Sumario Vol.43 - Nº 3 Julio-Septiembre 2014 Imprimir sólo la columna central

Ablación de aleteo auricular sin uso de radioscopia
Atrial Flutter Ablationwithout Use of Fluoroscopy.

Alejandro A. Ventura, Lisandro Soriano, Marisa G. López

Servicio de Arritmias. Cordis-Instituto del Corazón.
(3500) Resistencia, Chaco
Correo electrónico
 
Recibido 04-FEB-13 – ACEPTADO después de revisión el25-MAYO-14.
Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado por conflictos de interés
 
Rev Fed Arg Cardiol. 2014; 43(3): 150-154
RESUMEN

Introducción: Los procedimientos de ablación por radiofrecuencia son habitualmente guiados por radioscopia, sin embargo el uso de rayos X es potencialmente perjudicial, tanto para el paciente como para el personal médico y paramédico.
Objetivos: Comparar los resultados de ablación por radiofrecuencia en pacientes con aleteo auricular típico, realizados exclusivamente con el navegador con los efectuados con técnica convencional.
Métodos: Cinco pacientes con aleteo auricular típico fueron ablacionados exclusivamente con la asistencia del navegador (grupo I), y comparados en forma retrospectiva con 21 casos de similares características, efectuados con la técnica convencional (grupo II). El punto final del procedimiento fue la confirmación del bloqueo bidireccional del Istmo cavo-tricuspídeo y la no inducibilidad del aleteo auricular. Se analizó la recurrencia de la arritmia por clínica y holter hasta los 6 meses del procedimiento de ablación.
Resultados: No hubo diferencias significativas entre ambos grupos con respecto al éxito del procedimiento: Gr I= 5p (100%) vs Gr II= 20p (95,2%). En el Gr I no se registraron complicaciones, y en el Gr II un hematoma en el sitio de punción. El tiempo promedio de radioscopia en el Gr II fue de 15±8 min, no requiriéndose el uso de la misma en el grupo I. La incidencia de recurrencias fue similar en ambos grupos (0% Gr I vs 4,7% Gr II).
Conclusiones: En los pacientes con aleteo auricular típico, la ablación por radiofrecuencia exclusivamente con sistemas de navegación es una técnica factible y segura, con resultados comparables a la técnica convencional.
Palabras clave: Ablación por radiofrecuencia. Aleteo auricular. Radioscopia.
ABSTRACT

Introduction: Radiofrequency ablation procedures are usually guided by fluoroscopy, however the use of X rays is potentially harmful for both the patient and the medical and paramedical staff.
Objectives: To compare the results of radiofrequency ablation performed exclusively for the navigation systems, with those made with conventional techniques in patients with typical atrial flutter
Methods: Five patients with typical atrial flutter were ablated only with the assistance of the navigation systems (group I), and compared retrospectively with 21 similar cases, made with the conventional technique (group II). The endpoint of the procedure was the confirmation of bidirectional block of the cavo-tricuspid isthmus and non-inducibility of atrial flutter. We analyzed the recurrence of clinical arrhythmia and holter until 6 months after the ablation procedure.
Results: No significant differences between groups with respect to the success of the procedure: Gr I = 5p (100%) vs. Gr II = 20p (95.2%). In Gr I there were no complications, and Gr II a hematoma on the puncture site. The average fluoroscopy time in the Gr II was 15 ± 8 min, not requiring the use of it in group I. The incidence of recurrence was similar in both groups (0% vs. 4.7% Gr I Gr II).
Conclusions: In patients with typical atrial flutter, radiofrequency ablation exclusively with navigation systems is a feasible and safe technique, with results comparable to the conventional technique.
Key words: Radiofrequency ablation. Atrial flutter. Fluoroscopy.

 

INTRODUCCIÓN
Los procedimientos de ablación por radiofrecuencia (ARF) son habitualmente guiados por radioscopia, sin embargo el uso de rayos X es potencialmente perjudicial, tanto para el p como para el personal médico y paramédico. La ARF de diferentes sustratos arritmogénicos exclusivamente con sistemas de navegación, han sido descripta previamente, demostrando ser una técnica segura y comparable a los métodos convencionales [1,2]. Dicha técnica además de ser de ser obligatoria en embarazadas, podría ser beneficioso extenderla al resto de los p, por el hecho de evitar la exposición de los mismos y del personal sanitario a la radiación. No existen, a nuestro entender, antecedentes en nuestro país de publicaciones donde dicha técnica haya sida comparada con el método convencional.

