Sumario Vol.43 - Nº 3 Julio-Septiembre 2014 Imprimir sólo la columna central

Aneurisma Coronario Complicado
Complicated Coronary Artery Aneurysm

Saimom É. Sgarioni, Gustavo Irusta, Daniela E. Cornejo,
Marta E. Escudero, Carolina Sobisch

Sociedad Española de Socorros Mutuos. (550) Mendoza, Argentina
Correo electrónico
 
Recibido 07-JUN-2014 – ACEPTADO después de revisión el 04-JULIO-2014.
Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado por conflictos de interés
 
Rev Fed Arg Cardiol. 2014; 43(3): 155-158
RESUMEN

Los aneurismas coronarios (AC) se definen como la dilatación de un segmento de arteria coronaria de al menos 1.5 veces el diámetro normal del vaso. Es una patología poco frecuente, con una incidencia anual que varía del 1-2%. Su importancia, desde el punto de vista clínico, radica en la posibilidad de causar un infarto de miocardio por trombosis sobreagregada, y/o ruptura que puede provocar muerte súbita. Poco se conoce sobre su evolución, pronóstico y tratamiento. Se reporta el caso de un paciente con un aneurisma de la arteria descendente anterior en su tercio proximal y se revisa la literatura con el objetivo de actualizar la información al respecto.
Palabras clave: Arteria coronaria.Aneurisma. Ectasia. Trombosis.
ABSTRACT

Coronary artery aneurysm is a rare disorder with dilation of a segment of the coronary artery that reaches at least 1.5 times its normal size. It is an infrequent pathology with an annual incidence between 1-2%. From a clinical point of view, its main significance is because they can produce myocardial infarction through thrombosis or its rupture. The natural history, prognosis and treatment remain uncertain. We report the case of a patient with left main coronary artery aneurysm and make an updated literature review on this subject.
Key words: Coronary artery. Aneurysm. Ectasia. Thrombosis.

 

INTRODUCCIÓN
Los aneurismas coronarios (AC) son una entidad poco frecuente y en la gran mayoría de los casos están asociados a enfermedad ateroesclerótica [1]. Su presentación clínica es variable, habitualmente con angina o infarto del miocardio, en ocasiones con arritmia supraventricular o ventricular maligna.

La historia natural de los AC no es del todo conocida. Se han reportado complicaciones importantes en presencia de esta patología, que incluyen: trombosis y embolización distal, isquemia o infarto del miocardio, disección, vasoespasmo, calcificación, fistulización y muy raramente ruptura [2].

El diagnóstico de AC se realiza mediante angiografía coronaria. La sola presencia de esta patología no es indicativa de cirugía, la que debe reservarse para pacientes con infarto y/o angina recurrente y aneurismas con alto riesgo de ruptura [3].

 

CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un varón de 56 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo crónico actual, sin otro antecedente relevante que consulta en enero de 2013 a un centro periférico por presentar dolor torácico retroesternal, opresivo, de reposo, intensidad 8/10, de 15 minutos de duración, sin irradiaciones ni síntomas acompañantes.

El paciente es derivado a nuestra institución para control, diagnóstico y tratamiento. Ingresa lúcido, compensado hemodinámicamente, presión arterial 130/70 mmHg, frecuencia cardíaca 55 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm, SatO2: 96% a aire ambiente. El examen clínico cardiovascular no puso en evidencia signo alguno de anormalidad. El electrocardiograma (ECG) mostró bradicardia sinusal e isquemia subepicárdica anterior extensa y lateral alta (Figura 1), con niveles iniciales de CPK total y CPK MB elevados, retornando a la normalidad luego de 4 días. El ecocardiograma presentó dilatación de ventrículo izquierdo, con deterioro severo de la función contráctil (fracción de eyección del 35%), hipoquinesia anteroapical con presencia de un trombo apical sésil de pequeño tamaño.

Figura 1.
ECG bradicardia sinusal y signos de isquemia subepicardica anterior extensa y lateral alta


La cinecoronariografía (Figuras 2 y 3) mostró lesión severa proximal, aneurismática, de la arteria descendente anterior, con función ventricular izquierda severamente comprometida. El aneurisma presenta 14,7 mm de largo, 6,3 mm de ancho, con un cuello de base ancha que mide 5,25 mm. El aneurisma produce severo colapso de la arteria nativa.


Figura 2. El aneurisma presenta 14,7 mm de largo, 6,3 mm de ancho, con un cuello
de base ancha que mide 5,25 mm. El aneurisma produce severo colapso en la arteria nativa.


Figura 3. Cirugía de revascularización miocárdica, donde se realizó un puente
con la arteria mamaria interna izquierda al tercio medio de la arteria descendente anterior.

