Sumario Vol.43 - Nº 3 Julio-Septiembre 2014 Imprimir sólo la columna central

SPECT en pacientes asintomáticos con factores de riesgo cardiovascular.
¿Cuándo, a quienes y por qué debemos valorar funcionalmente?
SPECT in Asymptomatic Patients with Cardiovascular Risk Factors

Fernando Fabián Faccio, Bruno Nicolás Strada

Departamento de Imágenes, Sanatorio Privado San Gerónimo, Santa Fe.
(3000) Santa Fe, Santa Fe, Argentina.
Correo electrónico
 
Recibido 19-MAR-2014 – ACEPTADO despues de revision el 15 ABRIL-2014.
Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado por conflictos de interés
 
Rev Fed Arg Cardiol. 2014; 43(3): 116-120
RESUMEN

Los estudios de perfusión miocárdicahan brindado un importante aporte en los pacientes conocidos o con síntomas sospechosos de enfermedad arterial coronaria, sin embargo no se ha definido con precisión el empleo de los estudios funcionales en los pacientes asintomáticos.
A la luz de los datos epidemiológicos disponibles en cardiopatía isquémica, en sujetos previamente asintomáticos, se deben revalorizar las estrategias y algoritmos propuestos para ver de evitar eventos cardíacos mayores en pacientes que previamente se reconocían sanos.
El uso apropiado de imágenes con radioisótopos puede aportar documentación importante y discriminar pacientes asintomáticos.
El objetivo es seleccionar el subgrupos de pacientes asintomáticos en los que sería de utilidad la realización de un estudio funcional de perfusión miocárdica SPECT, y a la vez identificar cuáles de estos pacientes no se beneficiarían, sometiéndolos a pruebas funcionales que incluso los exponen radiación innecesaria.
Palabras clave: Perfusión miocárdica SPECT. Pruebas funcionales. Isquemia miocárdica silente.
ABSTRACT

Myocardial reperfusion studies have provided a significant contribution in patients known to be carriers or with symptoms suggesting CAD; however, the use of functional tests in asymptomatic patients has not been defined with accuracy.
In the light of the available epidemiological data in ischemic heart disease, in previously asymptomatic patients, the strategies and algorithms proposed should be reviewed to try to prevent major cardiac events in patients who were previously considered healthy.
A proper use of radioisotope imaging may offer significant documentation and help in screening asymptomatic patients.
The goal is to select subsets of asymptomatic patients in whom performing a functional myocardial perfusion SPECT test would be useful, and in turn to identify who between these patients would not benefit, having to undergo functional tests that has them even exposed to radiation unnecessarily.
Key words: SPECT myocardial perfusion. Functional tests. Silent myocardial ischemia.

 

INTRODUCCIÓN
Se sabe que los estudios de perfusión miocárdica (PM) brindaron un importante aporte en los pacientes conocidos o con síntomas sospechosos de enfermedad arterial coronaria (EAC), sin embargo no se ha definido con precisión el empleo de los estudios funcionales en los pacientes asintomáticos.

Múltiples son las formas de presentación de la cardiopatía isquémica en pacientes que previamente se encontraban asintomáticos, pero sin lugar a dudas la más temida sigue siendo la muerte súbita (MS) cardíaca. Como se describió en el estudio epidemiológico de Framingham, en el registro basal con seguimiento a 26 años, en los sujetos entre 30-59 años, sin enfermedad cardíaca, la MS fue el desenlace final en el 46% de las muertes por EAC en hombres y en el 34% en mujeres [1]. Es por esto que se debe revalorizar las estrategias y algoritmos, para ver de evitar este evento tan temido en pacientes que previamente se reconocían sanos.

En pacientes con dolor precordial o con sintomatología equivalente como disnea o sincope se está obligado a descartar la EAC por diferentes métodos, ya que estos síntomas pueden ser presentaciones atípicas de alto riesgo de EAC, más aún, en presencia de anormalidades de tipo isquémico en el electrocardiograma (ECG), que han demostrado asociarse con mayor riesgo a eventos cardíacos.

