ISSN 0326-646X
 

 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

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Sumario Vol. 43 - Nº 1 Enero - Marzo 2014

Herida cardíaca por arma de fuego.
Presentación clínica y conducta terapéutica

Cardiac Gunshot Wound

Daniel Marelli, Oscar E. Pisano, Luis A. Calafell,
Facundo N. Herrera Mujica

Hospital San Juan de Dios de La Plata.
(1900) La Plata, Buenos Aires, Argentina
Correo electrónico

Recibido 13-NOV-13 – ACEPTADO después de revisión 21 de ENERO de 2013.

Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado por conflictos de interés.
Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 43(1): 45-48


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RESUMEN

El tratamiento de las heridas cardiacas por proyectiles de armas de fuego es un tema controvertido debido al escaso número de casos estudiados en cada centro y a la variedad de localizaciones y manifestaciones clínicas que provocan.
Presentamos el caso de un adulto con herida cardiaca por arma de fuego y un proyectil alojado en el septum interventricular (SIV). El paciente permaneció durante su internación estable hemodinámicamente, confirmando la presencia del cuerpo extraño metálico en el SIV en la radiografía de tórax (Rx), el ecocardiograma transtorácico (ETT) y la tomografía de tórax (TAC). La conducta fue expectante, con favorable evolución clínica enel seguimiento a 12 meses.

Palabras clave: Herida de arma de fuego. Septum Interventricular. Tratamiento conservador
SUMMARY

The treatment of cardiac gunshot injuries is controversial because of the small number of cases studied in each center and the variety of wound locations and clinical manifestations.
We report the case of an adult with cardiac gunshot injury and bullet housing in the interventricular septum (IVS). The patient remained hemodynamically stable from admission, confirming the presence of metallic foreign body in the IVS by chest x-ray (XR), transthoracic echocardiogram (TTE) and chest computed tomography (CT). Conservative treatment was adopted with good clinical outcome at a 12-month follow-up.

Key words: Gunshot wound. Interventricular septum. Conservative treatment.

 

 


INTRODUCCIÓN
El tratamiento de las heridas cardiacas no está estandarizado, entre otras razonespor la variedad de localizaciones, complicaciones que los proyectiles pueden producir y por el escaso número de pacientes que sobreviven, lo cual dificulta la elaboración de estudios con un número apropiado de pacientes.

En esta presentación se describe un caso atendido en nuestra institución por herida de arma de fuego en región cardiaca y proyectil alojado en el septum interventricular (SIV) tratado demanera conservadora con favorable evolución clínica.

 

CASO CLÍNICO
Varón de 22 años de edad, sin factores de riesgo cardiovascular conocidos que ingresa a Unidad Coronaria de nuestro hospital derivado desde otra institución, con diagnóstico de herida de arma de fuego en tórax, de 8 horas de evolución, con puerta de entrada en cuarto espacio intercostal izquierdo, orifico de 5 mm de diámetro, entre línea axilar anterior y medio clavicular, asociado a hemo-neumotórax izquierdo.

Paciente lúcido, hemodinámicamente estable, normotenso y afebril. Refería dolor de moderada intensidad en la zona de la herida, con tubo de avenamiento pleural izquierdo con débito serohemático. Sus signos vitales eran tensión arterial 110/60 mmHg, frecuencia cardíaca de 72 lpm, y 18 ciclos por minuto de frecuencia respiratoria.

Aparato cardiovascular: Sin ingurgitación yugular, choque de punta conservado, pulsos periféricos presentes y simétricos, R1 y R2 normofonéticos en los 4 focos, silencios libres.

Aparato respiratorio: Buena mecánica ventilatoria, entrada de aire disminuida en base pulmonar izquierda, sin ruidos agregados. Saturación de oxígeno con aire ambiente de 98%.

Laboratorio de ingreso con valores en límites normales.

ECG: Ritmo sinusal, 72 lpm, eje del QRS +70º, P 0,08 seg, PR 0,14seg, QRS 0,08seg, QTm0, 38seg, buena progresión de R en precordiales, sin trastornos de la repolarización.