En el presente artículo, presentamos nuestra experiencia en 5 pacientes con aleteo auricular típico (AAT) que fueron ablacionados exclusivamente con la asistencia del navegador, y comparados en forma retrospectiva con 21 casos de similares características, efectuados con la técnica convencional.Realizamos además una revisión sobre los potenciales efectos deletéreos de las radiaciones sobre la salud.

 

MÉTODOS
Desde noviembre del 2012, todos los p que ingresaron a nuestra institución con diagnóstico de AAT, fueron sometidos a procedimientos de ARF sin radioscopía, guiados exclusivamente con la asistencia del navegador (grupo I). En forma retrospectiva, fueron analizados 21 pacientes AAT y similares características clínicas, que fueron ablacionados desde nov/2010 hasta nov/2012, con el método convencional (grupo II). En Tabla 1 se señalan las características de ambos grupos.

Tabla 1. Características clínicas y resultados de los procedimientos de
Ablación sin radioscopia (G-I) y Ablación por método convencional (G-II).

 

Grupo I (N=5 p)

Grupo II (N=21 p)

Edad (años) 58 (42-65) 60 (45-68)
Sexo femenino 2 (40%) 6 (28%)
Hipertensión arterial 4 (80%) 17(81%)
Diabetes 1 (20%) 1 (5%)
Cardiopatía 4 (80%) 18 (85%)
CHA2DS2-VASC:    
  • 0-1
  • 2
  • ≥3
1 (20%)
2 (40%)
2 (40%)
8 (38%)
6(28%)
7(33%)
Diámetro aurícula izquierda 41±4 40±5 mm
Área aurícula izquierda 23±6 25±4 cm2
FEVI 51±18 49±10%
Ritmo durante la ablación:    
  • Sinusal
  • Aleteo Auricular
2 (40%)
3 (60%)
11 (52%)
10 (48%)
Éxito ablación 5 (100%) 20 (95,2%)
Tiempo de radioscopia 0 15±8 min
Complicaciones 0 1 (5%)
Recurrencia 0% 1 (5%)
Grupo I (Ablación sin radioscopia) y Grupo II (Ablación por método convencional)


Descripción del procedimiento de ablación sin radioscopia
Los pacientes recibieron tratamiento anticoagulante (RIN 2-3) por 3 semanas previas al procedimiento. En 1 paciente en quien los valores del RIN no resultaron confiables, se realizó un ecocardiograma transesofágico para descartar presencia de trombos.

El mapeo electroanatómicotridimensional fue realizado mediante un navegadorEnSiteNavx (StJude Medical, Minessota, USA). El equipo de angiografía fue apagado y el personal médico y paramédico no utilizó protección plomada. Bajo sedación/analgesia con midazolam/fentanilo, se realizaron punciones venosas femorales derechas. Se introdujeron 3 catéteres que guiados por las imágenes del navegador, fueron avanzados a través de la vena cava inferior (VCI) hasta la aurícula derecha (AD). Se utilizó como parámetro de referencia del EnSite, el parche de piel. En primer lugar con un catéter deflectable cuadripolar 7F se realizó una cartografía anatómica de la AD, definiendo la VCS, VCI, anillo tricuspídeo (AT), orejuela, haz de His, con especial definición del istmo cavo-tricuspídeo (ICT). Luego,dicho catéter fue introducido en el seno coronario,cuya imagen anatómica fue agregada a la AD. Un segundo catéter halo duodecapolardeflectable 8F, fue posicionado en la cara lateral de la AD alrededor  del AT. Un tercer catéter deflectable de 8 mm (Blazer 8 F) fue utilizado para la aplicación de radiofrecuencia.

En los pacientes que ingresaron al procedimiento con AAT (3 pacientes), se realizó un Mapa de Secuencia de Activación (Figura 1): La precocidad de los electrogramas bipolares, obtenidos en cada punto de contacto del catéter explorador con el endocardio de la AD, son referidos a una escala de colores, de manera que lo más precoz adopta el color blanco y lo más tardío el color lila. Dichos colores son aplicados sobre la cartografía anatómica 3D de la AD.


Figura 1. Mapa de secuencia de activación del AAT: La precocidad de los electrogramas bipolares, obtenidos en cada punto de contacto del catéter explorador con el endocardio de la AD (puntos color amarillo), son referidos a una escala de colores (borde lateral izq. de la figura). Dichos colores son aplicados sobre la cartografía anatómica 3D de la AD: En la proyección OAI (B), se puede observar como a partir del ICT (color blanco) el circuito de la arritmia rota en forma antihoraria alrededor de la VT, en forma ascendente por el septum y luego en forma descendente por la cara lateral de la AD (A).