Los criterios sobre el uso apropiado de imágenes con radioisótopos pueden documentar y discriminar pacientes asintomáticos e incluso aquellos con síntomas equivalentes de isquemia, incluyendo dolores precordiales no típicos, equivalentes anginosos o un ECG anormal [2].

El objetivo es seleccionar el subgrupos de pacientes totalmente asintomáticos en los que sería de utilidad la realización de un estudio funcional de perfusión miocárdica SPECT, y a la vez identificar cuáles de estos pacientes no se beneficiarían, sometiéndolos a pruebas funcionales que incluso los exponen radiación innecesaria.

 

VALORACIÓN DE RIESGO CLÍNICO
En los pacientes asintomáticos la forma de valorar el riesgo clínico de presentar eventos se basa en la estratificación y la realización de un adecuado tratamiento médico [3,4].  Los eventos cardiovasculares a futuro pueden estimarse, en base a un score de riesgo global que se compone de factores de riesgo (FR) tradicionales y nuevos o emergentes, para así estimar los eventos adversos cardiovasculares mayores [5,6].

En los Estados Unidos el score de riesgo de Framingham (ERF) es el más utilizado y permite dar una estimación de muerte cardiovascular o infarto de miocardio (IM) no fatal [7]. De esta forma un individuo puede tener bajo ERF para presentar IM o muerte por enfermedad cardiovascular (MCV), menor al 6% a 10 años, un riesgo intermedio que comprende valores del 6-20%, o alto riesgo para aquellos pacientes con una probabilidad mayor al 20% de presentar eventos cardíacos mayores a 10 años. Para los pacientes asintomáticos el ERF incluiría otras variables como obesidad, síndrome metabólico o historia familiar de EAC prematura. Otros factores que no incluye el ERF son por ejemplo la incapacidad por parte del paciente de desarrollar actividades rutinarias que le permitan cambiar su hábito de vida.

Las limitaciones del ERF, con la discordancia existente entre la estimación que provee este score y la carga total de la placa ateromatosa, se evidencia en el estudio prospectivo de Pen y col quienes valoraron la estratificación de riesgo a través del score de Framingham en comparación con la carga de placa ateroesclerótica medida por angiotomografía computada. De 1173 pacientes caracterizados como de bajo a intermedio riesgo por ERF, la placa ateroesclerótica estuvo presente en 47.6-72.7% respectivamente [8]. Este estudio ratifica la discordancia entre la estratificación de riesgo clínica y la derivada de los métodos complementarios, lo que sugiere la necesidad de identificar los subgrupos de mayor riesgo para la valoración de pacientes sin EAC conocida.

Recientemente Malhotra y col encontraron que la isquemia miocárdica silente (IMS) demostrada por estudios de PM, en pacientes asintomáticos sin EAC previa conocida, tiene bajo significado pronóstico. Al diferenciar los pacientes por edad, vieron que en los mayores de 74 años la isquemia no se relaciona con el número de FR para EAC, mientras que en los sujetos menores de 74 años el incremento de FR coronarios se asoció a mayor prevalencia de IMS [9,10].

  • Diabetes Mellitus

La incidencia de diabetes mellitus (DM) se ha incrementado en forma alarmante en las ultimas 2 décadas. En el año 2000 la DM afectaba 17.7 millones de personas en los Estados Unidos, y 171 millones en el mundo, con una proyección estimada de duplicarse para el año 2030 [11]. Además la EAC es la causa de muerte de aproximadamente el 75% de los pacientes diabéticos asintomáticos mayores de 65 años [12].