Luego de 5 días del evento agudo, con el diagnóstico de aneurisma complicado, se indicó revascularización miocárdica con puente mamario izquierdo a la arteria descendente anterior. Al 5 día de post-operatorio sin complicaciones, en el servicio de recuperación cardiovascular, recibe el alta hospitalaria, anticoagulado, con controlesperiódicos ambulatorios.

 

DISCUSIÓN
Esta rara entidad descrita por Morgagni en 1761, se caracteriza por una dilatación focal que sobrepasa 1,5 veces el diámetro mayor medido en el árbol coronario del paciente [4]. Se debe diferenciar el aneurisma coronario de la ectasia coronaria, la cual presenta una dilatación más difusa de los vasos coronarios, que compromete al menos el 50% de la longitud de uno o más vasos [5].

La prevalencia de los aneurismas coronarios varía del 0,25% en la población asiática al 2,6% en sujetos de raza blanca, aunque la mayoría de los estudios la sitúan alrededor del 1-2%. Es más frecuente en hombres, en una proporción cercana a 4:1. Su localización es, en orden decreciente de frecuencia, en la arteria coronaria derecha [6] (ACD), arteria circunfleja, (ACx), arteria descendente anterior (ADA) y tronco común de la arteria coronaria izquierda. En el caso presentado, la lesión se situó en territorio de la descendente anterior, ubicación esta poco frecuente.

El diagnóstico de esta entidad y/o de sus complicaciones se tornó más frecuente recientemente con el avance de la tecnología, al disponer de manera más masiva de la angiografía coronaria y del uso de métodos diagnósticos no invasivos como la ecografía, la tomografía multicorte, y la resonancia magnética cardíaca [7]. El "gold standard" para su diagnóstico es la angiografía coronaria.

Los AC pueden ser: simples o múltiples, saculares o fusiformes (Tabla 1) [8].

Tabla1. Clasificación de los aneurismas coronarios. Mata KM, et al [10]

Características

Categorías

Diámetro luminal del aneurisma


  • Forma

Sacular
Fusiforme

Diámetro transverso máximo > dimensión longitudinal.
Dimensión longitudinal > diámetro transverso máximo.


  • Integridad de
    La pared vascular

Aneurisma verdadero
Pseudoaneurisma

Presencia de todas las capas vasculares.
Pérdida de la integridad de la pared.


  • Extensión topográfica

Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4

Dilatación difusa de 2 o 3 vasos.
Dilatación difusa en 1 vaso y localizada
en otro.
Dilatación difusa en 1 único vaso.
Dilatación localizada o segmentaria.

Las causas más frecuentes en orden de frecuencia son la arterosclerosis (50%), la enfermedad de Kawasaki, la más frecuente en la infancia, y las congénitas (Tabla 2) [9]. Con menor frecuencia lo son: arteritis, infecciones, traumatismos, disección, post intervención coronaria, enfermedades del tejido conectivo y tumoral [10].

Tabla 2. Causas más frecuentes de aneurismas coronarios [9]
  • Aterosclerosis

  • Congénitas

  • Enfermedades inflamatorias
    Kawasaki, Takayasu. LES, AR, SAF, Granulomatosis de Wegener,
    Ateritis de células gigantes, Churg-Strauss.

  • Enfermedad del tejido Conectivo
    Síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos,
    Displasia fibromuscular.

  • Infecciosas
    Bacteriana, fúngica, sífilis, Lyme, HIV, embolia séptica, aneurisma micótico.

  • Relacionados a drogas
    Cocaína, anfetaminas.

  • Traumáticos

  • Iatrogénicos

LES: Lupus eritematososistémico, AR: Artritis Reumatoidea,
SAF: Síndrome Antifosolipídico; HIV: Virus de inmunodeficiencia.

Gutowski T y col afirman que la presencia de los distintos factores de riesgo (hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia, historia familiar de enfermedad coronaria, hábito de fumar y presencia de enfermedad arterial periférica) en pacientes con aneurismas coronarios no difiere si se compara con pacientes con enfermedad coronaria sin aneurismas.

La fisiopatología de los AC se vincula con una anormalidad a nivel de la túnica media de la pared arterial del vaso coronario, resultante de un proceso ateroesclerótico intimal, que incluye erosión, ulceración y hemorragia. Además podría asociarse a una alteración en la liberación de sustancias vasoactivas como el óxido nítrico. El espasmo coronario es poco frecuente, al no tener la pared arterial suficiente musculatura lisa intacta [11].

