ISSN 0326-646X
 

 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

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Sumario Vol. 43 - Nº 1 Enero - Marzo 2014

Implante percutáneo de válvulas en posición
aortica en gerontes.
Experiencia inicial

Percutaneous transcatheter implantation of
aortic valve in older people

José A. Le Favi, Antonio Scutteri, Luis J. Tapia, Edmundo Falú

Cordis SA. Hemodinamia. Sanatorio El Carmen, España 1067
(4400) Salta, Argentina
Correo electrónico 1
Correo electrónico 2

Recibido 28-NOV-13 – ACEPTADO después de revisión 17-ENERO-2013.

Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado por conflictos de interés.
 


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RESUMEN

El implante percutáneo de válvulas protésicas se ha convertido en una importante área de interés. Para pacientes de alto riesgo en quienes el reemplazo valvular se ha rechazado, el Implante no quirúrgico de una válvula cardíacaprotésica en posición aórtica puede ser una interesante alternativa terapéutica en el tratamiento de determinados pacientes, con éxito hemodinámico inmediato y a mediano plazo,y mejor ía clínica. Presentamos 2 casos clínicos con estenosis aórtica severa en sujetos añosos con riesgo quirúrgico muy alto.

Palabras clave: Estenosis aórtica severa. Pacientes de alto riego. Implante percutáneo de válvula protésica.
SUMMARY

Percutaneous implantable prosthetic heart valve has become an important area ofinterest.Valve replacement has been declined for very high risk patients.Nonsurgical implantation of a prosthetic heart valve can be an important therapeutic alternative for the treatment of selected patients with nonsurgical aortic stenosis,with successachieved with immediate and midterm hemodynamic and clinical improvement. We present 2 case reports with severe aortic stenosis in elderly people in very high risk conditions.

Key words: Severe aortic stenosis. High risk patients. Percutaneous implantable prosthetic heart valve.

 

 

El primer implante percutáneo de una válvula en posición aortica (IPVA) se realizó en el 2002 [1], al que luego siguieron una serie de registros [2], que mostraron que esta nueva modalidad para tratar pacientes inoperables, o con riesgo importante para ser sometido a una cirugía de reemplazo valvular aórtico (RVA) era viable.

La implantación de la válvula aórtica transcatéter puede dar lugar a una mejoría funcional inicial y sostenida,cuyos resultadostardíos están determinados principalmente por las comorbilidades no relacionadas con la enfermedad de la válvula aórtica [3].

El estudio prospectivo aleatorizado PARTNER I [4,5], mostró que la supervivencia de los pacientes con IPVA (válvula Edwards Sapient TVH), fue similar a la supervivencia de los sometidos a un RVA, con alto riesgo quirúrgico, no candidatos a un reemplazo valvular tradicional, con una reducción absoluta de la mortalidad del 20%.

 

CASO I
Mujer de 81 años, portadora de estenosis aortica severa, sometida a valvuloplastia, por insuficiencia cardiaca refractaria 4 meses antes del ingreso para IPVA el 21/03/13. Ingresa en clase funcional III, tensión arterial 130/70,ECG con ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 76 lpm, PR 160msg y BCRI. Laboratorio: GR 3.500.00, Hto 32% GB 5600 (64/0/0/30/6), Glucemia 141 mg/dl,urea 64mg%, creatinina 0,8mg%, Sodio 128 mEq/l Potasio 4,1 mEq/l, Tiempo de protrombina 18 segundos (58%), RIN 1.5, y Plaquetas 179.000. Gases en sangre: PH 7.49, PCO2 22.5, CO3H 16.8, EB6.3, Saturación Hb 98%.

Ecocardiograma pre-implante: EAO severa, con gradiente pico 81mmHg y gradiente medio 58mmHg, área 0.6cm2, anillo aórtico 21mm, raíz aórtica 25mm, aorta ascendente 35 mm, Fey.40%, Presiones pulmonares normales, hipoquinesia global. Euro Score 7.53%. Surgery Thoracic Score 2.4%.

IPVA: Medtronic Core Valve de 26mm (Figura 1)

Figura 1. Valvuloplastia con balón. Guía transesofágica para la liberación protésica

Ecocardiograma post-implante: gradiente pico 9 mmHg, gradiente medio 4 mmHg, IAO peri protésica leve a moderada. (Figura 2) TAM 60mmHg PVC 15 cm H2O Saturación Hb 92%. ECG: Bloqueo AV de 3 Grado. Tratamiento: implante de MPD, enalapril 10mg día, aspirina 100mg día, clopidrogel 75mg día, cefalotina 1gr c 6 hs. Alta hospitalaria asintomática con MPD al décimo día de internación.