En pacientes diabéticos, asintomáticos, el hallazgo de estudios de PM anormal varió del 21% al 59% [13,15]. A su vez, los eventos en los sujetos diabéticos asintomáticos son similares a aquellos con angina. No obstante esta evidencia, los resultados del estudio DIAD (Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics)[14] indicaron que un estudio de PM de rutina en pacientes diabéticos no estaría justificado. No se debe dejar de resaltar la baja tasa de eventos que hubo en el DIAD, el hecho de que la población luego de ingresar al estudio optimizó de manera significativa el tratamiento anti isquémico y la gran adherencia al tratamiento en el seguimiento de este estudio. Estas características propias de este estudio, que no reflejan ni se asemejan a la práctica clínica diaria, fueron quizás limitantes para encontrar resultados significativos en una población diabética que por ser asintomática y sin eventos cardiovasculares previos, se podría considerar de bajo riesgo.

Para algunos trabajos el score de calcio resultó ser el mejor predictor de todas las causas de muerte, en ambas poblaciones diabéticos y no diabeticos [16], y un predictor independiente de eventos coronarios y accidente cerebrovascular en pacientes diabéticos tipo 2 [17]. El potencial rol complementario entre el score de calcio y la PM para estratificar riesgo en pacientes diabéticos asintomáticos resultó ser sumatorio o sinergista [18]. Una buena estrategia podría ser la realización de estudios de PM en aquellos pacientes que presenten un score de calcio mayor a 100 [19].

El uso de screening para EAC en pacientes diabéticos asintomáticos resulta controvertido. En el 2006, la ADA (American Diabetes Association) sugirió que el test de stress con ergometría podría considerarse adecuado para estos pacientes [20], y solo en presencia de un ECG de reposo anormal solicitar un test funcional con imágenes. Basados en experiencias limitadas, se podría pensar que la PM estaría recomendada en pacientes asintomáticos diabéticos con neuropatía autonómica o evidencia de enfermedad vascular carotidea, renal, femoral, etc.

En una experiencia propia sobre 104 paciente diabéticos asintomáticos estudiados en forma prospectiva con PM stress/reposo, 41 tuvieron PM anormal (39.4%) [15]. (Figuras 1, 2 y 3)

Figura 1. Evidencia una severa y extensa isquemia apical, infero-latero-apical, inferior,
y también antero-lateral y antero-latero-apical. Se observa valor de SSS de 20, SDS 20 y SRS 0.

SSS (Summed Stress Score), SRS (Summed Rest Score), SDS (Summed Differences Score).

 

Figura 2. Representación del mapa polar de stress arriba y de reposo abajo

 

Figura 3. Deterioro de la motilidad apio-lateral en el post-stress
con respecto al basal, con caída de la FE de 59% en el basal a 55% en el post-stress.


El análisis univariado y multivariado de las variables que se tuvieron en cuenta (Tablas 1 y 2), mostró en el análisis multivariado que la edad >70 años y el sexo masculino se asociaron con mayor frecuencia con PM anormal. También en otra experiencia [21], en una población de pacientes asintomáticos, la presencia de DM, edad avanzada y sexo masculino fueron las variables con mayor poder estadístico para predecir PM anormal.

Tabla 1

  Variable Analizada- Univariado

Valor p

  Edad >70

(p 0.0006)

  Stress

(p 0.027)

  Sexo Masculino

(p 0.0000)

  HTA

(ns)

  IMC

(ns)

  Anormalidades del ECG

(ns)

  Antecedentes familiares EAC

(ns)

  Anormalidades del ECO

(ns)

  Vasculopatía periférica

(ns)

  Dislipemia

(ns)

 

Tabla 2

  Variable Analizada- Multivariado

Valor p

  Edad >70 (p 0.015)
  Sexo Masculino (p 0.0009)

 

  • Insuficiencia Renal

El impacto de la enfermedad renal crónica (ERC) tanto para mortalidad cardiovascular como para mortalidad total está bien establecido. En la reciente guía de la National Kidney Foundation and the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure se recomienda considerar a los sujetos con ERC como un grupo de alto riesgo para EAC [22-27].

