ISSN 0326-646X
 

 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

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Sumario Vol. 43 - Nº 1 Enero - Marzo 2014

Procedimiento híbrido con catéter balón en pacientes
con atresia pulmonar y septo interventricular intacto

Hybrid procedure with balloon catheter in patients
with pulmonary atresia and preserved interventricular septum

Luis E. Marcano, Francisco J. Ozores, José A. Seijas, Ernesto Cotilla

Cardiocentro Pediátrico "William Soler". La Habana, Cuba
Correo electrónico

Recibido 23-OCT-2013 – ACEPTADO después de revisión el 19-NOVIEMBRE de 2013.

Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado por conflictos de interés.
Rev Fed Arg Cardiol. 2014; 43(1): 39-41


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RESUMEN

En cardiología y cirugía cardiovascular pediátrica, las técnicas híbridas son procedimientos nuevos y desafiantes, ya que entrecruzan disciplinas, combinan la habilidad y experiencia de cirujanos y hemodinamistas. La descompresión híbrida del ventrículo derecho en pacientes con atresia pulmonar valvular y septo interventricular intacto, emerge como una alternativa a los procedimientos percutáneos. Se describe la técnica utilizada en una niña de 5 días de edad y 2.9 kg de peso con buena evolución postoperatoria, que recibió ventilación mecánica 16 horas y tuvo una estadía hospitalaria de 7 días. A los 6 meses de operada, mantiene buen flujo anterógrado pulmonar, sin obstrucción a la salida del ventrículo derecho, con saturación de oxígeno mayor de 90%.
La dilatación híbrida con catéter balón en las atresias pulmonares valvulares con septo interventricular intacto es una alternativa factible, segura y eficaz en pacientes seleccionados.

Palabras clave: Atresia Pulmonar. Procedimientos híbridos. Valvuloplastia.
SUMMARY

In Cardiology and Pediatric Cardiovascular Surgery, hybrid techniques are new and challenging procedures, since they interlace disciplines, and combine the ability and experience of surgeons and cardiologists. The hybrid decompression of the right ventricle in patients with pulmonary valvular atresia and intact ventricular septum, emerge like an alternative to the percutaneous procedures. The technique used in a 5-day-old girland 2.9 kg is described. The postoperative course was uneventful, she received mechanical ventilation for 16 hours and was discharged from hospital 7 days later. After 6 months of operated, the anterograde pulmonary flow is adequate, without obstruction and oxygen saturation rise of 90%.
The hybrid dilatation with balloon catheter in the pulmonary valvular atresia with intact interventricular septum is a feasible, safe and efficacious alternative in selected patients.

Key words: Pulmonary atresia. Hybridprocedures. Valvuloplasty. .

 

 

INTRODUCCIÓN
La estrategia de tratamiento para la Atresia pulmonar con septo interventricular intacto depende sobre todo, de las características morfológicas del ventrículo derecho [1]. En los casos con ligera o moderada hipoplasia del mismo, la descompresión temprana aumenta la probabilidad de la reparación biventricular [1,2]. Los procedimientos percutáneos por cateterismo intervencionista son la primera elección en los enfermos con anatomía favorable: infundíbulo abierto, atresia valvular membranosa y tamaño tricuspídeo adecuado. Sin embargo, esta modalidad terapéutica está asociada a un alto índice de fallos y a una mortalidad de 4% a 50% [1]. Las principales complicaciones son la perforación del ventrículo derecho con taponamiento cardíaco y la regurgitación pulmonar grave [1, 2].

En cardiología y cirugía cardiovascular pediátrica, las técnicas híbridas son procedimientos nuevos y desafiantes, ya que entrecruzan disciplinas, combinan la habilidad y experiencia de cirujanos y hemodinamistas. La descompresión híbrida del ventrículo derecho en pacientes con atresia pulmonar y septo interventricular intacto, emergió como una alternativa a los procedimientos percutáneos, para disminuir las complicaciones y aumentar la tasa de éxitos [3, 4].

 

PRESENTACIÓN DEL CASO
Se presenta una niña de 5 días de edad, 2.5 kg de peso, con el diagnóstico de Atresia Pulmonar membranosa, septo interventricular intacto, ventrículo derecho tripartito y persistencia de conducto arterioso de 2 mm. En el cateterismo intervencionista no se logró perforar la válvula pulmonar con la guía metálica ni con la radiofrecuencia. Se realizó esternotomía media y a través del infundíbulo del ventrículo derecho, 2 cm por debajo del anillo pulmonar, se puncionó y perforó la válvula con una aguja 16 G, se introdujeron la guía metálica, el dilatador, la vaina introductora y el catéter de balón, que se insufló en dos ocasiones sin dificultad (Figura 1).

Figura 1. Vista intraoperatoria, se observa la vaina introductora a través del infundíbulo del ventrículo derecho y el tronco de la arteria pulmonar (TAP) dilatado por el catéter balón (diámetro 10 Fr) insuflado en su interior.

