula Mitral
Esta descripto hasta un 55% de incidencia de insuficiencia mitral leve en la primera semana postransplante permaneciendo en el postransplante alejado un 34% de pacientes con Insuficiencia mitral leve [20,14]. Estos cambios pueden deberse a los cambios producidos por el tiempo de isquemia así como también a las modificaciones anatómicas que produce el edema y la línea de sutura sobre el anillo y el aparato subvalvular mitral. Es importante diferenciar la existencia previa de Insuficiencia mitral con la que aparece como consecuencia del rechazo.

Tracto de salida de VD, válvula pulmonar, y arteria pulmonar
En los pacientes receptores de transplante en dominó (implante de un corazón con VD hipertrófico secundario a hipertensión pulmonar) suele observarse un gradiente subvalvular transitorio, aunque veces significativo, que desaparece luego de la primera semana. Al igual que la válvula aórtica, el ecograma pulmonar suele ser normal o con mínima fibrosis, a veces acompañado de una mínima o leve insuficiencia sin importancia hemodinámica.

Pericardio
En la cavidad pericárdica del paciente trasplantado haber presencia de aire en las primeras horas del postoperatorio lo que impide la evaluación ecocardiografica transtorácica, esto es muy frecuente y que podría explicarse por la discordancia entre el órgano implantado y la cavidad pericárdica residual de la cardiomegalia original.

Ante esta circunstancia algunos autores pregonan la realización de un ecocardiograma transesofágico temprano, 30 minutos luego de la salida de bomba, evaluando función ventricular lo que les permite predecir la necesidad de uso de inotrópicos [23]; pero la mayoría acepta dejar el eco transesofágico para el caso de ser absolutamente necesario como por ejemplo sospecha de hematoma mediastínico [23] o diagnósticos técnicamente dificultosos desde transtorácico como fístulas coronario cardiacas [24].

Otra posibilidad es la presencia de derrame pericárdico leve a moderado (40% de los trasplantados), muy raramente con taponamiento [25], este derrame también consecuencia del mismatch órgano-cavidad. Es importante el seguimiento del mismo que normalmente evoluciona a la reabsorción total o parcial a veces con aspecto de organización.

Dos circunstancias patológicas que deben diferenciarse:

  • El sangrado caracterizado por la rápida evolución, y la presencia de taponamiento.
  • Y el derrame por rechazo agudo que aparece usualmente luego de la primera semana.

 

HALLAZGOS FISIOLÓGICOS

Sangrado
Se manifiesta por derrame pericárdico importante y de rápida progresión en las primeras horas postoperatorias o luego de algún procedimiento que potencialmente puede producir sangrado cómo por ejemplo el retiro de cables de marcapasos o catéter de arteria pulmonar.

Disfunción del Implante
Disfunción del VD e hipertensión Pulmonar
Constituye el 50% de todas las complicaciones cardiacas y el 19% de las muertes tempranas luego del trasplante [26]. Se produce cuando un Ventrículo Derecho Normal (implante) es expuesto a la Hipertensión Pulmonar.
Habitualmente se pasa por una serie de etapas:

  • Primera etapa: Dilatación e hipocontractilidad del ventrículo derecho, que claudica, usualmente con presiones pulmonares bajas.
  • Segunda etapa: Comienza a recuperarse la contractilidad del ventrículo derecho con presiones pulmonares elevadas.
  • Tercera etapa: Buena contractilidad de VD con presiones pulmonares casi normales persistiendo una leve dilatación de VD.

Disfunción Global
Se produce durante las primeras horas y dura hasta la primera semana. Las causas son:

  1. Preimplante:

Edema derivado del tiempo de isquemia desde el explante hasta el implante, incompleta conservación por solución cardiopléjica, disfunción previa por el estado del donante: por ejemplo, paciente con lesión de sistema nervioso central.

  1. Postimplante:

Lesión por isquemia-reperfusión que se produce una vez que se libera el clamp aórtico en el intraoperatorio.
Los hallazgos ecocardiográficos son el aumento de espesor de las paredes con deterioro de la función ventricular y distintos grados de dilatación que con la terapéutica irán mejorando. Existe un periodo, alrededor del fin de la primera semana, en el cual será imposible de distinguir ecocardiograficamente entre disfunción del graft y el comienzo del rechazo agudo.