La fuerte asociación entre ERC y DM con mortalidad cardiovascular y la alta prevalencia que alcanza rangos de epidemia, hace que la estratificación de riesgo efectiva de estos pacientes asuma un significado relevante [28,29].

Teniendo presente que DM e hipertensión arterial son las principales causa de nefropatía, parecería que el riesgo de padecer ERC se podría deber a FR asociados más que a la propia enfermedad. Sin embargo, el estudio de Abdul Hakeem y col [30], demostró que la presencia y severidad de anormalidades de la PM fue más prevalente en pacientes que solamente tenían ERC, sin DBT. Más aún, en pacientes con PM normal, la tasa anual de muerte cardíaca era de 0,5% en diabéticos y de 2,35% en presencia de ERC. Si se suman ambos FR este valor asciende a 2,9%, sin diferencias estadísticamente significativas con respecto a solo presentar ERC. Como conclusión pese a que los estudios de PM sean normales, la presencia solo de ERC se asocia con una tasa anual de muerte 3 veces mayor que el resto de la población, incluso que el grupo de peor evolución, como lo son los DBT.

La presencia de mayor activación del sistema renina angiotensina-aldosterona, la sobrecarga de volumen, la dificultad para el control de la presión arterial y la menor posibilidad del empleo efectivo de fármacos, son algunas de las condiciones que se describen para justificar el peor pronóstico de estos pacientes, donde la PM podría tener un importante rol para la detección de isquemia miocárdica silente y así intentar diferenciar el paciente que podría tener eventos adversos cardiovasculares. El 28 % de los pacientes que solo presentan ERC tienen un SSS (Summed Stress Score) >8 en la PM y 1 de cada 5 de ellos tiene un SRS (Summed Rest Score) >6 [30].

  • Síndrome Metabólico

El síndrome metabólico (sMTB) se define de diferentes maneras según las distintas asociaciones. El concepto de resistencia a la insulina, que parte fisiopatológicamente de un aumento de la grasa abdominal, hace que la definición de sMTB propuesta por la IDF (International Diabetes Federation) sea una de las más aceptadas [31]. Esta incluye indefectiblemente la presencia de un perímetro abdominal >94 cm en varones o >80 cm en mujeres, asociado al menos a 2 de los siguientes criterios: Triglicéridos >150 mg/dl o tratamiento especifico para ello; HDL <50 mg/dl en varones o <40 mg/dl en mujeres o tratamiento especifico para ello; Tensión arterial >135/85 mmHg o tratamiento antihipertensivo; y glucemia basal >100 mg/dl o tratamiento específico.

La comunidad científica no ha aceptado en forma unánime que el sMTB sea una entidad sino una conjunción de factores de riesgo.

Grundy, sostiene que la obesidad abdominal constituye la base de la mayor parte del riesgo cardiovascular que conduce a un aumento progresivo de la presión arterial y a la modificación de metabolismo lipídico y glucídico [32]. Sujetos con obesidad abdominal, en etapas tempranas, ya presentan mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares, y en ellos se puede diagnosticar sMTB aún en sujetos que no serían catalogados como hipertensos o diabéticos. Este concepto juega un rol clave en la prevención primaria de eventos cardiovasculares, con un papel limitado en prevención secundaria.

Tomando en cuenta estas apreciaciones existe la necesidad de que en el subgrupo de sujetos asintomáticos se pueda recurrir a algún método complementario que puede predecir eventos cardiovasculares. Esto fue evaluado en una población japonesa por el grupo de Kenichi Nakajima y col [33], quienes mostraron inesperadamente que la presencia de sMTB no se asoció a un aumento significativo de muerte cardíaca o síndrome coronario agudo, en comparación al subgrupo de pacientes sin sMTB. Entre múltiples y distintas variables analizadas, solo la presencia de un SSS (Summed Stress Score) >9 fue predictor de eventos cardiovasculares totales, incluyendo la necesidad de intervención coronaria percutánea, cirugía de revascularización miocárdica, nuevo diagnóstico de angina, falla cardíaca severa, accidente cerebrovascular isquémico y nuevo diagnóstico de enfermedad vascular periférica. De lo expuesto surge que la PM SPECT es un pilar fundamental en la toma de decisiones de este subgrupo de pacientes que cuenta con limitado reconocimiento por parte de la comunidad médica.