Rx de Tórax: Índice cardiotorácico conservado (0.48), con imagen dedensidad metálica centro cardíaca de 5mm. Campos pulmonares expandidos, sin derrame pleural, con tubo de avenamiento pleural izquierdo (Figura 1).

Figura 1. Radiografía de Tórax que muestra imagen de densidad metálica centro cardíaca y tubo de avenamiento pleural izquierdo. Campos pulmonares expandidos

Tomografia computada de Tórax (TAC): Evidencia imagen de densidad metálica en SIV asociada a derrame pleural izquierdo de grado leve (Figura2).

Figura 2. Tomografía computada de tórax con imagen de
densidad metálica en SIV asociada a derrame pleural izquierdo

Ecocardiograma Transtorácico (ETT): Ventrículo izquierdo (VI) de diámetros, espesor y motilidad parietal normales. Función ventricular sistólica conservada. Se observa imagen hiperrefringente de aproximadamente 6 x 7 mm a nivel apical del septum interventricular entre sus porciones anterior y posterior. No se detecta flujo color a dicho nivel.

Válvula aortica tricúspide, apertura conservada. Válvula mitral sin alteraciones estructurales. Aurícula izquierda normal. Aorta torácica normal.

Cavidades derechas normales. Adecuada motilidad de la pared libre del ventrículo derecho (VD). Derrame pericárdico leve a moderado (13 mm), a predominio de pared libre del VD, sin signos de taponamiento cardiaco (Figuras 3a-b-c).

Figura 3a. Ecocardiograma Transtorácico (ETT). Corte 4 cámaras
apical que muestra proyectil hiper refringente en segmento apical
del septum interventricular, sin evidencia de shunt intracardiaco

 

Figura 3b. ETT. Corte 4 cámaras apical con imagen
refringente compatible con cuerpo extraño en SIV

 

Figura 3c. ETT. Corte subcostal que muestra derrame
pericárdico sin signos de taponamiento cardíaco

 

EVOLUCIÓN
Evoluciona favorablemente, hemodinámicamente estable, afebril, sin signos de fallo de bomba. En conformidad con los servicios de cardiología y cirugía cardiovascular se decide adoptar conducta expectante, retirándose el tubo de drenaje pleural al 4to día de internación. Permanece asintomático, estable, sin signos de complicaciones locales a nivel dela localización del proyectil. Se repite el ETT al 5to día de internaciónel que muestra pericardio libre, sin signos de comunicación interventricular (CIV) a nivel del proyectil (segmento apical de la unión del septum anterior y posterior).

Se otorga el alta hospitalaria luego de 15 días de internación con seguimiento por consultorio externo de cardiología. Se realiza ETT 12 meses posteriores al alta, que informa VI de diámetros, espesores y motilidad parietal normales, con función sistólica conservada. Imagen hiperrefringente retenida en región apical de SIV sin complicaciones locales. Pericardio libre (Figuras 4a-b).

Figura 4a. ETT. Corte 4 cámaras apical que muestra proyectil retenido en región apical de SIV sin complicaciones locales

 

Figura 4b. Eje largo que muestra pericardio libre

 

DISCUSIÓN
Las heridas penetrantes en área cardíaca, siguen teniendo grave pronóstico y son causa importante de morbi-mortalidad, aunque la mortalidad ha disminuido con el paso del tiempo. La mayoría de los afectados son personas jóvenes previamente sanas.

Las causas más comunes de trauma cardíaco penetrante son la herida por arma de fuego (como el caso que presentamos) y por arma blanca [1]. Los traumatismos cardíacos penetrantes también pueden ser de origen iatrogénico (catéteres cardíacos, marcapasos, trócares torácicos, etc.) [2].

El mecanismo fisiopatológico subyacente depende del tipo de lesión, del tamaño de la herida y de las estructuras vecinas comprometidas. Así, las heridas cortopunzantes, en general pequeñas con laceración pericárdica producen taponamiento cardíaco en el 80-90% de los casos, al sellar rápidamente. Por el contrario, en las heridas por arma de fuego, la lesión pericárdica es importante y la hemorragia es intensa, lo que provoca casi siempre a shock hipovolémico [1].

