ISSN 0326-646X
 

 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

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Sumario Vol. 43 - Nº 1 Enero - Marzo 2014

¿Es el horario un determinante crítico en el desarrollo del infarto?

Is the Time of Day Critical in the Development
of Myocardial Infarction?

Stella M. Macin

Instituto de Cardiología JF Cabral.
Bolivar 1334 (3400) Corrientes, Argentina
Correo electrónico

Recibido 17-ENE-14 – ACEPTADO 31-ENERO-2014.

El autor declara no tener conflictos de interés.

Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(4): 1-2
 
Los editoriales representan la opinión de los autores,
no necesariamente las del Comité Editorial de la Revista FAC.

 


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A pesar del descenso importante en la tasa de mortalidad en el infarto agudo de miocardio en países desarrollados, la enfermedad arterial coronaria sigue siendo una causa destacada de muerte y discapacidad [1,2].

Si bien numerosos factores de riesgo modificables y no modificables se han asociado con aumento del riesgo de enfermedad coronaria, en los últimos veinticinco años se ha reportado la periodicidad de los infartos, observando que los eventos cardiovasculares muestran variabilidad temporal, y que los episodios de isquemia miocárdica se distribuyen de manera irregular en el tiempo, con una mayor incidencia durante ciertas horas del día, en determinados días de la semana o incluso meses del año, y en los días laborables respecto a los fines de semana [3,4].

La mayoría de los factores de riesgo cardiovascular predisponen al individuo a desarrollar síndrome coronario agudo. Muchos de ellos pueden ser utilizados como indicadores pronóstico en pacientes que han sufrido un infarto [3].

Pese a que la isquemia miocárdica puede producirse en cualquier momento del día, se ha confirmado un ritmo circadiano en la aparición del mismo, ya desde el estudio MILIS, publicado hace más de 20 años. Luego, otros estudios han confirmado estos resultados, aunque con ligeras variaciones respecto al inicio y final del pico de incidencia, influenciados por los distintos factores de riesgo [5]. Así, el inicio del infarto aumenta entre las 06,00 y 12,00 horas. Estas respuestas pueden estar relacionadas con el aumento en la actividad simpática, luego que el individuo despierta a la mañana, la interacción entre catecolaminas y agregabilidad plaquetaria, que afectan la placa ateroesclerótica así como variaciones en relación a respuestas hemodinámicas, incluyendo presión arterial, flujo sanguíneo miocárdico, frecuencia cardíaca, concentración en plasma de fibrinógeno y factores de coagulación y actividad del sistema fibrinolítico [6].

Aroche R y col. [7], en el trabajo publicado en este número de la  revista, confirman la variación circadiana del inicio del infarto y la importancia de los factores de riesgo en el momento del inicio de los síntomas, con un comportamiento circadiano con acrofase a las 11:08 horas, con picos entre las 9:00-11:59 y 24:00-02:59 horas y una curva ajustada de aspecto sinusoidal, similar en todos los pacientes. El parámetro solo se modificó en sujetos diabéticos, con antecedentes de accidente cerebrovascular y tabaquistas, en quienes se obtuvo otro pico en horario nocturno comprendido entre las 24:00 y las 02:59 horas, coincidentemente con otros trabajos publicados. Véase el artículo publicado.

Respecto a la influencia de factores de riesgo, el estudio ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) [8] informó la ausencia de un ritmo circadiano en el infarto en diabéticos, mientras que otros autores indican variaciones circadianas en el mismo tipo de paciente con un pico de incidencia entre las 6:00 y las 12:00 horas. Otras series mostraron que individuos mayores de 70 años, fumadores y mujeres, revelaron una distribución bimodal de episodios isquémicos a la mañana y picos nocturnos. De esta manera, el trabajo presentado en esta revista por Aroche R y col, en concordancia con trabajos previos, mostró en fumadores y diabéticos una curva de aspecto bimodal [7]. En cambio, otros autores han informado ausencia de un ritmo circadiano con respecto al tiempo de aparición de los síntomas de infarto en diabetes. La metodología utilizada para analizar, la cuidada periodicidad en estos estudios, y el reducido número de su población tal vez puede ser la razón para esto [9,10].

Los fumadores presentan un ritmo circadiano diferente a los no fumadores. La curva ajustada para los fumadores muestra un ritmo circadiano de amplitudes reducidas y un doble pico de incidencia durante el día, una por la mañana y el otro menos prominente, hacia las 16.00 horas [1]. En el trabajo de Aroche R y col, el subgrupo de fumadores mostró el mismo pico de incidencia diaria de mañana y bajo punto nocturno, como se mencionó anteriormente [7]. El tabaco podría aumentar la agregabilidad plaquetaria. Es cierto que hay una relación entre fumar un cigarrillo y la activación de los mecanismos simpáticos del sistema nervioso autónomo. El espaciamiento en el fumar durante el día podría favorecer la atenuación del pico de la mañana y la aparición de una incidencia tipo meseta durante la noche [11].

El tiempo de aparición de los síntomas de infarto sigue una curva sinusoidal con un pico de la mañana y un canal temprano por la mañana, que confiere la aparición de estos síntomas de un ritmo circadiano. Este patrón de la mañana con pico sinusoidal se mantiene independientemente del edad y sexo, en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular previo, y los que tienen antecedentes familiares de enfermedad isquémica. Las personas con hipertensión y dislipidemia también muestran este patrón. Sin embargo, los pacientes con diabetes, que fuman o que sufren un reinfarto, muestran un doble pico de incidencia en sus curvas [7].

En algunas series, la dislipidemia afectó el inicio de los síntomas de manera similar a la hipertensión arterial. Una vez más, la curva fue similar a la curva estándar para toda la población, con un pico de la mañana.