  • Historia familiar de Enfermedad Cardiovascular Prematura

El ATP III (Adult Treatment Panel) define la enfermedad cardiovascular prematura como la presencia de EAC en familiares de primer grado <55 años en hombres y <65 años en mujeres [34].

La publicación del Fraghmingam Heart Study demostró que este subgrupo de pacientes  conlleva un riesgo mayor de eventos cardiovasculares y se deben considerar para terapia de prevención más agresiva. No obstante la baja incidencia de eventos relacionados con este solo factor de riesgo, ha dado lugar a la necesidad de encontrar un método complementario que seleccione y/o estratifiqué mejor a estos pacientes. El grupo de expertos en tomografía computada cardíaca ha sugerido y publicado en el 2010 los criterios para el uso apropiado de la misma, acordando que en pacientes con bajo riesgo de eventos cardiovasculares pero con historia familiar de EAC prematura sería apropiado el uso del score de calcio, con la intención de documentar ateroesclerosis y reclasificar estos pacientes [35]. Recientemente se publicó una discordancia en estudios que plantean la estratificación de riesgo clínico a través del score de Riesgo de Framingham (ERF) y la angiotomografía computada (CTA), advirtiendo que 47% de los pacientes clasificados como de bajo riesgo por ERF tenían placas ateroescleróticas en la CTA, y de ellas el 14.8% eran placas no calcificadas, que se relacionan con mayor vulnerabilidad para fenómenos trombóticos [8]. Así es que Kral y col [36] al estudiar con PM Gated SPECT, a pacientes con historia familiar de EAC prematura, la presencia de isquemia se asoció con mayor tasa de eventos cardiovasculares, teniendo peor pronóstico a medida que el SSS (Summed Stress Score) aumentaba. No obstante, pacientes con SSS (Summed Stress Score) clasificados como de grado mínimo o leve se asociaron con mayor incidencia de síndrome coronario agudo. Las conclusiones del estudio fueron que la presencia de isquemia es frecuente en esta población, y que ajustado a otros FR, cada 5% de incremento de la severidad de la isquemia resulta en un incremento del 77% en la tasa de eventos coronarios agudos.

Se han referido más que suficientes elementos para prestar atención a este subgrupo de pacientes y seleccionarlos para un método complementario de diagnóstico que pueda poner en evidencia el riesgo real que presentan, como lo consideraron Hendel y col en los estamentos informados por la Asociación Americana de Cardiología Nuclear para el rol de la PM en individuos asintomáticos, recomendando realizar en este subgrupo de pacientes un estudio funcional, pese a no tener aún guías de consenso que lo avalen [37].

 

CONCLUSIONES
Al existir baja prevalencia de isquemia miocárdica silente en pacientes asintomáticos sin EAC previa conocida, y además teniendo en cuenta el bajo número de eventos cardíacos que presentan durante su seguimiento, se podría considerar la selección cuidadosa de una prueba funcional para estos pacientes, para lo cual seguramente deberemos adicionar en la valoración global del paciente, alguno o varios de los FR coronarios como diabetes mellitus, edad avanzada, sexo, historia familiar prematura y enfermedad renal crónica. Se deberá además definir con precisión el método que nos brindará la mayor información adicional, diagnóstica y/o pronostica, útil.

La detección de isquemia silente por un estudio de perfusión miocárdica SPECT, en el subgrupo de pacientes asintomáticos, mostró relacionarse de manera consistente con eventos cardiovasculares mayores durante el seguimiento.

 

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Publicación: Septiembre 2014



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