Vol.46 - Número 3, Julio/Septiembre 2017 Imprimir sólo la columna central

Asistolia ventricular prolongada posterior a la administración de propafenona y bisoprolol: ¿Efecto adverso o respuesta cardioinhibitoria maligna?
Prolonged Ventricular Asystole following Administration of Propafenone and Bisoprolol:
Adverse Effect or Malignant Cardioinhibitory Response?

Atilio M. Abud, Bruno N. Strada, Gonzalo E. Gastaldi, María C. Alessandria
Sanatorio Privado San Gerónimo, Santa Fe.
(3000) Santa Fe Capital, Argentina.
Correo electrónico
Recibido 19-ABR-2017 – ACEPTADO despues de revisión el 30-MAYO-2017.
Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado por conflictos de interés

 

RESUMEN

El sistema nervioso autónomo es un importante modulador para el desarrollo de fibrilación auricular y en aproximadamente el 6% de los casos la arritmia es gatillada por estímulos adrenérgicos o estados de hipertonía vagal.
Propafenona, es un agente anti arrítmico clase IC de la clasificación de Vaughan-Williams frecuentemente utilizado con baja tasa de eventos adversos.
Se presenta el caso infrecuente de asistolia ventricular prolongada posterior a la administración de propafenona y bisoprolol en un paciente con fibrilación auricular y antecedente de sincope vasovagal. Se trata de dilucidar los mecanismos responsables de dicho evento, apoyando la hipótesis de una etiología multifactorial constituida por la interacción entre un desorden autonómico y el efecto electrofisiológico especifico derivado de la asociación de propafenona y bisoprolol.
Palabras clave: Asistolia. Fibrilación auricular. Sincope. Propafenona. Bisoprolol.
 
ABSTRACT

The autonomous nervous system is an important modulator for the development of atrial fibrillation and in approximately 6% of cases, arrhythmia is triggered by adrenergic stimuli or vagal hypertonia states.
Propafenone is a class IC antiarrhythmic agent of the Vaughan-Williams classification, frequently used as a treatment with a low rate of adverse events.
We present the infrequent case of prolonged ventricular asystole, subsequent to the administration of propafenone and bisoprolol in a patient with atrial fibrillation and history of vasovagal syncope. We attempt to clarify the mechanisms responsible for such event, supporting the hypothesis of a multifactorial etiology, constituted by the interaction between an autonomic disorder and the specific electrophysiological effect brought about by the association of propafenone and bisoprolol. Keywords: Asystole. Atrial fibrillation. Syncope. Propafenone. Bisoprolol.
Key words: Asystole. Atrial fibrillation. Syncope. Propafenone. Bisoprolol.

 

El sistema nervioso autónomo es un importante modulador para el desarrollo de fibrilación auricular (FA) y en aproximadamente el 6% de los casos la arritmia es gatillada por estímulos adrenérgicos o estados de hipertonía vagal [1].

La estimulación vagal promueve el desarrollo de la arritmia provocando una dispersión del periodo refractario, causado por un acortamiento heterogeneo del potencial de acción auricular [2].

El incremento de la incidencia en pacientes con historia de sincope vaso vagal (SVV) y su ocurrencia en el contexto de un estudio de tilt test (TT) refuerzan la hipótesis del desorden autonómico como sustrato de la FA en esta población [3].

La propafenona, es un agente anti arrítmico clase IC de la clasificación de Vaughan-Williams frecuentemente utilizada para el tratamiento con una baja tasa de eventos adversos.

Presentamos un caso infrecuente de asistolia ventricular prolongada (AVP) posterior a la administración de propafenona y bisoprolol en un paciente con FA y antecedente de SVV.

 

CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 36 años de edad admitido en unidad coronaria por una FA de alta respuesta ventricular sin repercusión hemodinámica, posterior a una ingesta copiosa.

Presenta historia de SVV, sin antecedentes familiares de FA, sincope o muerte súbita.

El examen físico, laboratorio, Radiografía de tórax, Eco-doppler cardiaco y el masaje del seno carotideo fueron normales.

Se indicó una dosis de 300 mgrs de propafenona, previa administración de 5 mgrs de bisoprolol. Dos horas después, estando en posición supina, manifiesta malestar inespecífico seguido de pérdida de la conciencia.

Se observa bradicardia progresiva, seguida de AVP de un minuto de duración que requirió de medidas básicas de reanimación cardiopulmonar con restauración del pulso y de la conciencia sin necesidad de asistencia respiratoria drogas inotrópicas (Figura 1).