Los AC se manifiestan clínicamente con mayor frecuencia con angina e infarto de miocardio, pero otras presentaciones menostípicas son disnea, disfagia y síncope. Es importante la sospecha en pacientes jóvenes con antecedentes de enfermedad de Kawasaki, u otras enfermedades del tejido conectivo.

El “goldestándar” para diagnosticar y detectar los AC es la arteriografía coronaria que permite evaluar tamaño, localización, vasos principales y secundarios comprometidos, presencia de fístulas asociadas y características del flujo, así como presencia de enfermedad coronaria obstructiva asociada. El pronóstico de estos pacientes depende de la presencia, gravedad y complicaciones de la enfermedad arterial concomitante.

Las opciones terapéuticas incluyen el tratamiento quirúrgico, percutáneo o médico. El tratamiento debe ser individualizado, dependiendo del tamaño, ubicación y complicaciones del aneurisma, como también de la clínica del paciente [12].

En adultos, el tratamiento quirúrgico es la opción terapéutica preferida, y la técnica más utilizada, con el implante de puentes coronarios, con o sin ligadura del aneurisma [13].

En el caso reportado, se realizó cirugía de revascularización miocárdica con puente mamario izquierdo a la arteria descendente anterior (Figura 4).

Figura 4. Cinecoronariografia que evidencia lesión severa, complicada,
aneurismática de la arteria descendente anterior proximal.

La ligadura es especialmente difícil en aquellos casos en los que el tronco principal este involucrado, donde se ha intentado una terapia híbrida con revascularización quirúrgica y posterior oclusión del aneurisma por medio de terapia endovascular ya que los stents recubiertos sellan efectivamente el aneurisma y ofrecen una alternativa segura y menos invasiva [14].

Se recomienda cirugía en pacientes con infarto, angina recurrente y aneurismas con alto riesgo, riesgo que se incrementa en los casos de aneurismas saculares y de gran tamaño, o en presencia de síntomas compresivos y en pacientes con enfermedad arteriosclerótica severa que requieren cirugía de revascularización miocárdica.

La terapia farmacológica consiste en medicación antiplaquetaria, anticoagulante y vasodilatadores [15]. Claro está que es indispensable el control estricto de los factores de riesgo cardiovascular.

 

CONCLUSIONES
Los aneurismas coronarios son una entidad poco frecuente que en la gran mayoría de los casos están asociados a enfermedad aterosclerótica, como en el caso reportado. La angiografía coronaria permite conocer con precisión su localización, tamaño y valorar las características de la lesión coronaria, en este caso con severo colapso de la arteria nativa. Esta tipificación sin dudas aporta a la decisión de optar, como se hizo, por la revascularización miocárdica con un puente coronario con arteria mamaria a la descendente anterior.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  2. Gziut AI, Gil RJ. Coronaryaneurysms: a review and hypothesisregardingetiology. Pol ArchMedWewn, 2008; 118 (2): 741-6.
  3. Gallo MM, Carrizo S, Cooke RS, et al. Post-traumatic false (pseudo) aneurysm of theleftmaincoronaryartery. Medicina (B Aires) 2011; 71: 373–375.
  4. Carvajal CA, Mor JD. Coronaryarteryaneurysm. Revista Colombiana de Cardiología Julio/Agosto 2005; 12 (2) 85-7. http://www.oalib.com/paper/1037500#.U4O-fnalf5M
  5. Dendramis G, Paleologo C, Lo Presti A, et al. Coronaryartery ectasia: etiopathogenesis, diagnosis and treatment. G ItalCardiol (Rome) 2014; 15 (3): 161-9.
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  11. Gutowski T, Tannenbaum AK, Moreyra AE. Vasospasm in a coronaryarteryaneurysm. CathetCardiovasDiagn1991; 22 (2): 127-9.
  12. Coronaryarteryaneurysms in acutecoronarysyndrome: case series, review, and proposedmanagementstrategy.Boyer N, Gupta R, Schevchuck A, et al. J InvasiveCardiol2014;26(6):283-90.
  13. Takeda Y, Minato N, Katayama Y, et al. Surgicaltreatmentforcoronaryarteryaneurysm. Jpn J ThoracCardiovascSurg2005; 53 (1): 42-5.
  14. Hironori I, Masahiro U, Hiroyuki Y, et al. Surgicaltreatment of coronaryarteryaneurysmwithcoronaryartery fistula. Ann ThoracCardiovascSurg2009; 15 (3): 198-202.
  15. Lima B, Varma SK, Lowe JE, et al. Nonsurgicalmanagement of leftmaincoronaryarteryaneurysms: report of 2 cases and review of theliterature. Texas HeartInst J 2006; 33 (3): 376-9.


Publicación: Septiembre 2014



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