Rechazo
La detección del rechazo constituye uno de los desafíos más importantes de la transplantología, en cuya área el ecocardiograma tiene un papel importante.
Existen varios tipos de rechazo [1]:

  • Rechazo Hiperagudo:
    • Mediado por Anticuerpos preexistentes, contra el implante, habitualmente intraoperatorio, inmediatamente luego del desclampeo, produce trombosis con isquemia que lleva a la pérdida del implante.El ecocardiograma no tiene utilidad salvo que sea intraoperatorio.
  • Rechazo Vascular Humoral:
    • Lesión mediada por respuesta inmune lenta, produce lesión endotelial. Aparece en los primeros meses. El diagnóstico es por inmunofluorescencia en la biopsia. Se trata con plasmaferesis y Ciclofosfamida. El papel del Ecocardiograma ha sido poco estudiado. Este rechazo es poco frecuente.
  • Rechazo Celular Agudo:
    • Lesión mediada por células, se presenta luego de la primera semana y es el más frecuente durante el primer año, aunque puede presentarse alejado del transplante [27]. Es la primera causa de muerte durante el primer año.

El patrón oro en la detección del rechazo agudo es la biopsia endomiocárdica transyugular o transfemoral, la que en la mayoría de los casos se hace guiada por Ecocardiograma transtoracico con pocas complicaciones [28,29], inclusive en los pacientes con trasplante heterotópico [30]. Por lo cual son métodos complementarios y pilares fundamentales para el manejo del paciente.

La International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT) en 2004 realizó una clasificación o gradación de los resultados de biopsias [31] (Tabla 1):

GRADO 0

Sin rechazo

 

GRADO 1R

Leve

Infiltrado intersticial o perivascular con un foco de daño miocitico.

GRADO 2R

Moderado

Con 2 o más infiltrados con daño miocitico.

GRADO 3R

Severo

Infiltrado difuso, daño multifocal, con o sin edema, hemorragia o vasculitis.

Tabla 1. Grados de rechazo celular agudo según la ISHLT

La ISHLT [32] sugiere realizar biopsias según lo requiera el paciente o programadas según el esquema propuesto en Tabla 2.

Biopsias 1,2,3,4 y 5

Semanalmente

Biopsias 6,7 y 8

Cada 2 semanas

Biopsias 9 y10

Cada 3 semanas

Biopsias 11,12 y 13

Cada 4 semanas

Biopsias durante el 1 primer año

Cada 5 a 6 semanas

Tabla 2. Recomendación de la ISHLT para realización de biopsias programadas durante el primer año

 

  • Rechazo Crónico:

Es la primera causa de muerte luego del primer año. Consiste en una enfermedad arterial coronaria acelerada de causa multifactorial donde confluyen: respuesta inmune, injuria de reperfusión, infección por Citomegalovirus y los factores de riesgo cardiovasculares clásicos. El ecocardiograma como veremos tiene un papel importante en su detección.

 

DETECCIÓN DE RECHAZO AGUDO
En el pasado el rechazo se diagnosticaba con signos clínicos como la cardiomegalia y fallo de bomba; esto hacía que su diagnóstico fuera tardío y dejara secuelas irreversibles.

Como vemos el rechazo agudo se presenta como un espectro amplio que va desde cambios celulares mínimos detectables solamente con biopsia, hasta cambios macroscópicos groseros con edema y lesión celular que trasuntan trastornos funcionales y clara manifestación clínica.

No se le da significación clínica al rechazo 1 y la significación del rechazo 2 es discutida [2], de manera que la Ecocardiografía tiene dos papeles fundamentales en la detección precoz del rechazo uno sería detectar signos de rechazo, no tan precozmente como la biopsia, pero sí en el periodo de utilidad clínica antes de que se produzcan cambios que puedan ser irreversibles y el segundo como dijimos guiar la realización de la biopsia.

Como toda la patología cardiaca difusa progresiva, también el rechazo agudo se manifiesta primero funcionalmente alterando la diástole y finalmente la sístole.

De manera que los esfuerzos de detección temprana del rechazo se realizan buscando indicadores de alteración de función diastólica.

En la Figura 5 se aprecia la relación temporal entre los distintos factores en juego.

Figura 5. Correlación entre grados de rechazo
en biopsia y alteraciones del implante.

 

Rechazo agudo. Hallazgos ecocardiográficos

  • Como hallazgos ecocardiográficos tardíos encontramos alteraciones anatómicas en:

Ventrículo Izquierdo
Aumento de los espesores de pared con aumento de la MVI [5], es importante la comparación con estudios previos ya que tal vez los cambios no alcancen a ser tan significativos al principio y por lo tanto no se superen los valores normales. Otro aspecto a considerar es que la utilización de ciclosporina disminuye el edema como manifestación de rechazo [2]. Debe hacerse el diagnóstico diferencial con la Hipertrofia por hipertensión arterial que frecuentemente presentan estos pacientes. Aumento de los diámetros diastólicos y sistólicos, con caída significativa de la fracción de eyección en las últimas etapas.

Válvula mitral
Presencia de una nueva Insuficiencia mitral o un aumento de la preexistente.

Ventrículo derecho
Incremento de dilatación.