Figura 1 . Registro electrocardiográfico obtenido del monitor central de unidad coronaria durante la asistolia ventricular.

 

Continua en FA y luego de 2 horas revierte a ritmo sinusal con un electrocardiograma normal. El paciente rechaza la realización de un estudio electrofisiológico.

Evoluciona sin complicaciones y se prescribe el alta sanatorial sin tratamiento médico, solicitándose estudios en forma ambulatoria.

Como dato remarcable en el electrocardiograma Holter de 24 hs. se observó extrasistolia supra ventricular frecuente durante el periodo de sueño nocturno y en la ergometría en ritmo sinusal alcanzo una frecuencia cardiaca máxima de 170 lat/min. A los 15 minutos de un TT sensibilizado con 1.25 mgrs de dinitrato de isosorbide sublingual, comienza con una secuencia de mareos, palidez, sudoración, hipotensión arterial, bradicardia sinusal, ritmo hisiano regular con frecuencia cardiaca menor de 35 lat/min y sincope, seguido inmediatamente de FA (Figura 2).

Figura 2. Tilt test positivo con respuesta cardioinhibitoria tipo 2ª seguido de fibrilación auricular.


Posterior a la recuperación continua con la arritmia por un lapso de 3hs revirtiendo espontáneamente a ritmo sinusal.

Se indica flecainide 200 mgrs/día y un programa de tilt training. En un periodo de seguimiento de 6 meses el paciente no presentó recurrencias de sincope o FA.

 

DISCUSIÓN
En nuestro paciente la ocurrencia de una AVP plantea numerosos interrogantes: ¿Se trató de un efecto toxico relacionado con la asociación de propafenona y bisoprolol, de una expresión de enfermedad del nódulo sinusal de una inusual forma de respuesta cardio inhibitoria maligna? Por último, ¿cuál sería el tratamiento adecuado en este escenario clínico?

A pesar de no contar con un estudio electrofisiológico, por el hecho de tratarse de un individuo joven sin cardiopatía estructural con un comportamiento normal de la frecuencia cardiaca durante el holter y la ergometría, es muy improbable la existencia de una enfermedad del nódulosinusal.

La presentación clínica y la reproducibilidad durante el TT sustentan una etiología vagal como gatillo de la FA. En este escenario se recomienda el uso de flecainide, quinidina y disopiramida para el control del ritmo y se desaconsejan los agentes betabloqueantes, anticálcicos y digoxina por el riesgo de exacerbar las recurrencias de la arritmia [4].

En este caso se administró por vía oral, una dosis de 5 mgrs de bisoprolol para el control de la respuesta ventricular y 8 horas después 300 mgrs de propafenona para la reversión a ritmo sinusal.

La propafenona por su efecto bloqueante de los canales de sodio cardíaco disminuye la velocidad de conducción a nivel sino auricular, en el miocardio auricular y especialmente en el sistema his-purkinje. No actúa sobre las corrientes de potasio por lo cual prolonga la duración del complejo QRS (dQRS), sin afectar el intervalo QT. Por sus propiedades betabloqueante y calcio antagonista es un agente inotrópico negativo [5].

En presencia de un déficit genético o de drogas que inhiben la enzima citocromo P450, puede ocurrir el manifiesto incremento (300%-1000%) de los niveles plasmáticos y presentarse efectos tóxicos con dosis terapéuticas [6]. Los más frecuentes incluyen hipotensión, bradicardia sinusal, bloqueo cardiaco, ensanchamiento del complejo QRS, arritmias ventriculares y muerte súbita [7].

Por varios motivos, consideramos improbable la hipótesis de una interacción farmacocinética entre niveles plasmáticos altos de propafenona, potenciado por el uso previo de bisoprolol como única explicación de la asistolia observada en nuestro paciente.

Existe una excelente correlación entre los niveles plasmáticos de la droga y la duración del complejo QRS, siendo ambos útiles para el diagnóstico de toxicidad y evaluación de la respuesta terapéutica [8]. Si bien, la asistolia coincidió con el pico plasmático de la propafenona y no contamos con las herramientas para su medición, la dosis administrada fue relativamente baja y no se observaron variaciones de la dQRS en el momento previo y posterior a la ocurrencia del evento.

En adición, la recuperación ocurrió sin la implementación de las terapéuticas recomendadas en estos casos (lavaje gástrico, carbón activado, la infusión de bicarbonato de sodio, de solución de lactato de sodio hipertónico, de emulsión de lípidos, de altas dosis de glucosa e insulina y marcapaso transitorio) [9].