Figura 2. Ecocardiograma transesofágico.- Insuficiencia periprotésica
leve a moderada post implante inmediato

 

CASO II
Mujer de 84  años, portadora de estenosis aortica severa, ingresa en clase funcional III, tensión arterial 110/70, ECG: con ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 70 lpm, PR 120msg, e HVI. Laboratorio: GR 2.700.00 GB 4.600 (76/0/0/15/9), urea 84mg%, creatinina 1.1mg %, Na 132mEq/l, K 5.1mEq/l, Tiempo de Protrombina 17 segundos (64%), RIN 1.4, y Plaquetas 140.000. Gases en sangre: PH 7.31, PCO2 35, PO2 88, CO3H 17.2, EB-7.6, Saturación Hb 96%.

Ecocardiograma pre-implante: EAO severa, con gradiente pico 79mmHg, gradiente medio 44mmHg, área 0.9cm2, anillo aórtico 23mm, raíz aortica 27mm, aorta ascendente 35mm. Fey. 55%, Presiones pulmonares normales. Euro Score 4,77%. Surgery Thoracic Score 3,3%.

En Figura 3 y 4 angiograma que muestra liberación de la prótesis y aortograma final.

Figura 3. Liberación de prótesis

 

Figura 4. Aortograma final

IPVA: Medtronic Core Valve de 26mm. Ecocardiograma post-implante: gradiente pico 7 mmHg, gradiente medio 3 mmHg. TAM 60 mmHg, PVC 12cm H2O, Saturación Hb 93%. ECG: ritmo sinusal, PR 160msg, BRI. Tratamiento: aspirina 100mg, clopidrogel 75mg día, cefalotina 1gr c/6hs, Hierro y complejo vitamina B. Alta hospitalaria asintomática al cuarto día de internación. En Figura 5 control post implante con eco Doppler cardíaco.

Figura 5. Eco Doppler cardíaco:Control post implante

 

 

CONCLUSIONES
En los 2 casos clínicos de estenosis aórticasevera en insuficiencia cardíaca refractaria presentados, el IPVA se realizó exitosamente. Las complicaciones, fueron acorde a lo referido en la literatura, el B AV completo en un caso, y la insuficiencia aórtica peri protésica en el otro.

Doce años después del primer IPVA, los resultados a corto plazo del estudio PARTNER [4] y alejadosprovistos por el Registro Europeo / Canadiense muestran una significativa reducción en mortalidad al compararlo con el tratamiento médico y resultados no inferiores al RVA en pacientes de alto riesgo [6,7].

Los avances técnicos y la curva de aprendizaje de los operadores reducirán en un futuro próximo aún más las complicaciones relacionadas con el procedimiento y pueden hacer del IPVA una alternativa terapéutica al reemplazo de la válvula aórtica aún en sujetos más jóvenes y de bajo a moderado riesgo con estenosis valvular aórtica severa, calcificada y sintomática.

 

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Cribier A, EltchaninoffH, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implantation of aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis, first human case description. Circulation 2002, 106: 3006-8.
  2. Beckmann A, Hamm C, Figulla HR, et al. The German aortic valve registry (GARY): a nationwide registry for patients undergoing invasive therapy for severe aortic valve stenosis. ThoracCardiovascSurg 2012;60:319-25.
  3. Webb JG, Altwegg L, Boone RH, et al. Transcatheter aortic valve implantation: impact on clinical and valve related. Circulation 2009; 119: 3009-16.
  4. Craig RS, Leon MB,Mack MJ, et al. for the PARTNER Trial Investigators Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients.N Engl J Med 2011;364 (23): 2187-2198.
  5. Kodali SK,Williams MR, Smith CR, et al. for the PARTNER Trial Investigators. Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortica valve replacement. N Engl J Med 2012;366:1686-95.
  6. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients withvalvular heart disease).Endorsed by the Society of Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons.J Am CollCardiol 2008;52:el-142.
  7. Gossl M, Holmes DH. An Update on transcatheteraortic valve replacement. CurrProblCardiol2013;38(7):245-83.

 

Publicación: Marzo 2014

 
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