La saturación arterial de oxígeno se mantuvo alrededor de 60%, sin constatar por ecocardiografía transesofágica, gradiente de presiones ni obstrucción orgánica en la salida del ventrículo derecho. Se consideró que por la gran hipertrofia de dicho ventrículo y su poca distensibilidad, no era capaz de sostener de forma efectiva la circulación pulmonar en ese momento. Se realizó ligadura del conducto arterioso y fístula sistémica pulmonar de Blalock Taussig derecha modificada, con tubo de politetrafluoretileno de 3 mm de diámetro.

La paciente evolucionó satisfactoriamente, recibió ventilación mecánica 16 horas y tuvo una estadía hospitalaria de 7 días. A los 6 meses de operada, mantiene buen flujo anterógrado pulmonar, sin obstrucción a la salida del ventrículo derecho y fístula sistémica pulmonar normofuncionante (Figura 2). La saturación arterial de oxígeno es mayor de 90%.

Figura 2. Vista ecocardiográfica de eje corto paraesternal donde se aprecia en azul el flujo anterógrado por el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) y en rojo el flujo de la fístula sistémico pulmonar de Blalock Taussig (FBT). AO: Aorta. AD: Aurícula derecha.

 

DISCUSIÓN
Los procedimientos híbridos tienen varias ventajas en relación con los intervencionistas o quirúrgicos: evitan la agresión producida por la derivación cardiopulmonar y con ello disminuyen el tiempo de la ventilación mecánica y de estadía hospitalaria; previenen el daño a estructuras vasculares periféricas; disminuyen el riesgo de perforaciones del ventrículo derecho, desgarros de la válvula tricúspide, arritmias y parada cardíaca [1-3]. Burke y colaboradores [2] en su experiencia con la radiofrecuencia, plantean que el ángulo de acceso a la válvula pulmonar es mucho más favorable cuando se interviene a través del ventrículo derecho, lo que logra mayor estabilidad de catéteres y dispositivos, así como reduce la probabilidad de perforaciones. Durante el acto operatorio, el cirujano tiene una imagen más clara para puncionar la zona central de la válvula y con ello, se disminuye la regurgitación valvular postoperatoria [1].

Aún en los pacientes en que los procedimientos intervencionistas resulten exitosos, la necesidad de intervenciones quirúrgicas en el período neonatal, ya sean fístulas sistémicas pulmonares o reconstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho,  puede ser tan alta como 75% [1,4]. Sin embargo, la fístula de Blalock Taussig en el mismo tiempo quirúrgico, evita hipoxemias graves, nuevas intervenciones y los efectos adversos del uso prolongado de prostaglandina E1. Una revisión sistemática reciente mostró similar evolución postoperatoria a mediano plazo en relación con el éxito de la descompresión, en los pacientes tratados con técnicas híbridas como en los intervenidos por cirugía y circulación extracorpórea. No obstante, en aquellos fue posible evitar en 100% de los casos la derivación cardiopulmonar y los efectos adversos de la misma [4].

Se señala también, que las técnicas híbridas son más fáciles de implementar y promover que el cateterismo intervencionista [1,2]. Todas las ventajas adquieren mayor relevancia en recién nacidos de bajo peso corporal y se espera que futuras investigaciones determinarán el efecto de estas opciones combinadas no solo en la morbimortalidad, sino en la reducción de los tiempos quirúrgicos, cantidad de contraste y exposición a radiaciones [2,4].

Aunque es necesario individualizar cada caso, la dilatación híbrida con catéter de balón en pacientes con atresia pulmonar y septo interventricular intacto puede considerarse una alternativa factible, eficaz y segura a las técnicas estándar de tratamiento por cateterismo intervencionista o por cirugía, y en pacientes seleccionados, constituir la estrategia terapéutica óptima.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Li S, Chen W, Zhang Y, et al. Hybrid Therapy for Pulmonary Atresia with Intact Ventricular Septum. Ann Thorac Surg 2011; 91: 1467-72.
  2. Burke RP, Hannan RL, Zabinsky JA, et al. Hybrid Ventricular Decompression in Pulmonary Atresia with Intact Septum. Ann Thorac Surg 2009; 88:688–9.
  3. Zhang H, Li SJ, Li YQ, et al. Hybrid procedure for the neonatal management of pulmonary atresia with intact ventricular septum. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133: 1654-6.
  4. Zampi JD, Hirsch-Romano JC, Goldstein BH, et al. Hybrid Approach for Pulmonary Atresia with Intact Ventricular Septum: Early Single Center Results and Comparison to the Standard Surgical Approach. Catheter Cardiovasc Interv 2013 Aug 31. doi: 10.1002/ccd.25181. [Epub ahead of print].

 

Publicación: Marzo 2014

 
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