En los pacientes con AAT presente, se realizó además un encarrilamiento desde el ICT con la finalidad de confirmar la participación del mismo en el circuito (Ciclo de retorno-Ciclo de la taquicardia ≤ 20 ms).

En los 2 pacientes que ingresaron a la sala en ritmo sinusal, se realizó estimulación desde SCP para evaluar la secuencia de activación en el catéter halo y el tiempo de conducción a través del ICT en el sentido horario, medido desde el SCP hasta el polo distal del halo (HD). Luego, estimulando desde el HD, se analizó el tiempo de conducción a través del ICT en el sentido antihorario (HD-SCP). En estos pacientes, no se realizaron inicialmente intentos de inducción del AAT.

Seguidamente, con el catéter de ablación se realizó una línea de aplicaciones de RF punto a punto, a nivel de la hora 6 del ICT, desde su vertiente ventricular hasta la VCI, utilizando una potencia de 70 Wats y una temperatura máxima de 65°C (Figura 2). En el caso de los pacientes con AAT presente, se continuó la aplicación hasta la reversión del mismo. En los pacientes que ingresaron en ritmo sinusal la línea de aplicaciones de RF se realizó mientras se estimulaba el SCP, controlando la secuencia de activación en el catéter halo, con la finalidad de determinar el momento del cambio de la misma (bloqueo del ICT). En ambos casos se realizó la comprobación del bloqueo bidireccional del ICT. Se consideró que el ICT estaba bloqueado en forma horaria, si durante la estimulación desde el SCP la secuencia de activación en el catéter halo era descendente y el tiempo SCP-HD >120 ms. El bloqueo antihorario se confirmó con un tiempo HD-SCP >120 ms.


Figure 2. Aplicación de RF en el ICT (línea de puntos color marrón oscuro) y el momento de la reversión de la arritmia (tiras de electrogramas en parte inferior). Se observan el catéter de ablación (punta color verde)y el catéter halo duodecapolar en la cara lateral de la AD (color amarillo). Imágenes de la anatomía AD en posiciones OAD (A) y OAI (B).

El procedimiento fue considerado exitoso si el paciente abandonaba la sala en ritmo sinusal y con evidencias de bloqueo bidireccional del ICT y el AAT no era inducible con estimulación auricular programada.Los pacientes fueron dados de alta al día siguiente del procedimiento, bajo régimen de ACO, sin medicación antiarrítmica.

Procedimientos de ARF en el grupo control
En los 21 pacientes del grupo control, el procedimiento fue realizado con una técnica similar a la descripta, pero los catéteres fueron posicionados bajo control radioscópico (técnica convencional).

Seguimiento
Los pacientes fueron controlados clínicamente y con ECG de 12 derivaciones a la semana del procedimiento y luego en forma mensual. Se realizó un estudio Holter de control a los 3 y a los 6 meses. Fue considerada como recurrencia, el registro de aleteo en los trazados.

 

RESULTADOS
El procedimiento de ARF fue exitoso en todos los pacientes del Gr I (100%) y en 20 pacientes del Gr II (95,2%). No se registraron complicaciones en el Gr I. Un paciente del Gr II (5%) presentó una complicación menor (hematoma en el sitio de punción). Un paciente del Gr II (5%) presentó recurrencia del AAT detectado en Holter a los 3 meses, dicho paciente fue nuevamente ablacionado con éxito. No se detectaron recurrencias en los pacientes del Gr I durante el seguimiento, hasta los 6 meses de la ablación.

 

DISCUSIÓN
El desarrollo en los últimos 30 años de los procedimientos invasivos diagnósticos y terapéuticos en electrofisiología, ha significado uno de los avances más impactantes en la medicina. Ellos se basaron en el posicionamiento de catéteres en las diferentes cámaras del corazón bajo control fluoroscópico. Sin embargo, el uso de radioscopia es potencialmente peligroso para la salud de los p y el personal sanitario. El advenimiento del mapeo electroanatómico mediante el uso de navegadores digitales, representó un complemento invalorable para dichos procedimientos, aumentando su efectividad, sin embargo aún no disponemos de estudios randomizados que muestren que la ablación del aleteo típico es más eficaz con navegador que sin navegador. La ARF de diferentes sustratos arritmogénicos exclusivamente con sistemas de navegación, han sido descripta previamente [1,2]. Su utilización se vio inicialmente forzada en pacientes que no podían ser expuestos a la radioscopia, como por ejemplo mujeres embarazadas. Sin embargo, en la medida en que demuestre ser una técnica segura y comparable a los métodos convencionales, se vislumbra como una alternativa que en podría transformarse en una práctica rutinaria, por la ventaja de evitar los efectos deletéreos de la radiación.