Válvula tricúspide y Presión sistólica pulmonar
Mayor grado de insuficiencia tricuspidea e incremento del gradiente ventrículo auricular con aumento de la presión sistólica pulmonar.

Pericardio
Aparición de nuevo derrame, progresivo en varios días, En algunas oportunidades es precoz con respecto a las demás alteraciones estructurales.

Los hallazgos descriptos aunque tardíos es necesario conocerlos, pero es claro quese debe apuntar a reconocer el rechazo tempranamente.

  • Como hallazgos ecocardiográficos tempranos encontramos:

Diversos esfuerzos se han hecho con el fin de identificar algún parámetro diastólico que se altere tempranamente en el rechazo agudo. En general el rechazo altera la diástole como cualquier proceso difuso. Si tomamos el flujo transmitral y sus alteraciones a medida que se empeora la función diastólica nos desplazamos desde un lleno normal a un lleno tipo alteración de la relajación hasta el lleno restrictivo, pasando por la etapa de seudonormalidad [33]. Este proceso de empeoramiento, tiene entonces en las mediciones transmitrales un comportamiento de curva en Jota (Figura 6).

Figura 6. Correlación entre el empeoramiento de la función diastólica y la relación  E/A del Dopplertransmitral.

 

Esto tiene importantes consecuencias:
Es imposible distinguir con los valores de flujo transmitral entre normalidad y pseudonormalidad.

Con un valor aislado de cualquier medición como por ejemplo tiempo de relajación isovolumétrico, tiempo de hemipresión, relación E/A, etc., no se puede saber si se empeora o mejora.

Esto ha dado lugar a cierta confusión descripta en la literatura [34] en donde por ejemplo algunos autores toman como indicador de rechazo el acortamiento del TRIVI y del PHT y otros por el contrario su aumento. Esto derivó en la búsqueda de otros parámetros con una relación más "lineal" con el empeoramiento como por ejemplo: Velocidad de propagación de flujo color, la utilización del espectro de Doppler Tisular (DTI), tratar de obtener estimaciones de variables hemodinámicas como presión de fin de diástole por ecodoppler relacionando: onda E mitral con onda E’ por DTI de anillo mitral [35], que también tienen valor en pacientes trasplantados [36].

Además hay otros cambios en los trasplantados que dificultan la interpretación como:
Es difícil evaluar la flujometria mitral debido a lo variable del componente auricular. La tendencia a la taquicardia produce un cambio hacia la derecha en la curva y valores basales con tendencia al patrón restrictivo [37].

Existen frecuentes cambios en las condiciones de carga que también influyen.

Con tantas variables en juego es entendible que los resultados sean disímiles por ejemplo:
Fábregas et al. Evaluando DTI en diferentes regiones de Ventrículo Izquierdo en dos grupos según tuviesen o no rechazo significativo (IIIA) no encontró las diferencias a pesar de que otros autores si las hallaron [38].

Un estudio de DTI anular mitral en pacientes con y sin rechazo agudo significativo, encontraron que una onda A’ por DTI menor de 8.7cm/seg tiene una sensibilidad de 82% y una especificidad de 53% para detectar rechazo, lo que nos da, con un valor de corte de A’mayor de 9 cm/seg, un importante valor predictivo negativo [37].

Es difícil evaluar la onda A’ por DTI y esta dificultad parte e de la técnica quirúrgica utilizada.

Un estudio de DTI de cara inferior encontró un descenso significativo en la velocidad pico de relajación (E’) en los pacientes con rechazo moderado. Tomando como valor de corte una velocidad E’ menor de 0.16 cm/seg la sensibilidad fue del 76%, la especificidad fue del 88% y el valor predictivo negativo 92% [39].

Fauchier L. et al realizaron mediciones estándar de función diastólica y masa ventricular y relaciones de cambio con respecto al último estudio en pacientes con y sin rechazo encontrando como único valor con significación estadística el porcentaje de variación del tiempo de hemipresión (THP), así una disminución del THP del 15% arroja una sensibilidad del 29% y una especificidad del 81% para la detección de rechazo, con un Valor predictivo negativo del 78% [40].

En los primeros años del siglo XXI surgen como prometedores métodos para el hallazgo ecocardiográfico temprano del rechazo algunos scores semicuantitativos, la utilización del índice de TEI, la utilización de microburbujas marcadas con ICAM-1, la cuantificación acústica, y la videodensitometria acústica, que finalmente no se implementaron en la práctica generalizada (41-50).

Ante este panorama la solución parece encontrarse en:

  1. Comparar múltiples parámetros en el mismo paciente, tratando de extraer información concordante. Por ejemplo: Incipiente derrame, pequeño aumento de TRIVI, y de la PSP.
  2. Comparación de todos los parámetros con estudios anteriores con informe y video previo en mano.
  3. Los estudios deben tratar de realizarse por el mismo observador para tratar de obviar el error interobservador.
  4. El uso de noveles tecnologías ya disponibles como el Speckle Tracking Ecocardiography parecen prometedores en la detección temprana del rechazo celular agudo [51,52].