La cavidad cardíaca más frecuentemente afectada es el VD (37%), luego el VI (25%), AD (27%), AI (5.7%), y en menor frecuencia las arterias coronarias (10%), arteria pulmonar y aorta ascendente (2.8%) y vena cava (2.7). A su vez las heridas que más sangrado presentan son las que compromete aorta, seguida por las lesiones ubicadas en VI, VD, AI y AD [3].

Sólo un pequeño grupo de pacientes con lesión cardiaca significativa llega a un servicio de emergencias y sus manifestaciones clínicas varían desde la completa estabilidad hemodinámica hasta el colapso cardiovascular agudo con paro cardiorrespiratorio (PCR) y shock [1].

Clásicamente se refieren 4 formas de presentación clínica: Taponamiento cardíaco (la herida pericárdica es pequeña), shock hemorrágico/hipovolémico (la herida pericárdicaes de mayor tamaño y los pacientes pueden presentar shock severo asociado con hemotórax masivo), formas combinadas (shock hemorrágico más taponamiento cardíaco) y una variedad asintomática y sin signos de taponamiento ni de shock (ocurre cuando el daño cardíaco es leve y sangra poco. Poco frecuente) [1]. Nuestro paciente pertenece a este último grupo de presentación clínica.

Los pacientes que ingresan en shock hipovolémico tienen mayor probabilidad de morir (26.2%) que los que ingresan con taponamiento cardíaco (4.65%), o con síntomas menores (1.8%). Existe mayor probabilidad de morir con el compromiso auricular o el de varias cavidades cardíacas (18.5 y 28.5% respectivamente), que con la lesión de un ventrículo aislado (8.2%) [4].

La elección inicial del método complementario diagnóstico para comprobar si la herida compromete el corazón depende de la estabilidad hemodinámica del paciente. Si se encuentra estable es posible iniciar procedimientos diagnósticos (Rx, TAC, ETT) para evaluar una posible lesión cardiaca. Si el paciente se encuentra hemodinámicamente comprometido, requerirá de una actitud terapéutica inmediata con toracotomía de urgencia. Algunos autores sugieren practicar una ventana pericárdica subxifoidea, con fines diagnósticos, incluso a los pacientes con presentación benigna. Sin embargo, los procedimientos invasivos se ven remplazados paulatinamente por los no invasivos, de manera que el ultrasonido es actualmente el estudio inicial en lesiones precordiales sin indicación de toracotomía inmediata [5]. En virtud de la estabilidad hemodinámica de nuestro paciente al ingreso, se optó por la indicación de procedimientos diagnósticos no invasivos.

El momento oportuno de la intervención terapéutica en esencia tiene lugar en uno de tres momentos y depende, principalmente, de la situación hemodinámica del paciente cuando llega a la sala de urgencias: intervención inmediata (toracotomía en sala de urgencias), urgente (en el quirófano, 1-4 horas después del ingreso) y tardía (24 horas después del ingreso) [6].

Las lesiones cardíacas que requieren reparación inmediata comprenden defectos parietales, lesiones de las arterias coronarias y lesiones de los grandes vasos. Las lesiones que se pueden reparar de forma tardía bajo circulación extracorpórea (CEC) incluyen lesiones intracardiacas como defectos septales, lesiones valvulares y aneurismas ventriculares [6]. En ocasión de presentar insuficiencia cardiaca (IC) severa,la reparación se hará en el momento de la intervención inicial bajo CEC.

Los proyectiles alojados en el SIV, en ocasiones, suelen ser bien tolerados y sólo requerir de una observación expectante, siempre que el paciente permanezca asintomático y hemodinámicamente estable. La exploración y extirpación quirúrgicas deben considerarse ante la aparición de arritmias, IC, CIV o taponamiento cardiaco [7]. La localización pericárdica es la que mas frecuentemente presenta síntomas si no se adopta una activa intervención [8].

Los resultados quirúrgicos, en sus distintas series, muestran una mortalidad del 16.6% y una morbilidad de 22% respectivamente. La mortalidad quirúrgica está relacionada con el retraso de la cirugía, o con lesiones complejas y/o por arma de fuego [5].