Los hallazgos del trabajo de Aroche R y col permiten conocer el ritmo circadianoen el infarto agudo y la relación de factores de riesgo con la mortalidad [7]. Uno puede preguntarse, entonces,  si es el horario un determinante critico en el infarto. Sabemos que la mayor frecuencia se da entre las ocho de la mañana y las tres de la tarde, con mayor letalidad al mediodía; en segundo lugar, el horario de inicio del infarto tiene relación con la demora a la consulta. En otras series los pacientes, que inician sus síntomas entre las 12 de la noche y 6 de la mañana, los episodios están vinculados a una mayor demora en la consulta. El presente trabajo no reporta la demora, pero el hecho de que la mayor mortalidad fuese al mediodía hace pensar que podrían estar involucrados otros elementos diferentes al tiempo, como la edad o la elección de la estrategia de reperfusión. Muchas veces es diferente el panorama según el horario de inicio de los síntomas y la demora a la consulta, y algunas series muestran que el horario de inicio se relaciona con la magnitud del mismo, y esto con mayor mortalidad [1,8,10,11-13].

El trabajo de Aroche R y col tiene puntos débiles. La alta tasa de letalidad del infarto, la cual fue de 15,6%, contrasta con otros ensayos clínicos  que reportan mortalidades más bajas como 4-6% y registros del 8-10% [1,2,14]. Si bien es cierto que no fue el objetivo del estudio analizar la mortalidad, tal vez la misma pudiese explicarse por el periodo en el que se llevó a cabo el estudio, desde el 2005 al 2009; además, no todos los pacientes pudieron haber recibido una angioplastia primaria, o pudieron haber demorado su arribo a la consulta, para realización de estrategias de reperfusión. Otro aspecto delicado tiene que ver con la selección de casos, dado que se trata de un registro de 1432 pacientes con diagnóstico de infarto agudo, y la muestra seleccionada aleatoriamente no ser representativa de la población, o la edad media de la población.

Finalmente, la existencia de relojes circadianos en los componentes del sistema cardiovascular tiene implicaciones de largo alcance, que se extienden más allá del ámbito clínico. Dada la diversidad de las variaciones diurnas de las propiedades intrínsecas del sistema cardiovascular, se requiere extrema precaución cuando se diseñan estudios de investigación, ya que pueden ser afectados por variaciones circadianas; por lo tanto, tener en cuenta la hora del día puede ser importante en el diseño de los experimentos de investigación. Realizar experimentos en una inadecuada hora del día o la omisión de tiempo adecuado puede llevar a conclusiones erróneas o datos no interpretables. Tales consideraciones temporales ayudarían a reducir las discrepancias entre los estudios realizados en diferentes poblaciones.

Pese a estas precauciones, el escenario de mortalidad del 15.6%  arrojado por el trabajo de Aroche R y col debe de tomarse en cuenta, como lo comentan los autores, para el suministro apropiado de laterapia basada en las evidencias, con el objeto de reducir la mortalidad [6,15].

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Jiménez-Candil J, Díaz-Castro O, Barrabes JA, et al.Actualización en cardiopatíaisquémica y cuidados críticos cardiológicos. RevEspCardiol2013;66(3): 198-204.
  2. Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE, et al. ACCF/ AHA Guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. JAm CollCardiol2013; 61 (4): e78-140.
  3. López Messa JB, Garmendia Leiza JR, Aguilar García MD, et al. Cardiovascular riskfactors in thecircadianrhythm of acutemyocardialinfarction. RevEspCardiol2004;57: 850-8.
  4. Holmes DR, Aguirre FV, Aplin R, et al. Circadian rhythms in patients with ST-elevation myocardial infarction. CircCardiovascQual Outcomes 2010;3: 382-9.
  5. Suárez-Barrientos A, López-Romero P, Vivas D, et al. Circadian variations of infarct size in acute myocardial infarction. Heart2011;97(12):970-6.
  6. Domínguez-Rodríguez A, Abreu-González P, et al.Disruption of normal circadianrhythms and cardiovascular events. Heart Metab2009;44: 11-5.
  7. Aroche R, Naranjo AA, Rodríguez AY, et al. Cardiovascular risk factors in the circadian rhythm of myocardial infarction. RevFedArgCardiol2014; 43 (1).
  8. Morning peak in the incidence of myocardial infarction: experience in the ISIS-2 trial. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group.Lancet 1993;342(8874):767-72.
  9. Mehta SR, Das S, Karloopia SD,et al. Circadian pattern of ischemic heart disease events in Indian population. J AssocPhysicians India1998;46(9):767-71.
  10. Arroyo Úcara E, Dominguez-Rodriguez A, Abreu-Gonzalez P. Influence of diurnal variation in the size of acute myocardial infarction. Med Intensiva 2012;36(1): 11-4.
  11. .De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, et al. Circadian variation in myocardial perfusion and mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary angioplasty.Am Heart J.2005;150(6):1185-9.
  12. Manfredini R, Boari B, Bressan S,et al. Influence of circadian rhythm on mortality after myocardial infarction: data from a prospective cohort of emergency calls. Am J EmergMed 2004;22(7):555-9.
  13. Quyyumi AA. Circadian rhythms in cardiovascular disease. Am Heart J1990;120 (3): 726–33.
  14. Registro Nacional de Infarto Agudo de Miocardio de la FederaciónArgentina de Cardiología. Etapa III. Rev Fed ArgCardiol2006; 35: 130-2.
  15. Kanth R, Ittaman S, Rezkalla S. Circadian patterns of ST elevation myocardial infarction in the new millennium. Clin Med Res 2013: 11 (2): 66-72.

 

Publicación: Marzo 2014

 
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