Al realizar una revisión sobre los efectos deletéreos de la radiación se debe tener presente: las características de la radiación producida por los tubos de rayos X [3], los efectos de la radiación sobre el organismo [4], los mecanismos de acción de la radiación sobre un material biológico [5], que el daño causado depende de la cantidad de energía absorbida, del área expuesta, de la velocidad de absorción y del mecanismo seguido por ésta, y que el daño es acumulativo a lo largo de prolongados intervalos de tiempo [6,7].

La radiología intervencionista y la cardiología intervencionista contribuyen de manera significativa en la exposición de radiaciones ionizantes tanto a los pacientes como al personal médico [8]. De acuerdo con lo publicado por la United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation [9], los procedimientos de intervencionismo radiológico representa el 1% del uso de la radiación en el campo médico en general, mientras que contribuyen con el 10% de la dosis colectiva [10].

Se debe tener en cuenta la forma de medir la radiación en el personal expuesto [11]: el tiempo de radioscopia [12], la dosis de radiación por el área de radiación del rayo, la dosis efectiva recibida para estimar el riesgo de los efectos de la radiación, y los métodos apropiados de protección tanto para los pacientes como para el staff médico [13].

En el intervencionismo cardíaco los procedimientoscon mayor riesgo son la angiografía y angioplastia coronaria (c/u por separado o en conjunto) [14], seguidos por la ablación por radiofrecuencia. El estudio electrofisiológico en general es el que presenta menor tasa de exposición a la radiación, en tanto la radioscopia se use sin adquisición de imágenes [15]. La ablación por radiofrecuencia sin embargo es el procedimiento con mayor tasa de dosis por área y dosis efectiva, por el prolongado tiempo de radioscopia [16]. En promedio una angiografía coronaria implica una dosis de radiación equivalente 300 radiografías de tórax, una angioplastia más implantación de una prótesis endovascular corresponde a 1000 radiografías de tórax [17], y finalmente un procedimiento de ablación por radiofrecuencia equivale a 1500 radiografías de tórax.

Factibilidad y efectividad del procedimiento de ARF sin radioscopia
En nuestra experiencia, el manejo de los catéteres guiados exclusivamente por el navegador no presentó mayores dificultades. En todos los casos se ha logrado posicionar sin inconvenientes el catéter del seno coronario, el que consideramos el mayor desafío. En la planificación del presente proyecto, tuvimos en cuenta la posibilidad de utilizar eventualmente el equipo de radioscopia ante dificultades, extremas, condiciónno necesaria en ningún caso.

Hasta no disponer de estudios randomizados que demuestren los beneficios del empleo de navegador sobre la técnica de ablación del aleteo auricular típico por el método convencional, sigue siendo esta técnica la indicación adoptada internacionalmente y que figura en las guías internacionales de ablación por catéter.

El conocimiento de los efectos de la radiación, puede ser sub-óptimo en la comunidad médica, sin embargo está fuertemente recomendado por las guías profesionales y reforzada por la ley europea, que es responsabilidad de todos los médicos reducir al mínimo el riesgo de daños que la radiación puede provocar a los pacientes, al personal profesional y a ellos mismos [18].

Limitaciones del Estudio
Es de destacar y recordar que si bien compararon 2 grupos de pacientes con características similares, no se trata de un estudio aleatorizado ni prospectivo, lo cual limita considerablemente la valoración al comparar eficacia. La segunda gran limitación es el número de pacientes (n=5) del grupo en estudio, lo cual no permite obtener conclusiones de ningún tipo.

 

CONCLUSIONES
En esta experiencia inicial, en una serie de casos de 5 pacientes con aleteo auricular típico (AAT), la ablación por radiofrecuencia (ARF) solo con sistemas de navegación fue una técnica factible y segura, con resultados alentadores y comparables a los de la técnica convencional.

El procedimiento de ARF del AAT istmo dependiente está bien reglado y mostró elevada efectividad así como eficacia para prevenir recurrencia de la arritmia.

Se considera la posibilidad de extender esta técnica a otras arritmias originadas en las cavidades derechas que no requieran punción transeptal y eventualmente a arritmias izquierdas.

 

BIBLIOGRAFÍA

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Publicación: Septiembre 2014



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