 

DETECCIÓN DEL RECHAZO CRÓNICO
El rechazo crónico es el principal limitante de la sobrevida de los pacientes trasplantados a largo plazo, esta patología también conocida vasculopatía coronaria del trasplante (CAV) presenta una incidencia tan alta como del 10% por año [53]. Fisiopatológicamente tiene componentes inmunológicos y no inmunológicos que producen daño endotelial con proliferación muscular y engrosamiento intimal que se observa desde el primer año postransplante [54]

El diagnóstico clínico de CAV es difícil por la denervación y sus síntomas son tardíos presentándose con disnea y signos de fallo de bomba. Encontrando en el Ecocardiograma hallazgos indistinguibles de una miocardiopatía dilatada. Por lo tanto el diagnóstico temprano debe hacerse por screening. La mayoría de los centros realizan una Cinecoronariografía Anual. Este un método específico pero poco sensible.

El método más sensible es la ecografía intravascular (IVUS) ya que alcanza a ver el espesor de la pared, lugar donde se produce la hiperplasia. Este método también tiene sus limitaciones como son: solo se ven grandes arterias epicardicas, el costo del transductor y una vida útil del mismo limitada, riesgo de un procedimiento invasivo.

Se ha propuesto el uso del Ecocardiograma Stress con Dobutamina (DSE) como screening de pacientes con rechazo crónico [55,56,57], inclusive en niños [58]. El mecanismo por el que se producen las anomalías regionales en los pacientes trasplantados con CAV es el aumento del cronotropismo y un descenso de la presión diastólica, lo que produce un aumento del consumo de oxígeno y una disminución de la perfusión [59]. El informe se realiza informando el índice de motilidad parietal (WMSI) donde lo normal es 1 y anormal >1. Así con un WMSI ≥ 1.5 a los 2 años existen 51% de eventos cardiacos [57]. Globalmente la sensibilidad esta entre 79-95% y la especificidad 55-95%, con un valor predictivo negativo del 91-92%. También tiene valor realizar estudios seriados dado que se pone en evidencia la existencia de trastornos transitorios que no tienen correlación con eventos cardiacos posteriores [60].

El ecocardiograma stress con dobutamina también ha mostrado utilidad en los pacientes con disfunción miocárdica inducida por muerte cerebral, en donde se ve que los pacientes con respuesta a bajas dosis de dobutamina luego del trasplante mejoran la contractilidad [61, 62].

Se han realizado estudios de investigación de reserva de flujo coronario, con resultados disímiles para separar con lesiones descubiertas en IVUS [63,64] posiblemente debido a que la disfunción endotelial en estos pacientes no es homogénea y la reserva coronaria difiere de una arteria a otra [65,32]. Por lo tanto son necesariosmás resultados con estas nuevas técnicas.


Infecciones Cardiacas en el Paciente Trasplantado
[31]
El compromiso infeccioso cardíaco en los pacientes trasplantados es de difícil diagnóstico. Más aún, el cuadro clínico, examen físico y varios estudios por imágenes suelen ser tardíos y poco claros. Las infecciones se producen por gérmenes oportunistas como Cándidas, Aspergillus, Toxoplasma y Citomegalovirus. O también como consecuencia de la rotura iatrogénica de la barrera de la piel (infecciones por Estafilococos de catéteres venosos centrales). En los pacientes trasplantados los patógenos pueden surgir del órgano implantado como por ejemplo Citomegalovirus. Los signos y síntomas típicos de un proceso infeccioso pueden estar ausentes y la insuficiencia cardíaca congestiva ser la manifestación más clara de la infección cardiaca. La insuficiencia puede ser causada por Endocarditis infecciosa, Miocarditis o Pericarditis.

En la endocarditis el ecocardiograma no debe ser empleado como método de “screening” ya que 10 al 20% de las infecciones no tienen vegetaciones valvulares y a su vez se pueden encontrar trombos o imágenes que son estériles por lo tanto se debe apelar en primera instancia los hemocultivos y estudios serológicos.

Los hallazgos en la miocarditis pueden ser similares a los del rechazo vascular, constituyendo el diagnóstico diferencial un dilema en el que la biopsia endomiocárdica puede ayudar y ser de gran utilidad.

En la pericarditis se puede encontrar derrame también difícil de diferenciar del derrame por rechazo agudo.

 

AGRADECIMIENTO
Al Dr. Salvador Mangione, por su colaboración con las ilustraciones de la revisión.

 

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Publicación: Marzo 2014

 
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