Finalmente, en un reporte similar de AVP con dosis terapéuticas de propafenona y bisoprolol en un deportista joven con FA, los autores adjudican el evento a un efecto sinérgico de ambas drogas pero no realizan ninguna mención en relación al rol del sustrato autonómico como condicionante del mismo [10].

Es probable entonces, que la AVP en posición supina observada en nuestro caso se trate de una expresión inusual de una respuesta cardio inhibitoria maligna.

Un episodio de SVV ocurre habitualmente en posición de pie, pero se ha descripto en forma excepcional episodios de AVP durante el ejercicio físico, el sueño o en posición supina. Sin embargo, un sincope en estas condiciones orienta a una etiología arrítmica o epilepsia [11].

Los episodios AVP se observan generalmente enpacientes jóvenes durante un estudio de TT. En la clasificación modificada del estudio VASIS, se describen tres tipos de respuestas al TT: tipo I o mixta, tipo 2A cardio inhibitoria sin asistolia o tipo 2B cardio inhibitoria con asistolia y tipo 3 o vasopresora [12]. En nuestro paciente observamos una respuesta cardio inhibitoria tipo 2A.

Si bien una asistolia observada durante el TT es especifica de asistolia durante un sincope espontaneo (VPP del 75-80%), el 36% de los pacientes con respuesta mixta o vasopresora también presentan asistolia durante un sincope espontáneo. La reproducibilidad del tipo de respuesta es baja y está condicionada por la duración del estudio, a mayor tiempo aumenta la prevalencia de respuestas cardioinhibitorias [13].

No existen estudios controlados que brinden una sólida evidenciacon relación a la eficacia o superioridad de una droga sobre otra como terapia de primera línea en esta población. Con bisoprolol, al igual que con otros betabloqueantes no se han reportado AVP cuando fueron utilizados para el tratamiento en estos pacientes.

El implante de un marcapaso definitivo demostró ser efectivo en pacientes con sincopes recurrentes, asistolia documentada y tilt test negativo [14], pero existe controversia en relación con el beneficio de estos dispositivos en individuos jóvenes con asistolias documentadas y un TT positivo [14,15].

A la luz de estos datos sumado al hecho que una AVP durante el TT no implica un mal pronóstico a pesar de las recurrencias del síncope, indicamos un programa de tilt training el cual emerge como una terapéutica preferible, evitando así los efectos colaterales de las drogas y los dispositivos.

Sin poder explicar con certeza el mecanismo responsable de la AVP observada en nuestro paciente, apoyamos la hipótesis de una etiología multifactorial constituida por la interacción entre un desorden autonómico y el efecto electrofisiológico específico derivado de la asociación de propafenona y bisoprolol.

 

CONCLUSIONES
En jóvenes sin cardiopatía estructural se suele recomendar el régimen de tratamiento ambulatorio (Pill in the pocket), que consiste en la automedicación con una dosis de 200 mg de flecainide o 450 a 600 mg de propafenona ante una episodio de FA. Propafenona por su efecto betabloqueante, puede además exacerbar las recurrencias de la arritmia, sumado a la ausencia de reportes de AVP con flecainide. Se debería considerar esta última droga como tratamiento de primera línea en estos pacientes, sobre todo ante la sospecha de FA de origen vagal e historia de SVV.

 


BIBLIOGRAFÍA

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  3. Chenni S. Sriram, Gerald V. Naccarelli, Jerry C. Luck. An atypical case of vagally mediated atrial fibrillation in an elderlywoman: Electrocardiographic caveats to diagnosis. J Electrocardiol 2014; 47 (5): 734-37
  4. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and theEuropean Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines(writing committee to revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation 2006; 114 (7): e257-354.
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  7. Alsaad AA, Ortiz Gonzalez Y, Austin CO, et al. Revisiting propafenone toxicity. BMJ Case Rep 2017; 2017. pii: bcr-2017-219270. doi: 10.1136/bcr-2017-219270.
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  12. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope--update 2004. Europace 2004; 6 (6): 467-537.
  13. Brignole M, Sutton R, Menozzi C, et al. Lack of correlation between the responses to tilt testing and adenosine triphosphate test and the mechanism of spontaneous neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006; 27 (18): 2232-9.
  14. Brignole M, Donateo P, Tomaino M, et al. International Study on Syncope of Uncertain Etiology 3 (ISSUE-3) Investigators. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7 (1): 10-6.
  15. Aydin MA, Salukhe TV, Wilke I, et al. Management and therapy of vasovagal syncope: A review. World J Cardiol 2010; 2 (10): 308-15.

Publicación: Septiembre 2017



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