El espectro de las complicaciones postoperatorias de estos pacientes es bastante amplio y pueden cursar tanto de manera sintomática como asintomática. Los defectos intracardíacos, lesiones valvulares, aneurismas ventriculares, retención de cuerpos extraños y secuelas de isquemia en el ECG se describen como las secuelas más importantes, no obstante la necesidad de reoperación por estas complicaciones es sumamente rara [1].

La auscultación torácica durante el postoperatorio es importante para excluir soplos; y si los hay, es necesario solicitarun ETT [6].

Aunque la literatura no aclara la frecuencia ni el tiempo de seguimiento de estos pacientes, se enfatiza en la conveniencia e importancia de éste seguimiento. Se recomienda un examen físico cuidadoso, además del ECG y la Rx de tórax en los pacientes asintomáticos. En pacientes que presentan clínica de IC, se debe solicitarun ETT y eventualmente cateterización cardiaca, ante la posibilidad de cortos circuitos, fístulas o valvulopatías [1].

Las complicaciones tardías de un proyectil retenido dependen del tipo, el tamaño y localización. Las complicaciones más frecuentes son dolor torácico persistente, pericarditis, embolización, endocarditis, sepsis, fístulas intracardiacas y neurosis cardiaca [8].

El caso clínico reportado estuvo inicialmente asintomático, sin lesiones parietales, valvulares o de grandes vasos que condicionen inestabilidad hemodinámica. El proyectil incrustado en el SIV no provocó complicaciones locales, por lo que se adoptó conducta expectante y se decidió su seguimiento por consultorio externo de cardiología, conevaluaciones clínicas, ECG y ETT cada 6 meses.

 

CONCLUSIONES
Las lesiones penetrantes cardíacas no son frecuentes, no obstante son responsables de importante tasa de morbi-mortalidad. El principal factor de riesgo para muerte es la herida de bala (13 veces superior a la herida por arma blanca). El reconocimiento temprano de la lesión y la rápida intervención es necesario. Las lesiones torácicas deben ser reparadas quirúrgicamente en uno de 3 períodos de tiempo: toracotomía inmediata, urgente, o retrasada. La estrategia conservadora es la recomendada en sujetos asintomáticos, hemodinámicamente estables y sin complicaciones locales al presentar estos casos favorable evolución clínica [9].

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Kamalı S, Aydın MT, Akan A, et al. Penetrating cardiac injury: factors affecting outcome.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 200117(3):225-30.
  2. Meredith JW, Hoth JJ. Thoracic trauma: when and how to intervene.Surg Clin North Am 2007; 87 (1): 95-118.
  3. ActisDato GM, Arslanian A, Di Marzio P, et al. Posttraumatic and iatrogenic foreign bodies in the heart: report of fourteen cases and review of the literature. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126 (2): 408-14.
  4. FreixinetGilart J, Hernández Rodríguez H, MartínezVallina P, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of thoracic traumatism. Arch Bronconeumol 2011; 47 (1): 41-9.
  5. Pereira BM, Nogueira VB, Calderan TR, et al. Penetrating cardiac trauma: 20-y experience from a university teaching hospital.J Surg Res. 2013; 183 (2): 792-7.
  6. Rodrigues AJ, Furlanetti LL, Faidiga GB,et al. Penetrating cardiac injuries: A 13 year retrospective evaluation from a Braziliam trauma center. Interact Cardio Vasc Thorac Surg 2005; 4 (3): 212-5.
  7. Cañas A, Almodóvar LL, Lima PP, et al. Cardiac shotgun pellet in the interventricular septum. Rev Esp Cardiol 2007; 60 (9): 994-5
  8. Castriconi M, Festa P, Bartone G, et al. Penetrating cardiac injuries. Two case reports. Ann Ital Chir 2013 Apr 24; 84. pii: S2239253X13020987.
  9. Gómez G, Hola J. Trauma penetrante cardíaco en la unidad de emergencia del Hospital Carlos Van Buren. Rev Chil Cir 2009; 61(5): 453-7.

 

Publicación: Marzo 2014

 
Editorial Electrónica
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